“三聯二段治療技術”在小兒鼻竇炎中的應用

盧換弟，梁文旺

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

0 引言

小兒鼻竇炎是發生在鼻竇粘膜的炎性反應性疾病，主要表現為鼻塞、黏液性或黏膿性鼻涕，伴不同程度發熱、頭痛、鼻出血、精神不振等[1]。在治療不及時的情況下常合并相關的并發癥——“小兒鼻竇炎相關性綜合征”，包括慢性鼻炎、過敏性鼻炎、腺樣體肥大、腺樣體面容、慢性咳嗽、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、打鼾、呼吸睡眠綜合征、哮喘、反復呼吸道感染和分泌性中耳炎引起的耳悶、聽力下降等疾病。其臨床特點是：2-8歲兒童高發，發病率約為25%。治療難度大，易于復發，鼻竇炎與反復呼吸道感染往往成為長期因果關系，纏綿難愈，令眾多患兒及其家長不勝其苦。因此，更加突顯三聯二段治療技術的重要性。

1 鼻竇炎的形成原因

1.1 西醫方面

感染是小兒鼻竇炎發病的重要因素，急、慢性鼻竇炎的致病菌各不相同，導致急性鼻竇炎的致病菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，而慢性鼻竇炎則為厭氧菌。變態反應也是致使兒童鼻竇炎發病的主要原因之一[2]。

此外，由于小兒正處于生長發育階段，其鼻竇結構、功能和免疫功能尚未發育完善，極易發生鼻竇感染，加之受生活習慣和環境污染等多種因素影響，其發病率呈上升趨勢。

1.2 中醫方面

小兒鼻竇炎屬于中醫學“鼻淵”范疇，根據中醫學的整體觀念，鼻淵的發生與內傷肺、脾、肝膽有關，明代醫家萬全在總結錢乙五臟虛實證治和朱丹溪理論的基礎上，提出小兒“三有余，四不足”理論，即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足。其次，外感風、熱、寒均可致病。基于小兒特有的生理病理特點，小兒鼻淵的病因病機有如下幾個方面：(1)脾主運化水谷精微，小兒脾常不足，運化能力較弱。小兒為“純陽”之體，生機蓬勃，發育迅速，水谷精微需求較大，小兒飲食不知自節，加之家長喂養不當，易損傷脾胃功能，脾失健運，不能運化水谷精微，鼻竅失于濡養；脾主運化水濕，脾虛生濕，濕濁上泛，郁久化熱，致濕熱蘊結鼻竅，腐蝕肌膜而為病[3]。(2)小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，鼻腔、鼻竇形態結構和功能均不夠成熟，腠理疏松，冷暖不能自調，易受外邪所侵。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，邪氣多自口鼻或皮毛入侵于肺。肺常不足，風熱之邪易犯肺，肺經郁熱循經上犯鼻竅；小兒發病容易，傳變迅速，若感受風寒之邪，疏解不及時，易郁而化熱，邪熱上蒸鼻竇而為病。(3)小兒肺常不足，肝少克制；脾常不足，腎常虛，肝無以滋生，故突顯肝木之有余[4]。肝常有余，肝秉少陽生發之氣，小兒正氣薄弱，邪氣易入少陽引動肝熱，使病證從陽化熱[5]。《素問·氣厥論》曰“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”。肝經與膽經相互絡屬，肝移熱于膽，膽火循經上犯，移熱于腦，熱蘊鼻竅，燔灼黏膜，熱煉津液而為涕[6]。

2 “三聯二段治療技術”的含義

三聯二段治療技術是本院獨創技術，該技術具有安全性高、副作用少、操作簡便、療效好、復發率低之特點。三聯內涵：(1)鼻負壓置換治療；(2)中醫外治：中醫烙療技術、鼻聞貼；(3)中西醫結合藥物治療：西醫消炎、中醫扶正治療思路。二段包括：清理階段(清理病灶，療程10-14天)和鞏固治療階段(鞏固療效、預防復發)。

3 中醫烙療技術

扁桃體烙法治療是針對慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的一種中醫特色治療方法，距近已有三百余年歷史，《千金翼方》中記載：“治咽中腫垂物不得食方，先以竹筒內口中，熱烙鐵從竹中拄之，不過數度愈。”文中提到的“腫垂物”是指肥大的扁桃體。此外 明代陳實功所著《外科正宗》記載：“凡喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法”，說明五百多年前已經開始應用針烙方法治療乳蛾。

中醫烙療是以特制烙具加熱后，蘸以特制油，以點、按、滾、觸、撥等不同手法對腫大的扁桃體進行施烙的一種中醫特色療法。其原理是利用高溫的烙鐵對扁桃體表層組織進行燒烙，使其表面形成烙痂，繼而形成白膜、白膜脫落、扁桃體逐步縮小 、慢性炎癥逐步減輕甚至消除，保留扁桃體免疫功能。扁桃體的中間部沒有神經纖維分布，而灼烙部位正好是在扁桃體的中間部，灼烙時不會感覺到疼痛。

扁桃體是一個免疫器官，其內有較大的生發中心及不同功能期的淋巴細胞，當遭受抗原刺激后，即產生漿母細胞(T、B細胞)、抗體(免疫球蛋白Ig)及記憶細胞，起到局部及全身的免疫作用。灼烙扁桃體可部分切削破壞扁桃體組織，起到產生抗原的作用；而且經過多次、反復地刺激扁桃體的生發中心，可激發人體免疫功能，提高免疫力，以防病抗病。

雖然用烙法治療慢性扁桃體炎無嚴格的禁忌癥，但有如下情況則不適宜本法治療：(1)急性上呼吸道感染、扁桃體炎急性發作期。(2)體溫≥38℃。(3)合并嚴重全身疾病和心血管、腦血管、肝、腎疾病等。(4)造血系統疾病易出血不止者。(5)精神病患者。(6)年齡太小(一般五歲以下兒童)不能配合的患者。(7)妊娠或哺乳期婦女。

我院兒科主任梁文旺教授是廣西名老中醫，從事兒科臨床、科研及教學工作近40年，十多年來一直用傳統的中醫烙療技術，為近千多名患者治愈了扁桃體反復發炎，總有效率達95%以上。

4 鼻聞貼

鼻聞貼是我院自制的一種功效類似于中藥香囊的貼片。中藥香囊多以芳香化濕的中藥為主，在預防疾病中起到“辟邪氣”和“扶正”的作用[7]，現代研究表明，中藥香囊中的中草藥多含揮發油，因此能散發濃郁的香味，芳香氣味對多種致病菌有抑制生長的作用[8]。除此之外，中藥香囊還具有抗病毒、抗炎[9]、增強呼吸道黏膜免疫功能[10]以及改善機體免疫功能等作用，對于預防呼吸道疾病有一定療效。而鼻聞貼就是內含芳香中草藥的小貼片，大小約為2×2cm，具有療效明確、攜帶方便、使用簡單、價格便宜等優勢。吸入濃郁的中草藥香味后，可興奮神經系統，刺激鼻黏膜，提高鼻黏膜上的分泌型免疫球蛋白(抗體)含量，從而可提高機體的免疫力。小兒鼻黏膜上的抗體含量較低，易發呼吸道感染性疾病，將鼻聞貼貼于小兒衣領上、枕邊或者床頭等地方，讓其聞吸其中的香味，對于鼻竇炎及其他呼吸系統疾病有一定的預防和輔助治療作用。

5 病案舉例

梁某，男，7歲，2020年5月9日來診。主訴鼻塞頭痛、流黃膿涕2月余。家屬代訴患兒因此而反復就診，經口服西藥、靜滴抗生素治療后，癥狀可改善，但每因感冒引發，主要表現為鼻塞頭痛，流黃膿涕，鼻癢，打噴嚏，清嗓，咳嗽，打鼾，張口呼吸；患兒平素汗多，易感冒，易煩躁，注意力不集中；納寐差，大小便正常，舌質略紅，苔薄黃。查體：神清，鼻黏膜充血腫脹，有黏膿性分泌物，鼻甲輕度肥大，咽充血(++)，雙側扁桃體II°腫大，未見膿點；雙肺呼吸音稍粗，未可聞及明顯干濕性啰音；心率：97次/min，未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛；神經系統查體未見異常；輔助檢查：鼻竇CT示：全組副鼻竇炎。西醫診斷：鼻竇炎。中醫診斷：鼻淵，證屬肺經風熱。治以疏風清熱，芳香通竅。治療上采用“三聯二段治療技術”，其中“三聯”包括鼻負壓置換治療、中醫外治、中西醫結合藥物治療，具體如下：鼻負壓置換治療清理鼻腔分泌物，隔日一次×5。中醫外治予中醫烙療技術×2次，以特制烙鐵加熱后，蘸以特制油，以點、按、滾、觸、撥等不同手法對腫大的扁桃體進行施烙，治療1次每邊扁桃腺點5下，兩邊總共10下；另外，予鼻聞貼貼于小兒衣領或枕邊，每天聞吸其中散發的中草藥味，改善呼吸系統功能。中藥方選蒼耳子散加減。處方：蒼耳子6g，辛夷花5g，薄荷5g，白芷5g，細辛2g，黃芩6g，連翹10g，梔子5g，淡豆豉5g，苦杏仁3g，浙貝母4g，桔梗4g，蔓荊子3g，柴胡6g，白芍10g，枳實4g，甘草4g。以上藥物為農本方顆粒劑[培力香港集團附屬培力(南寧)藥業有限公司]，共10劑，日1劑，水沖服，早晚分服。西藥予注射用克林霉素磷酸酯靜滴抗感染，1次/日×10。以上為“二段”中的清理階段，以下為鞏固治療階段：二診時，鼻塞頭痛、咳嗽較前緩解，鼻涕變稀，余癥狀較前好轉，納寐欠佳，于原方中加煅龍骨8g，煅牡蠣8g，黨參6g，茯苓6g，白術6g，山楂4g，麥芽8g，神曲6g，雞內金3g，再服7劑。三診，鼻竅已經通暢，鼻涕明顯減少，余癥狀基本消失，納寐可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白。查體：鼻黏膜、咽無充血，鼻甲無肥大，雙側扁桃體烙療后改變、無腫大。為鞏固療效，再服3劑。因患兒平素汗多，易感冒，上藥服完后改服玉屏風散10劑，預防感冒，增強體質，避免再次發病，并囑其每月中藥調理一次與平日注意飲食生活調理。隨訪半年未見復發。

按語：該患兒鼻塞頭痛，流黃膿涕，鼻癢，打噴嚏，清嗓，咳嗽，為風熱上擾、熱邪犯肺之征象。肺主皮毛，開竅于鼻，風熱之邪從口鼻或皮毛入侵于肺。小兒肺常不足，肺經郁熱循經上犯鼻竅；或感受風寒之邪，疏解不及時，易郁而化熱，風熱壅遏肺經，肺失清肅，邪熱上蒸鼻竅而發病。長期炎癥刺激會引起咽部不適、咳嗽和扁桃體腫大等，導致呼吸不暢，因此患兒容易出現打鼾、張口呼吸。小兒肺脾常不足，肺脾氣虛，易汗出過多，若護理不當，汗出受涼，易致感冒而引發鼻淵。小兒心肝有余，熱邪擾亂心神，氣機阻滯，肝氣失于條達，故易煩躁，注意力不集中，夜寐差。小兒脾常不足，運化功能較差，食物易于積滯而化熱，阻滯脾胃氣機，因而食欲欠佳。方中蒼耳子散辛散風邪，芳香通竅，與細辛合用，加強祛風通竅之功；黃芩、連翹清熱解毒；梔子、淡豆豉清熱除煩；苦杏仁降氣止咳；浙貝母清熱化痰止咳；桔梗宣肺利咽；蔓荊子疏風止痛；四逆散調疏肝理脾；煅龍骨、煅牡蠣安神，助睡眠；四君子湯益氣健脾；山楂、麥芽、神曲、雞內金消食導滯，健脾和胃；諸藥合用，共奏疏風清熱、通竅止痛、宣肺止咳、健脾消食、和胃安神之功。患兒平素肺脾氣虛，汗多，易感冒，予玉屏風散益氣固表止汗。

6 小結

隨著經濟的發展，環境污染問題也日益突出，因此，小兒鼻竇炎發病率呈上升趨勢。一旦發病，易引起鼻竇炎相關并發癥，單用西醫治療效果欠佳，病情易反復，而采用“三聯二段治療技術”充分體現了“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，能比較全面地治療小兒鼻竇炎。中藥治療方面，可根據患兒不同的臨床表現，臨證施治。因此，中西醫結合治療小兒鼻竇炎，常可獲得滿意療效。