高頻重復經顱磁刺激對腦卒中后吞咽障礙患者攝食功能的影響

章一鋒 范虹 陳爭一 司馬振奮 顧杭麗 滕樹利

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;高頻重復經顱磁刺激;攝食訓練;拔管

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0036-04

The effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the feeding function of patients with dysphagia after stroke

ZHANG Yifeng1， 2? ?FAN Hong3? ?CHEN Zhengyi1， 2? ?SIMA Zhenfen1， 2? ?GU Hangli1， 2? ?TENG Shuli1， 2

1.Department of Rehabilitation Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China; 2.Shaoxing Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Rehabilitation Technology Innovation and Application Key Laboratory in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China; 3.Department of Geriatrics， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on the feeding function and feeding route of patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 60 patients with dysphagia who had indwelling a nasal feeding tube after stroke admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Shaoxing People's Hospital from May 2019 to May 2020 were selected. They were divided into the control group （30 cases） and the observation group （30 cases） according to the random number table method. The control group was given regular feeding training， and the observation group was given feeding training after rTMS. Before and after treatment， the two groups underwent Modified Mann Swallowing Assessment （MMASA） and Functional Oral Ingestion Assessment （FOIS）. And the number of extubations after treatment was compared between the two groups. Results Before treatment， there was no statistically significant difference in MMASA score and FOIS scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the observation group's MMASA score and FOIS score [（85.03±9.01）points， （5.64±1.42）points] were higher than those of the control group [（77.27±18.66）points， （4.62±1.80）points]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of extubations in the observation group （27 cases） was more than the control group （19 cases）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the level of swallowing and feeding function of patients， and help patients to remove the nasogastric tube as soon as possible and return to normal oral feeding.

[Key words] Stroke; Dysphagia; High frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Feeding training; Extubation

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥，有研究顯示，高達51%～78%的腦卒中患者會出現不同程度的吞咽障礙[1]。臨床上常以留置鼻飼管作為吞咽障礙患者的處置辦法，但長期留置鼻飼管容易導致黏膜潰瘍、食管反流、腹瀉、電解質紊亂、感染甚至吞咽肌肉萎縮等多種危害[2]。早日拔除鼻飼管，恢復經口進食，既能滿足患者和家屬的迫切需求，也能減輕臨床護理壓力和治療成本。近年來，重復經顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種新的中樞刺激技術，因其安全性、無創性、操作簡單等優勢，在腦卒中后神經功能恢復上受到越來越多的關注和研究[3]。本研究應用改良曼恩吞咽能力評估（Modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）和功能性經口攝食評估（Functional oral intake scale，FOIS）及拔管率來探討rTMS對留置鼻飼管的腦卒中后吞咽障礙患者攝食功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年5月至2020年5月紹興市人民醫院康復醫學科收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機數字表法分成觀察組（rTMS后攝食訓練）和對照組（常規攝食訓練）各30例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準? ①符合中華神經科學會制定的腦卒中診斷標準者[4];②經影像學檢查確診為單側腦出血或腦梗死，且為首次發病者;③發病后留置鼻飼管1周以上者;④X線透視造影下，存在吞咽障礙的表現者[5];⑤有自主咳嗽，吞咽時存在喉上抬者;⑥病情穩定，發病后無肺部感染者[6];⑦所有受試者均需簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準? ①嚴重認知障礙，不能配合完成指令者;②有癲癇病史者;③顱內有金屬物植入或有心臟起搏器者;④經吞咽造影檢查，存在明顯誤吸且無法糾正者;⑤患者及家屬無經口進食意愿;⑥存在其他不允許經口進食疾病者[7]。

1.2方法

對照組和觀察組均由治療師給予常規攝食訓練，觀察組在此治療基礎上，接受高頻rTMS治療。

1.2.1 常規攝食訓練? ①訓練時間：在患者午餐時于床邊進行;②主要訓練內容：5 min的冰刺激提高口腔感知覺敏感度;進食時選擇端坐位或靠坐位，吞咽前采用低頭姿勢避免咽部誤吸或仰頭姿勢幫助口腔期食物推送;依據患者所處攝食階段，選擇糊狀食物、粉碎后的食物、普食和清潔水等，并由易到難往普食過渡;吞咽過程中適當運用聲門上吞咽、用力吞咽等保護技術避免誤吸;吞咽后采用頭部姿勢調整、液體交互吞咽等方法去除殘留;進食期間患者全程佩戴指夾式脈搏血氧飽和度檢測儀，監測有無發生隱性誤吸（SpO2下降>3%）[8];進食結束后2 min，做口腔清潔護理，并保持坐位休息20 min以上。早期由治療師喂食并指導家屬和患者，待確定家屬和患者掌握進食技巧后，為患者制訂攝食方案，包括進食時間、進食類型、進食量、如何使用增稠劑等。患者其余時間進食時由接受過吞咽專科培訓的護士監督，并記錄每天的攝入量。當患者進食量滿足其日常所需（通常1200～1600 mL），暫停鼻飼3 d后無不良反應可拔除鼻飼管。拔除鼻飼管后由家屬或患者獨自進食，治療師或護士定時查看;③療程：治療時間30 min，1次/d，5 d/周，連續4周。

1.2.2高頻rTMS治療? ①設備：丹麥產Magpro R30型經顱磁刺激儀與8字形線圈;②體位：患者全身放松，取舒適靠坐位;③測量靜息運動閾值（Resting motor threshold，RTM）：將線圈置于健側大腦運動皮質;記錄電極置于健側大腦對應的拇短展肌;逐漸增強單脈沖刺激至誘發出明顯的拇指外展，該強度即運動誘發電位（Motor evoked potential，MEP）;移動線圈，固定于MEP振幅最大處;減弱刺激強度，以誘發出50 μV的MEP強度為RTM;④刺激方案：部位為健側大腦舌骨上肌群皮質區，頻率5 Hz，強度100%RMT，刺激2 s，間歇10 s，共800脈沖;⑤療程：1次/d，5 d/周，連續4周，治療時間安排在攝食訓練開始前進行。

1.3觀察指標及評價標準

分別評估兩組患者治療前后的吞咽攝食功能及治療后拔管率。吞咽攝食功能評估采用MMASA和FOIS量表。

1.3.1 MMASA? 是評價吞咽障礙的一種簡便、安全、可靠的綜合性評估量表，2007年由美國學者Antonios等[9]提出，評估內容包括意識水平、合作度、呼吸、表達性言語障礙、聽理解力、構音障礙、唾液控制、舌肌運動、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭活動。見表2。最低分19分，最高分100分，分值越低提示吞咽障礙越嚴重。該量表還可用于吞咽功能的長期監測[10]。

1.3.2 FOIS? 2005年美國佛羅里達大學健康科學中心Crary等[11]開發的攝食評估量表，是目前國際上最常用的攝食功能分級量表之一，該量表在攝食功能評估中具有較高的信度與效度[12]。FOIS共分為7級，每一級分別對應1～7分。見表3。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，FOIS比較采用Mann-Whitney U test;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后MMASA評分比較

兩組患者治療前MMASA評分比較，差異無統計學意義（t=0.731，P=0.467）。兩組患者治療后MMASA評分明顯提高，差異有統計學意義（t=6.368，P<0.001;t=5.637，P<0.001）;觀察組MMASA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=2.053，P=0.045）。見表4。

2.2兩組患者治療前后FOIS評分比較

兩組患者治療前FOIS評分比較，差異無統計學意義（Z=1.056，P=0.291）。兩組患者治療后FOIS評分明顯提高，差異有統計學意義（Z=4.729，P<0.001;Z=4.731，P<0.001）;觀察組FOIS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（Z=2.077，P=0.038）。見表5。

2.3兩組患者拔管率比較

兩組患者治療前均采用鼻飼管留置。觀察組治療后拔管率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.963，P=0.015）。見表6。

3 討論

經口進食是人類維持高質量生活的必要條件，腦卒中后吞咽障礙患者卻常以留置鼻飼管作為代償手段，生活質量低下。吞咽訓練主要包括間接刺激方法和直接攝食訓練。rTMS是近年來應用于吞咽治療的新型刺激技術，以往的研究往往與間接吞咽治療，如冰刺激、電刺激等聯合應用探討rTMS在吞咽障礙治療中的療效，具有一定的改善效果，但較少有與攝食訓練聯合應用的報道。

本研究結果顯示，rTMS聯合攝食訓練對腦卒中后吞咽障礙患者攝食功能的改善優于常規攝食訓練。以上結果可以通過TMS在對腦卒中后吞咽障礙的發病原因和恢復機制[13]上的研究進行分析。TMS自問世以來，不僅是一種幫助神經系統恢復的治療技術，同時也是一種具有循證醫學依據的大腦研究方法。Hamdy等[14]研究發現，大腦皮質中的吞咽代表區存在左右不對稱性，即一般認為的存在優勢吞咽半球，而大部分單側腦卒中后的吞咽障礙是由于優勢正常大腦受損而失去對吞咽功能的維系作用。Hamdy等[15]還發現隨著單側腦卒中患者吞咽功能的恢復，其健側大腦半球咽部皮質區面積逐漸增大。Plowman-Prine等[16]通過健康人大腦的fMRI研究，確定了TMS在刺激吞咽功能區定位時，舌骨上肌群皮質對應區具有最高的信度，是目前TMS在吞咽障礙應用中的主要功能區定位。

本研究將攝食訓練置于高頻rTMS治療后進行，原因是高頻rTMS對大腦皮層的興奮作用，并會產生較長時間的持續效應。Jefferson等[17]用1 Hz低頻rTMS在健康人一側大腦咽部運動皮層造成虛擬損傷（Virtual lesion）導致暫時性吞咽障礙，在另一側大腦用5 Hz高頻rTMS刺激咽部運動皮層，發現可以抵消虛擬損傷導致的吞咽障礙，持續時間可達50 min。另一方面，高頻rTMS頻率越高、強度越大，發生副作用的風險也越大[18]，本研究采用較為安全的5 Hz高頻和100%RMT強度，研究期間入組患者均未出現明顯的不良反應。

攝食訓練是吞咽障礙患者恢復經口進食的必經之路，也是最為重要的訓練環節。盡早開展攝食訓練能防止吞咽肌肉萎縮，提高吞咽活動的安全性和有效性[19]，更能讓患者享受經口進食帶來的愉悅感。完整的進食過程持續時間達30～60 min，吞咽活動有100～200次之多，傳統的吞咽治療如冰刺激、神經肌肉電刺激、運動感覺促進訓練等不可能全程應用，也不利于患者的主動參與，rTMS治療在這方面具有較大的優勢。國外資料[20]顯示，吞咽障礙患者比其他患者住院平均費用高6243美元，平均住院時間多3.8 d，考慮到國內吞咽障礙發病率與國外基本類似，額外住院費用和住院時間也大致如此。本研究認為相比于傳統的吞咽治療技術起效慢、人力成本高、循證依據少的缺點，rTMS經濟高效的治療作用具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，高頻rTMS能明顯改善患者吞咽攝食功能水平，幫助患者盡快拔除鼻飼管，恢復正常經口進食，提升康復信心，提高生活質量。本研究也存在一些不足，主要是樣本量過小，缺少客觀測量數據，缺乏對營養狀態的監測和長期隨訪，患者和家屬對攝食方案的執行能力差異對研究的干擾。在今后的研究中，本研究會擴大樣本量，結合sEMG和fMRI進行研究，評估營養，加強隨訪，制定攝食方案的同質化管理，進一步分析治療機制，做更深一步的臨床研究。

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（收稿日期：2021-02-03）