不同代謝綜合征診斷標準在2型糖尿病人群中的一致性比較

靳亭亭 趙 楠 關聰會 閆芳芳 陶亞玲 常曉楠 湯旭磊

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組以腹型肥胖、高血壓、血糖和血脂代謝異常為特征的臨床綜合征，在全球范圍內發生率呈急劇上升趨勢，造成了巨大的健康和經濟負擔[1]。Saklayen[2]研究指出，根據MS發生率是糖尿病發生率的3倍，估計全世界有10億人患有MS。受全球化和西式快餐流行的影響，2型糖尿病的發生率顯著升高，預計到2030年，全世界糖尿病患者的人數將增加到5.52億，其中增長最大的是中國和印度[3]。MS人群罹患心血管疾病和2型糖尿病的風險均顯著增加，而糖尿病患者常伴有高血壓、血脂異常等心血管疾病的危險因素[4]。因此在2型糖尿病人群中，有效防治MS對預防心血管疾病意義重大。

目前有多個MS的診斷標準，中國常用的標準有美國國家膽固醇教育計劃成人治療小組第3次報告(US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel, NCEP-ATPⅢ)、國際糖尿病聯盟(International diabetes federation, IDF)和中華醫學會糖尿病學分會(Chinese diabetes society, CDS) 等。因為不同MS診斷標準的差異導致MS與心血管疾病之間的相關性研究的結果出現分歧，2009年國際多學會又聯合提出了MS的統一診斷標準：聯合臨時聲明(joint interim statement, JIS)，該標準指出MS診斷標準中血壓升高、血糖升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低都有明確的標準，但腰圍需結合不同人種和國家具體制定[5]。本研究采用CDS、NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS 4種MS的診斷標準，了解蘭州市中老年2型糖尿病人群中MS的患病情況，并對4種診斷標準進行一致性檢驗，為今后在2型糖尿病人群中更好地預防和篩查MS提供參考依據。

對象與方法

1.研究對象：本研究提取“中國2型糖尿病患者腫瘤發生風險的流行病學研究 (risk evaluation of cancers in Chinese diabetes individuals: a longitudinal study, REACTION)”蘭州市的基線資料[6]。該研究獲得筆者醫院醫學倫理學委員會的同意，所有研究對象簽署書面知情同意書，并按照項目指定流程完成問卷調查、體格檢查、血標本采集和生化指標檢測等。本研究納入標準：符合1999年WHO糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者。排除標準：1型及其他類型糖尿病患者；基線資料不完整者。最終納入符合標準的2488例40～75歲的2型糖尿病患者為研究對象。

2．問卷調查：提取年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史等。

3.體格檢查：提取身高、體重、腰圍(waistline circumference, WC)和血壓(blood pressure, BP)，計算體重指數(body mass index, BMI)：BMI=體重/身高2(kg/m2)。

4.實驗室檢查：提取空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、餐后2h血糖(two hours of postprandial blood glucose, 2hPBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等生化指標。

5.疾病診斷標準：糖尿病診斷標準 (1999年WHO標準)：FBG≥7.0mmol/L和(或)2hPBG≥11.1mmol/L，及既往明確診斷為2型糖尿病者[4]。MS診斷標準詳見表1。

表1 4種MS的診斷標準

結 果

1. 研究人群的基本特征比較：共納入2488例2型糖尿病患者，其中男性926例(37.2%)，女性1562例(62.8%)，患者平均年齡61.33±8.01歲。男性的WC、DBP、FBG和HbA1c均高于女性，而TG和HDL-C均低于女性，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 研究人群的基本特征比較

2.不同性別和年齡分組MS發生率的比較：本研究中，4種不同標準診斷蘭州市2型糖尿病人群MS發生率比較，差異有統計學意義。JIS標準診斷MS發生率最高(80.8%)，其次為 NCEP-ATPⅢ標準(78.1%)、IDF標準(66.4%)，CDS標準下MS發生率最低(54.9%)。JIS、NCEP-ATPⅢ和IDF標準下女性MS發生率均顯著高于男性(P=0.000)，CDS診斷標準下男性和女性之間MS發生率比較，差異無統計學意義(P=0.652)。4種診斷標準下，MS發生率均隨年齡的增長而增加，不同年齡段之間的MS發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 不同性別和年齡分組MS發生率的比較[n(%)]

3.4種MS診斷標準下，不同性別MS各組分檢出率的比較：4種MS診斷標準下，除了高TG血癥外，其他MS異常組分檢出率比較差異均有統計學意義。CDS標準下，高血壓的檢出率最高，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標準下肥胖的檢出率最高。CDS標準下肥胖的檢出率男性高于女性，而NCEP-ATPⅢ和IDF標準下肥胖的檢出率女性高于男性，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標準下的血脂異常檢出率女性顯著高于男性(P<0.05，表4)。

表4 不同性別MS各組分檢出率的比較[n(%)]

CDS.中華醫學會糖尿病分會；NCEP-ATPⅢ.美國國家膽固醇教育計劃成人治療小組第3次報告；IDF.國際糖尿病聯盟；JIS.聯合臨時聲明；TG.甘油三酯；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇。與男性比較，*P<0.05

4.4種MS診斷標準的一致性檢驗：通過Kappa檢驗比較4種診斷標準在診斷2型糖尿病人群中MS發生率的一致性。在總體人群和女性中，JIS與NCEP-ATPⅢ 標準一致性極好，符合率分別為96.8% (Kappa=0.903)和99.9% (Kappa=0.995) (P均=0.000)；而在男性中，JIS與NCEP-ATPⅢ標準的一致性較好，符合率為91.5%(Kappa=0.786，P=0.000)。不論在總人群，還是在男性和女性中，IDF和NCEP-ATPⅢ標準一致性均較好，Kappa值為0.658～0.744，而CDS和其他3個診斷標準的一致性均一般，Kappa值為0.400～0.586 (P均=0.000，表5)。

表5 4種MS診斷標準的一致性檢驗[%(Kappa)]

討 論

不同地區、不同人群以及不同診斷標準之間，MS的發生率存在一定差異。本研究4種診斷標準下，蘭州市中老年2型糖尿病人群MS的發生率存在差異，由高到低依次為JIS標準80.8%、NCEP-ATPⅢ 標準78.1%、IDF標準66.4%和CDS標準54.9%。在不同性別和年齡段，JIS和NCEP-ATPⅢ 標準對MS的檢出率較其他標準高，有利于發現更多的患者，對早期防治MS有積極作用。盡管MS的診斷標準不盡相同，但2型糖尿病人群中MS發生率普遍較高。河北省一項關于3251例2型糖尿病患者的回顧性研究發現，CDS標準下2型糖尿病合并MS的發生率高達69.1%[10]。朱紅亮[11]對浙江省桐鄉市285例初診糖尿病患者進行調查研究，參考 2010 年中國高血壓防治指南修訂版中的MS診斷標準，該2型糖尿病人群中MS的發生率為67.1%。

在印度開展的一項關于2型糖尿病人群中MS發生率的橫斷面研究發現，IDF、JIS、NCEP-ATPⅢ 和WHO診斷標準下MS的發生率分別為76.1%、68.7%、51.4%和26.3%，分別低于本研究中IDF、JIS和NCEP-ATPⅢ 標準下MS的發生率[12]。在尼泊爾1061例2型糖尿病患者中，JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF診斷標準下MS總發生率分別為80.3%、73.9%和66.8%，與本研究中JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF標準下的MS發生率相近[13]。部分研究結果不一致，可能與研究人群、地理位置、文化背景、生活習慣以及采用的診斷標準不同等有關[14]。我國西北地處偏遠，經濟相對落后，人們的健康知識較欠缺，營養不均衡，攝食紅肉偏多，蔬菜及水果攝入量較少，參加體育鍛煉活動量少也是導致MS發生率相對偏高的原因，因此在2型糖尿病患者管理過程中應早期篩查MS，及早干預。

本研究中在JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF診斷標準下，女性MS發生率均高于男性，而在CDS診斷標準下，男性和女性MS發生率比較，差異無統計學意義。由此可以看出MS在女性糖尿病患者中比男性更為普遍，與羅家凱等[10]和朱紅亮[11]的研究結果相近。2017年印度克什米爾開展的一項評估2型糖尿病人群中MS發生率的橫斷面研究中，通過使用IDF、NCEP-ATPⅢ 和WHO標準，也發現女性糖尿病患者MS發生率高于男性[15]。世界上其他國家也有類似的報告[13,16]。隨著我國城鄉居民生活及醫療衛生水平的不斷改善，人均壽命延長，老齡化速度明顯加快，老年人成為MS的高危人群。本研究中各診斷標準下MS發生率隨著年齡的增長而增加，和上海市一項關于社區中老年人群MS發生率隨年齡增長而顯著增加的研究結果相符[17]。所以在2型糖尿病人群中，MS的預防應該考慮年齡和性別因素，對中老年人群特別是中老年女性給予更多的關注。

目前MS的診斷標準較多，不同診斷標準有各自的特點，因此各代謝組分的檢出率也有所差異。該研究中除了CDS標準，相對于其他MS組分，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標準下中心性肥胖的檢出率最高。CDS、NCEP-ATPⅢ和IDF標準下肥胖的檢出率以及NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標準下低HDL-C檢出率存在性別差異，這可能是不同診斷標準下MS發生率存在性別差異的原因之一。中心性肥胖臨床上主要表現為WC增加，是MS強有力的預測指標，WC切點的選擇對MS的檢出率有重要影響。本研究中JIS診斷標準下肥胖的檢出率最高，是因為相較于IDF和NCEP-ATPⅢ 標準，男性WC的切點從90cm下調至85cm，導致男性肥胖檢出率升高。CDS標準下采用BMI而非WC來定義肥胖，肥胖檢出率顯著低于其他3種標準。因此，在蘭州市中老年2型糖尿病人群中選擇NCEP-ATPⅢ 和JIS標準篩查MS可能更好。

通過Kappa檢驗分析4種診斷標準在診斷2型糖尿病人群MS發生率的一致性后發現，在總人群中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標準診斷MS發生率的符合率達96.8% (Kappa=0.900)，這和蔡瑞雪等[18]的研究結果基本一致(符合率96.1%，Kappa=0.92)。在男性中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標準的符合率為91.5%，是因為除了WC和低HDL-C血癥的診斷切點不一致外，血壓升高和高TG血癥的標準均一致；而在女性中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標準之間僅在低HDL-C血癥診斷切點存在極小差異，中心性肥胖、血壓升高及高TG血癥的定義完全一致，故符合率高達99.9%。由此可以看出，在蘭州市2型糖尿病人群中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標準相較于其他標準對MS及其異常組分的檢出率均較高，有助于早期發現MS。

綜上所述，在蘭州市中老年2型糖尿病人群中，JIS標準和NCEP-ATPⅢ 標準有很好的一致性，對MS檢出率較其他標準高，有助于早期發現MS的高危人群。在2型糖尿病合并MS人群中，不同危險因素的聚集和相互的協同作用進一步增加了心血管疾病的患病風險，所以在2型糖尿病人群中更應該做好MS的早期預防和篩查，必要時采取干預措施，提高2型糖尿病患者的生活質量。