關節鏡下閉合復位并經皮空心釘及鋼絲內固定治療髕骨骨折的效果

陳偉兵 張燕文 曾麗雅 葉春梅

（東莞市清溪醫院創傷及脊柱外科 廣東 東莞 523660）

髕骨骨折是十分常見的一類骨折類型，在全身骨折中占比約為1%～2%，且多是交通意外事故、高空跌落或者運動等外傷所引起，隨著近年來我國交通運輸業的發展以及人們工作方式等變化，髕骨骨折發病率呈現明顯上升趨勢。現階段外科手術是對此類骨折患者治療的主要措施，切開復位屬于傳統術式，能夠對骨折部位進行有效修復，然而手術操作中創傷較大，影響術后恢復進程。近年來關節鏡快速發展并在臨床中廣泛應用，于膝關節鏡輔助下行經皮空心螺釘、鋼絲環扎術在髕骨骨折患者治療中得到廣泛應用，能夠有效降低手術操作創傷，然而關于療效仍然具有一定爭議[1]。鑒于此以下將探究對于髕骨骨折患者采用關節鏡下閉合復位、經皮空心釘與鋼絲內固定術的治療價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016 年1 月—2020 年1 月本院40 例髕骨骨折患者，依據手術方案分組，關節鏡組20 例，男/女為12/8；年齡21～67 歲，平均（39.5±1.3）歲；受傷原因：交通意外14 例，高空作業跌落3 例，其他3 例；骨折類型：橫斷型為骨折患者16 例，縱型骨折患者4 例。傳統手術組20 例，男/女為11/9；年齡19 ～68 歲，平均（39.4±1.5）歲；受傷原因：交通意外15 例，高空作業跌落3 例，其他2 例；骨折類型：橫斷型骨折患者15 例，縱型骨折患者5 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義，P ＞0.05，有可比性。

1.2 方法

對照組患者行傳統切開復位術治療，患者術中保持仰臥體位，行椎管內麻醉或行股神經阻滯麻醉，術中行髕前縱向切口或做橫向半弧形手術切口，進行全層切開，使髕骨充分顯露，首先對關節腔內積血進行清理，于直視下利用手術巾鉗對骨折進行復位，觀察關節面的平整度。微屈膝關節約25°，由髕骨下緣以合適位置旋入2枚克氏針。之后再次明確關節面的平整度，術中結合患者骨折情況、術前意愿等等選擇進行克氏針+張力帶固定、髕骨爪內固定、空心釘內固定等。術后給予膝關節伸曲訓練指導，并于術后2 周左右拆線，逐步指導患者進行離床負重活動。觀察組行關節鏡下閉合復位+經皮空心釘+鋼絲內固定術治療，術中為仰臥體位，行常規硬膜外麻醉，做關節鏡前內側和外側切口，長度均為1.0cm，于關節鏡輔助下探查關節腔情況。對于存在交叉韌帶受損情況需要于鏡下進行縫合，邊緣損傷情況需縫合半月板損傷者實施局部修切或采取半月板全切術治療。存在骨碎片者以克氏針進行調整復位，確保骨折復位滿意和關節面平整。結合實際情況對骨塊位置進行適當調整，利用復位巾鉗對骨折塊進行妥善固定，于C 臂X 機線下明確復位效果滿意。微微屈曲膝關節，之后經皮由髕骨骨折斷端處朝另外一側平行旋入2 枚克氏針，以此為導針穿出后進行鉆孔功絲。依據克氏針的進入深度來合理選擇經皮空心螺釘，通過小切口由螺釘尾帽穿入鋼絲，并由另一端穿出，通過皮下潛行游離并拖入另外一枚螺釘，將其釘尾從頭部穿出，之后皮下潛行至入口處進行打結，從而形成“8”字環形捆扎固定，對于膝關節進行被動屈曲，確保固定效果滿意后，對于斷裂韌帶進行修復，并拉緊鋼絲固定。術后處理方法同對照組。

1.3 評價標準

（1）統計并對比兩組患者的常規圍手術期指標，如手術用時、術中切口長度、術中失血量、術后24h VAS 疼痛評分、骨折愈合時間以及住院時間等；（2）統計并對比兩組患者術后行走疼痛、切口感染、活動受限以及皮下血腫等并發癥情況。（2）應用Lysholm 膝關節功能評分量表對于兩組患者術后隨訪6 個月時的膝關節功能恢復效果進行評價，該量表中包含患者的關節穩定度、屈伸活動度、疼痛感以及行走能力等，滿分為100 分，分值越高提示患者膝關節功能恢復情況越好，優（≥90 分），良（75～89 分），可（50 ～74 分），差（＜50 分），比較兩組患者術后關節功能的恢復優良率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 常規圍手術期指標對比

兩組的手術用時比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組的切口長度、失血量、VAS 評分、骨折愈合時間、住院時間均少于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組常規圍手術期指標對比（±s）

表1 兩組常規圍手術期指標對比（±s）

2.2 術后并發癥率對比

觀察組的術后并發癥率為10.00%，對照組為40.00%，差異顯著（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥率對比[n(%)]

2.3 術后膝關節功能恢復優良率對比

觀察組患者術后膝關節功能恢復優良率為95.00%，對照組為75.00%，差異顯著（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術后膝關節功能恢復優良率對比[n(%)]

3.討論

髕骨骨折患者多是在直接或間接暴力作用下所引起的骨折，存在著局部腫脹、劇烈疼痛以及活動受限等一系列癥狀。切開復位是對髕骨骨折患者治療的標準手術方案，通過直視下可對骨折部位有效復位及修復，運用克氏針、張力帶、髕骨爪內或者空心釘等進行內固定，從而改善癥狀并促進關節功能的恢復。然而髕骨骨折患者在切開復位的治療過程中缺口較大，同時需要對關節進行大范圍切開，并對骨折周圍組織進行大范圍游離，使得創傷較大影響了術后康復進程。近年來有研究發現[2-4]，關節鏡輔助下經皮空心螺釘聯合鋼絲環扎術在髕骨骨折患者治療中能夠取得更優療效，同時也具有微創手術的一系列優勢。通過對關節組織進行有限切開能夠有效降低對于患者機體產生的創傷，同時在關節鏡的輔助下可提供良好清晰的手術視野，從而實現對骨折部位的精準修復以及復位。然而另有研究認為[5]，關節鏡手術中對于操作技術要求較高，特別是對于關節解剖結構需要十分熟悉，再加上手術視野明顯縮小，導致手術難度升高所以可能影響手術療效。本次研究中對于患者采用關節鏡閉合復位、經皮空心釘與鋼絲內固定手術方案的治療價值進行了對比研究。從結果來看，觀察組患者的手術切口長度、失血量以及術后疼痛評分、骨折愈合時間和住院時間等圍術期指標方面，優于同期傳統手術治療的對照組，在術后并發癥率的對比中觀察組較對照組顯著降低，同時術后隨訪中經評估觀察組患者膝關節功能的恢復優良率高于對照組。這表明，關節鏡手術的應用可更有效的提升髕骨骨折患者的總體治療價值。主要原因在于關節鏡手術的應用，可有效降低患者的術中操作創傷，能夠避免對血管和神經等重要組織形成影響，更有利于降低術后并發癥風險，并實現患者術后及早的康復功能訓練，所以有助于促進術后關節功能的良好恢復。

綜上所述，髕骨骨折患者采用關節鏡下閉合復位、經皮空心釘與鋼絲內固定手術方案可取得滿意療效，有助于優化圍術期指標并降低術后并發癥率，且有利于改善術后關節功能恢復效果。但本次觀察例數偏少，還要繼續增大樣本量進行觀察證實。