直乙交界結腸癌伴膀胱浸潤轉移術后膀胱持續出血1例

盧晨慧，張楠，王紹明

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610000；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000)

0 引言

結直腸癌浸潤轉移的常見部位為膀胱，而持續性膀胱出血則是腫瘤浸潤轉移最常出現的并發癥。輕者導致貧血，重者危及生命。本病例是成都中醫藥大學附屬醫院普外科對直乙交界結腸癌伴膀胱浸潤轉移術后膀胱持續出血患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，患者為直乙交界結腸癌侵犯膀胱術后出現膀胱持續性出血的病例，通過全身化療及適時恰當的多學科綜合治療，實現了有效止血、尿液轉清，并提高患者生活質量，延長患者生存期。本文就此例患者診療過程中收集的經驗和體會與大家分享。

1 病例簡介

患者，男，52歲，近一月出現陣發性下腹部脹痛，并出現排便困難、大便成形、量少色黑。自覺大便較前變細，伴有下腹部脹痛，排便后可緩解，近20天出現黏液樣血便及肉眼血尿，遂收治入院。完善相關檢查，血癌胚抗原：48.38ng/mL；2020-09-04腹部CT示：(1)乙狀結腸不規則增厚，膀胱左后壁增厚伴團塊形成，考慮腫瘤性病變，來源：乙狀結腸癌？膀胱癌？伴左側盆壁軟組織、左側精囊腺及左側輸尿管受侵、左側腎盂輸尿管積水擴張，并肝臟多發轉移，左側盆壁淋巴結腫大。2020-09-07胸部增強CT示：(1)雙肺多發結節影，結合病史考慮轉移瘤；(2)縱隔內及左肺門多發淋巴結腫大；(3)掃及肝內多發異常強化結節及腫塊影，考慮轉移瘤。2020-09-09行結直腸鏡檢示：距肛門16cm腸管見圈狀不規則增生新生物，質硬，表面糜爛易出血，內鏡無法擴張通過。查體：一般情況可，心肺未見明顯異常，鎖骨上未及明顯腫大淋巴結，腹平軟，無壓痛，未及明顯腫塊，肛門指檢未及明顯腫塊，指套無血染。患者診斷為乙狀結腸癌侵犯膀胱伴肝、肺多發轉移灶，臨床分期為cT4bN2M1c。

2 治療過程

本病例經成都中醫藥大學附屬醫院普外科多學科團隊討論，考慮患者有腸道梗阻及尿路刺激癥狀，建議手術切除原發灶后轉化學治療，遂收入普外科行充分術前準備，于2020年9月10日在全麻下行腹腔鏡中轉直乙交界腫瘤切除及乙狀結腸造瘺術。術中見腫瘤位于乙狀結腸中下段，大小約5cm×5cm，侵犯膀胱左后璧，腫瘤與前方膀胱、左側盆壁重度浸潤，后方與后腹膜、后腹壁、骶前廣泛浸潤，腫瘤固定無活動度。術后病理診斷：“乙狀結腸”潰瘍型中分化腺癌，腫瘤約5cm×5cm×3cm，浸潤腸壁全層，腸周脂肪組織內可見癌浸潤，腫瘤邊緣呈侵襲性生長，可見脈管血栓癌。兩手術斷端未見癌，未捫及腫大淋巴結。免疫組化結果：腫瘤細胞：Ki67(+約60%)、GstΠ(+)、TS(-)、Villin(+++)、MSH6(++)、MSH2(++)、MLH1(+)、PMS2(+)、P53(-)、S100(未見神經浸潤)、PgP(+++)。患者術后處于留置導尿狀態，術后出現尿管引流不暢，尿管反復堵塞，引流可見血凝塊及肉眼血尿，治療上先后予以重置尿管、持續膀胱沖洗、間苯三酚注射液、丁溴東莨菪堿緩解膀胱平滑肌痙攣及多聯止血藥物如蛇毒血凝酶、氨基己酸、卡絡磺鈉治療后仍效果不佳，完善泌尿系彩超示：膀胱內稍高回聲團，與左后璧關系密切，覆蓋左側輸尿管口，結合病史考慮腫瘤性病變，左側輸尿管不均勻擴張并左腎積水、左腎實質回聲變薄、不均勻。遂進行腫瘤介入科及泌尿外科等多學科聯合討論治療方案，予以安排行膀胱動脈栓塞介入治療，但患者術后病情仍反復，考慮患者腫瘤已出現肝、肺等廣泛轉移，再次行手術治療風險大、愈后差等因素，繼續行保守治療，在原有靜脈止血藥物及持續膀胱沖洗的基礎上加用5mg腎上腺素于持續沖洗等滲液內，血尿情況有所改善，血凝塊數量減少。治療2日后改為去甲腎上腺素2mg加入3000mL等滲液中，同時進行第一周期化學治療FOLFOX方案(奧沙利鉑*1d、氟尿嘧啶*5d、亞葉酸鈣*5d)，治療3天效果顯著，患者引流尿液轉清后拔除尿管，排尿通暢，未見血尿后出院。

3 討論

本病例是多學科合作為患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，患者為直乙交界結腸癌伴膀胱浸潤轉移術后膀胱持續出血的病例，針對改善患者排尿困難、解除急性尿潴留、肉眼血尿等術后并發癥，采取一系列積極診療措施，多學科合作制定詳細診療方案，患者及家屬積極配合，使得病人好轉出院，延長生存期。

結直腸癌可直接累及或侵犯鄰近器官，發生率約6-10%。膀胱為結直腸癌直接浸潤轉移的常見部位，也稱為局部進展期結直腸癌(locally advanced colorectal carcinoma，LACRC)[1]。目前對于結直腸癌合并膀胱浸潤轉移的患者，雖手術切除病灶為最佳診療效果，但結合該患者自身情況，腫瘤以出現全身廣泛轉移，身體條件差無法耐受手術的情況，應當著重于解決患者持續性膀胱出血、膀胱刺激征、排尿困難等癥狀，改善患者生活質量、提高生存率的角度。

回顧本病例診療過程，筆者認為還有許多可以改進的不足之處。例如：關于膀胱動脈介入治療，翻閱近期關于膀胱動脈內栓塞介入治療的相關文獻發現，實施髂內動脈栓塞的同時，配合進行區域性化學治療，有效提高腫瘤組織局部藥物濃度從而提高對化療藥物的敏感性[2]，可以使局部化療效果達到滿意的程度。同時，為提高患者術后長期療效，可以采用吡柔比星予以膀胱灌注[3]。另外對于本病例實施膀胱動脈栓塞介入術，由于腫瘤組織血供豐富，供應動脈主要來自雙側髂內動脈的分支及陰部內動脈的分支。因為腫瘤的新生血管跟正常血管不同，缺乏彈性，對血管活性藥物不敏感，故容易引起持續性的出血，而出現藥物保守治療效果不佳時，需要介入治療[4]。具體在操作上，對腫瘤供血血管的髂內動脈栓塞使用永久性栓塞劑，則會引起盆腔內臟器官功能障礙，并阻斷通路使得二次手術十分困難。若使用短效栓塞劑，則栓塞效果不佳，只有短暫的療效。總結在栓塞腫瘤供血動脈上，使用微球進入腫瘤內部起到栓塞和止血的作用，另外再使用短效栓塞劑栓塞腫瘤供血動脈的上一級分支，防止側支循環的建立[5]。

本病例提示，對于結直腸癌晚期合并多處轉移的患者采取積極有效的治療是非常有意義的，而全身化療加局部適時恰當的多學科綜合治療是提高結直腸癌合并膀胱浸潤轉移治療效果的最佳方案。