蜀地新型冠狀病毒肺炎中醫證治及恢復期調護

鄧媛，李玲

(四川省第二中醫醫院，四川 成都 610031)

0 引言

2019年末，中國武漢首先爆發了新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，隨后逐步在世界各地發現相同病例，對世界經濟和人民的身心健康造成了極大的影響。在與疾病斗爭中，中醫藥也發揮了重要作用。中醫認為“人與天地相參，與萬物相應”，講究“因地制宜”，蜀地自然地理環境、飲食習慣等因素造就了人群的體質特點，影響著疾病的診療和調護。現基于蜀地地域特點，從多發證型和常用治療出發，總結探討疾病恢復期用藥特點及預防調護方法，以期能更好地防治疾病。

1 證型分布特點分析

新冠肺炎屬于中醫“疫病”的范疇，病因以濕邪為主，濕毒壅肺是關鍵病機，因此又稱“濕毒疫”[1]。國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局聯合發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》(以下簡稱“第八版方案”)[2]指出，該病的中醫分期包括醫學觀察期和臨床治療期，根據病情的嚴重程度，分為輕型、普通型、重型、危重型和恢復期。證候可分虛實兩端，常虛實夾雜，醫學觀察期和臨床治療前四期以實證為主，常兼虛證，臨床治療恢復期以虛證為主，常兼濕、痰、瘀等余邪。毛果[3]等總結分析數據得出：新冠肺炎中醫證候以濕毒郁肺為主，病位以肺、衛表、中焦為主，病性以濕、熱、毒為主。王益德[4]等評價分析數據得出：新冠肺炎證屬濕毒型者最多，且“邪犯中焦”是其特征，患者常在病程中合并多種脾胃系癥狀，或者以脾胃癥狀首發，還指出本病具有明顯的地域差異，正合中醫“因地制宜”的思想。

蜀地地處西南，大片地區地勢低洼，常年為陰雨天氣，多云霧，光照偏少，地氣潮濕，久居此地的人群受地氣熏蒸，濕邪容易從皮毛肌腠內傳，伏藏于脾，進而形成以“痰飲濕濁偏盛”為主的體質特征，繼而造就了此地人群多偏食辛辣香燥之物的特點，而久食辛香燥烈之物又易導致積熱，濕與熱結，蘊于臟腑，因而民病多與濕熱相關。此次濕毒之疫傳至此地，呈現出以武漢為中心的“漣漪效應”[5]。王饒瓊[6]等對四川地區168位新冠肺炎患者臨床資料整理分析得出，該地患者以普通型為主，其中濕熱郁肺、濕重于熱者最為多見，還發現濕邪和熱邪的偏重程度與性別有一定相關性，男性多熱重于濕，女性多濕重于熱，且男性發病率大于女性，此外，發病年齡、發病時間、臨床分型的不同，也會在證候上呈現不同的特征。此次疫病發生在冬季，發病快、易傳染，流行廣[7]，從氣候因素來看，屬于陰寒之氣偏勝，然而對于發病后寒熱偏勝的變化，目前尚無統一定論，有學者認為是以濕溫(熱)毒蘊為核心[8]，也有學者認為是以“寒濕疫”為核心[9]，還有學者認為，起病之初是為濕濁郁表，屬于寒熱之間的類型，可不強分寒熱[10]。這些認識的差異性可能與患者自身體質的偏性、就診時所處的疾病階段、地域氣候差異有一定關聯。

2 治法及用藥特點

第八版方案指出，“清肺排毒湯”可用于新冠肺炎輕型、普通型、重型患者的治療，對于危重型患者，也可結合辨證選用。該方由《傷寒論》中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散，加用藿香、陳皮、枳實、山藥而成，針對此次疫病起由濕毒犯肺、繼則礙脾、壅塞三焦、困阻氣機、久郁化熱的特點而設，有清熱宣肺、化痰定喘、和解少陽、益氣扶正之效，且在濕邪的治療上，芳化、溫化、淡滲并用，臨床應用廣泛，療效肯定[11]。中國中醫科學院收集多名專家意見，擬定了《中醫藥治療重型新型冠狀病毒肺炎經驗總結及診療方案建議》[12]，指出重型新冠肺炎涉及毒、濕、寒、熱、燥、瘀、虛多方面，并以解毒化濕、清熱平喘為核心治法，擬定化濕敗毒方適時辨證施治，同時注重聯合中藥注射劑治療，為中醫藥治療重型患者提供了指導意見。

四川省相關部門從實際出發，提出了針對普通人、體弱者和兒童區別論治的《四川省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥干預建議處方》(1-3版)[13]，先后擬定了肺炎1號、2號、3號方，1號方為清肺排毒合劑，后引申為清肺排毒湯廣泛應用于臨床，2號方為藿樸夏苓湯加銀翹散，用于風熱夾濕者，3號方為藿樸夏苓湯加荊防敗毒散，用于風寒夾濕者，三方分寒熱而治，貫穿芳香醒脾除濕之法。王振興[10]等以“濕濁化疫、痹阻氣機”為核心，提出了分“濕濁郁表、濕濁中阻、疫毒閉肺、濕度蒙心、余邪滯留”五個階段論治蜀地新冠肺炎的思路，為本病的中醫診療提供了參考。

3 疾病恢復期特點

第八版方案指出，恢復期患者以虛證為主，包括肺脾氣虛、氣陰兩虛兩種證型，治療是以扶助正氣為核心，同時兼顧祛除濕濁、熱毒、痰飲、瘀血等余邪及病理產物，體現了扶正而不留邪的治療思路。吳琪[14]等從《傷寒論》出發，認為本病的恢復期以太陰虛損為核心，又有肺脾氣虛、氣陰兩虛、寒濕傷陽、氣虛血瘀的不同，強調扶正固本，辨證論治。孫千惠[15]等從廣瘟疫論出發，認為本病恢復期以虛實夾雜為核心，當“清、補、下”并用，別陰陽而治，以六味地黃丸、四物湯、生脈散等方養陰，以四君子湯、異功散、理中丸等方補陽。

恢復期的患者，病情經過治療和演變，機體處在邪氣漸退而正氣未復的階段，稍有不慎，邪氣易趁病者虛體而“死灰復燃”，加之由“濕”引發的疾病有纏綿難愈的特點，導致病情反復，這也是許多臨床治愈患者出院后再次“復陽”的原因之一。因此，恢復期患者除補養之外，必須注重清除余邪。

本次疫病以“濕”為核心，結合蜀地多濕、蜀人多濕濁之體的特征，蜀地患者恢復期的用藥應遵循“不離于濕，不止于濕”思路。不離于濕，是指將芳香醒脾化濕貫穿于治療全程；不止于濕，是指除祛邪逐穢外，不忘扶正固本，不忘逐瘀化痰。濕為陰邪，其性屬水，人體水液的代謝，與肺脾腎三焦膀胱關系最為密切，肺為水之上源、脾主運化水液、腎者主水、三焦為水液運行的通路、膀胱為州都之官，因此，要祛除濕邪，需從調節這些臟腑的功能入手，可用宣上、暢中、滲下、調暢氣機、溫化、芳化、燥濕等方法。

4 疾病后期調護及預防

第八版方案指出，本病患者應注重早期康復介入，為盡可能恢復患者體能、體質和免疫力，應該針對患者的呼吸功能、軀體功能、心理障礙開展康復訓練和干預。《黃帝內經》中云：“陰平陽秘，精神乃治”、“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，中醫采用藥物或非藥物療法調整陰陽，增強人體正氣，最終達到恢復機體正常功能，預防疾病的目的。就新冠肺炎的疾病恢復期的調護及和預防，從以下方面進行簡要概述：

4.1 及早進行呼吸道康復

據文獻報道，此次疫病治愈后可能遺留肺纖維化、心肌損傷、腎損傷[10]等后遺癥，而在這一時期，氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰飲是新冠肺炎患者，尤其是重癥患者的病機要點，可以通過益氣養陰、溫補陽氣、活血化瘀、消痰滌飲為主的治療方案來改善康復期患者的肺功能和肺纖維化[16]。同時，應該盡早開始進行肺功能康復鍛煉，丁慧[17]等指出，對于恢復期病人，可采用主動循環呼吸、放松呼吸、頭頸協調呼吸訓練等方式，可根據病人情況選擇臥位、坐位或站立位呼吸操進行呼吸鍛煉；出院后的患者，可以進行呼吸肌強化訓練、八段錦內養功呼吸法(增強肺的換氣功能)，還可以視情況進行一些抗阻訓練(啞鈴、彈力帶)，運動過程中若出現氣短、胸悶、氣喘等不適，應暫停運動。呼吸功能鍛煉以主動運動為主，以保持一定強度又不使人勞累為準則，可選擇八段錦(1日1～2次，每次10～15min)、太極拳(1日1～2次，每次20～30min)、五禽戲(模仿虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物的姿態與動作)等方式以達形神共養、保精護腎之效[18-19]。還可通過練習六字訣(“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6字，每個字依次訓練6s，重復6遍為1組，配合腹式呼吸，每日1～2組)、易筋經(1日1～2次，每次10～15min)的訓練來增強肺功能，正合《華佗傳》所云：“人體欲得勞動，但當不使極耳。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生?！盵19-20]。

針對蜀地自然地理環境、人群體質特點、疫病致病特點，成都專家馮全生主編的《中醫抗疫大眾調護指南》[21](以下簡稱“大眾指南”)提出以“意氣形協調、適度適量、持之以恒”為原則選擇適當的鍛煉方式。呼吸道康復除運動鍛煉外，還應注意呼吸道護理，許多老年及兒童患者無力排痰，痰液引流不暢，可能導致病情反復，纏綿難愈合，因此，需勤翻身、拍背以松動痰液促進引流，適當增加飲水量，還應該對有配合能力的患者進行咳嗽能力的鍛煉以廓清氣道[19](包括咳嗽訓練、雙咳嗽訓練、哈氣法、自主輔助用力咳嗽)。此外，有研究表明[22]，吸煙產生的細微顆?？赡茉黾有滦凸跔畈《镜膫鞑?。吸煙、粉塵、大氣污染等因素不利于患者康復，加之蜀地低洼，光照少、局部空氣對流相對較差，空氣污染、塵螨較明顯，容易刺激呼吸道，因此，戒煙、避免吸入二手煙、保持室內空氣潔凈、避免惡劣天氣影響也成為呼吸道康復不可或缺的內容。

4.2 重視心理衛生康復

中醫有“情志致病”之說，精神心理因素是影響疾病預后重要但易被忽略的因素。此次新冠肺炎人群普遍易感，傳染性強，絕大多數人群對此次疫情存在心理焦慮，尤其是患病人群和醫護人員，因此急性應激障礙和創傷后應激障礙作為突發事件的心理危機引起了醫療界的廣泛關注。部分人群因過度緊張焦慮而出現手腳發抖、麻木、刺痛、睡眠障礙等軀體化癥狀，中醫可以通過情志療法、五音療法、中草藥干預(單體姜黃素、葛根素以及復方龜鹿二仙膠、四逆散)、針灸(疏肝調神針法、安神通督針法)來緩解[23]。對于正在接受治療的患者，醫護人員、患者家屬等應加強對患者的關懷和鼓勵，給病人戰勝疾病的信心。對于出院后的患者，應該鼓勵他在做好自我防護的同時，融入必要的社會文娛生活，以盡早消除疾病帶來的心理壓力。尤乘所著的《壽世青編》提出“卻病十要”，從信賴醫者、注意休息、調節習慣、家人鼓勵、調攝飲食、節欲防邪、自我鍛煉、融入社會等方面論述了防治疾病的自我調適要點[21]。中醫理論認為，五音合五臟，音樂可以通過感染、調理情緒，進而影響身體，有動蕩血脈、調暢精神、通暢心脈之效，大眾指南[21]建議：19～23點欣賞《胡茄十八拍》配綠茶加白茶，可滋陰養肝；21～23點欣賞《紫竹調》配紅茶加綠茶可補益心臟；在進餐時或餐后1h內欣賞《十面埋伏》，配黃茶加紅茶可溫脾和胃；15～17點欣賞《陽春白雪》，配白茶加黃茶、紅茶，可補肺清肺；7～11點欣賞《梅花三弄》，配黑茶加白茶，可調養腎精，可每天聽1次，1次30min，順應天地之氣，輔助和調五臟之精，有舒緩情緒、防病治病之效。

4.3 注重飲食調攝

飲食因素既是促進機體功能恢復正常、調養正氣的重要因素，也是重要的致病因素。新冠肺炎的發病雖與飲食因素關系不甚密切，但是病患的飲食營養、恢復期防止“食復”的方法是影響疾病預后和康復的重要因素。一項關于《COVID-19重癥患者營養治療專家建議》[24]指出：營養治療能夠在疾病提高療效、縮短療程、降低死亡率、改善預后、節約醫療費用方面發揮積極作用，基于營養診斷的營養治療應該成為COVID-19患者，尤其是重癥患者的常規和核心手段。對于恢復期患者，飲食調攝目標是促進機體恢復、防止疾病因飲食不調而復發或加重。新冠肺炎的本質為濕毒之邪，最易困脾，患者出院后，脾胃處于虛弱狀態且多有濕邪停留，進食稍有不慎，則易發生“食復”，預防“食復”，應掌握以下要點[25]：①清淡飲食，由流食逐漸轉向半流食，以粥為首選，以陳米磨粉加竹葉、蘆根熬制成粥，可養脾胃之氣并祛濕清熱；體質偏寒者，可加黃芪、黨參以溫補益氣；濕濁偏盛、身體困重者，可酌加陳皮、薏苡仁；津傷口渴者可加麥冬、川明參等。②保證蛋白質的攝入，可選雞肉、鴨肉、鯽魚等，但宜視患者情況而添加，前期仍以粥為主食，待胃氣漸復之后，少量緩慢添加肉類，防止滋膩礙胃，防止飲食積滯，雞肉偏溫而補中，可與黨參同用熬湯以補虛弱、養脾胃，但偏滋膩，不宜過量食用；鴨肉味甘偏寒，可與沙參、玉竹同用，適用于胃陰虧虛者；鯽魚甘溫，可用于寒濕偏盛者，還可加陳皮、蓽茇等。③食量根據患者食欲決定，不宜強迫進食，恢復期內禁止飲酒。④如果因調攝不慎發生“食復”，要辨別輕重及時治療。劉子彰[26]等通過統計分析發現，以金銀花、藿香、甘草組成的清熱藥組和以菊花、桑葉、茯苓、薏苡仁、生姜、紅糖、薄荷、桔梗、鮮蘆根組成的扶正祛邪藥組可在新冠肺炎的后期調護及預防中發揮積極作用。趙士博[27]等研究發現，連翹、金銀花、蒼術、黃芪是目前最主要的食藥同源且可用于日常預防新冠肺炎的藥物。

蜀地溫潤潮濕，其民多患濕邪之病，針對此次疫情，結合蜀地蜀人的特點，可以得出，川蜀人群應該以祛濕、防濕為主，祛濕之要在于脾胃，應該以健脾利水為核心，有針對性地輔以清熱、溫陽等方法，可以食用薏苡仁、蘿卜、蘆筍、山藥、蒲公英等，忌食生冷瓜果，避免食用肥甘厚膩之品，以免加重濕熱，注重祛邪扶正，脾胃生化有源頭則正氣化生有道，可達實衛固表、防病治病之效。

4.4 合理運用外治療法

在新冠肺炎的防治中，中醫外治法療法發揮了肯定的療效。治療期應用較廣泛的是艾灸、針刺，還涉及穴位敷貼、耳穴、刮痧、拔罐、皮內針、空氣熏蒸、按摩、足浴、代茶飲、香囊等。蜀地特色大眾指南[21]提出以艾煙熏、蒼術泡酒后熏，艾灸氣海、中脘、足三里，熱水浴足配合按摩涌泉、中藥足浴(桂枝、荊芥、艾葉、松節、川芎、紅花、當歸煎湯取汁泡腳)，按揉中脘、氣海、關元、足三里、涌泉等穴位；還提出清熱解毒辟穢的室內熏蒸處方(板藍根、金銀花、貫眾、石菖蒲)，芳香辟穢、化濁解毒的香囊方(藿香、蒼術、肉桂、山奈)輔助防治疾病。

4.5 做好疾病的預防

《黃帝內經》云：“圣人不治以病治未病，不治已亂治未亂”，提出了未病先防的思想，此次疫情傳染性強，傳播速度快，對于急性傳染病，預防是重中之重。我國疫苗現正處于研制的臨床試驗階段，預計在不遠的將來，會大規模投入臨床，有條件時應根據自身情況選擇接種疫苗?！饵S帝內經》有云：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”強調順應自然環境變化、及時調攝自身、避開邪氣侵擾，調攝精神、保持恬淡虛無、做到精神內守，形神共養，方能形與神俱。此外，應做好自身防護，做好居住環境消毒，關注自身身體狀況，出現病癥及時就診，關注官方疫情新聞，及時了解國內國際疫情情況，避免前往疫區，跟隨黨和國家的疫情防控工作要求，做好相關預防，對疫情保持警惕之心。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎來勢洶洶，我們經歷了由未知到部分已知的過程，在疫病的防治上，我國已取得了較為顯著的成效，挽救了無數人的生命，目前已進入冬季，處于呼吸道疾病的高發季節，我們要做好疫情防控的常態化，對健康負責，對生命負責，合理運用中西醫防治方法，遏制疫病的發生和蔓延。