腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效分析

劉宏傳 莫增密

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院 廣西 南寧 530021）

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是一種精索內蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長和迂曲的血管病變，可導致睪丸功能呈進行性減退，引起精子數量、質量下降，是引起男性不育的常見原因之一。國內專家共識表明[1]，精索靜脈結扎可以明顯改善患者的精液質量，是VC 的首選治療方法。隨著腹腔鏡、顯微鏡技術日漸成熟，已基本取代傳統開放手術。然而，目前國內關于腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結扎治療VC 的療效及安全性尚缺乏統一。因此，本研究回顧分析我院386 例VC 患者的臨床手術資料，旨在對上述兩種術式做進一步探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院自2017 年1 月—2019 年6 月住院的386例VC 患者。其中，腹腔鏡組患者346 例，顯微鏡組患者40 例，就診原因均為陰囊脹痛不適。

1.2 納入及排除標準

所有患者均經病史、查體、檢查發現靜脈曲張，且存在反流。排除繼發性VC、亞臨床型VC 及復發VC 患者。

1.3 觀察資料

收集兩組患者的一般資料包括年齡、發病部位、程度分級，手術資料包括手術時間、術中出血量、住院天數、住院費用、并發癥（陰囊水腫、附睪炎、出血），精索靜脈曲張復發情況和6 月后陰囊疼痛及精液質量改善情況。

1.4 手術方法

（1）腹腔鏡組：全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾。沿臍下緣作一弧形切口長約2cm，穿入10mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力12 ～14mmHg，分別置入5mm 和10mm Trocar，建立操作通道。分辨出腹股溝內環、精索血管及輸精管，充分顯露精索血管束，7#絲線2 次結扎游離出的精索血管束。如對側有精索靜脈曲張，同法處理對側。

（2）顯微鏡組：硬膜外麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，于患側腹股溝外環口上方2cm 處，平行腹股溝做切口找到精索，提起精索，10 倍顯微鏡下切開精索，分離輸精管、動脈、靜脈、淋巴管，分離出的曲張靜脈分別于兩端切斷并以1#、4#絲線雙重結扎。斷端互相結扎后懸吊于腹內斜肌上。如為雙側精索靜脈曲張，同樣的方法處理對側。

1.5 統計學方法

所有統計分析采用SPSS22.0 軟件完成。計量資料根據數據是否符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示。計數資料采用頻數和百分比表示。組間比較分別采用兩獨立樣本t 檢驗和卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者一般資料對比

腹腔鏡組患者346 例，平均年齡（25.4±6.1）歲。顯微鏡組患者40 例，平均年齡（27.2±7.7）歲。兩組患者在病變發生部位和程度分級上無統計學差異（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

項目 腹腔鏡組(n=346)顯微鏡組(n=40) χ2[t] P年齡（歲） 25.4±6.1 27.2±7.7 [1.718] 0.087部位左側 225(65.0) 32(80.0) 5.04 0.080右側 4(1.2) 1(2.5)雙側 117(33.8) 7(17.5)程度分級Ⅱ度 262(75.7) 35(87.5) 2.803 0.094Ⅲ度 84(24.3) 5(12.5)

2.2 兩組患者手術資料對比

腹腔鏡組平均手術時間為（47.4±24.6）min，顯微鏡組平均手術時間為（68.8±32.4）min，具有統計學意義（P ＜0.05）；腹腔鏡組平均住院時間和住院費用均顯著高于顯微鏡組，具有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術資料對比（±s）

表2 兩組患者手術資料對比（±s）

項目 腹腔鏡組(n=346)顯微鏡組(n=40) t P手術時間(min) 47.4±24.6 68.8±32.4 5.020 ＜0.001住院時間(日) 5.2±1.8 4.1±1.9 3.690 ＜0.001住院費用(元) 14124±2455 6657±1929 18.572 ＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥對比

腹腔鏡組術后總并發癥例數115 例，占腹腔鏡組的33.2%。顯微鏡組術后并發癥2 例，占顯微鏡組的5%。顯微鏡組陰囊水腫發生率方面顯著低于腹腔鏡組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥對比[n（%）]

2.4 兩組患者術后復發情況、疼痛改善對比

術后復發兩組比較無統計學意義（P ＞0.05）。陰囊疼痛改善兩組比較有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后復發情況、疼痛改善對比[n（%）]

2.5 亞組術后并發癥及復發對比

腹腔鏡組中Ⅱ度VC 患者疼痛緩解率(n=262，61.1%)，Ⅲ度VC 患者(n=27，占32.1%)，有統計學意義（P ＜0.05）。顯微鏡組Ⅱ度和Ⅲ度VC 患者術后疼痛緩解率對比無顯著差異（P ＞0.05）。另外，無論是Ⅱ度或Ⅲ度VC 患者，兩組術后陰囊水腫及復發對比均無統計學意義（P ＞0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥及復發對比[n（%）]

2.6 兩組術后6 月精液質量對比

術前兩組患者精液檢查比較無統計學差異，具有可比性。術后6 月復查精液顯示，腹腔鏡組和顯微鏡組術后6 月精子密度、a+b 級精子百分比及精子活率均較術前改善，但兩組之間比較無統計學意義，見表6。亞組分析發現，兩組Ⅱ度患者的精子活率與a+b 級精子百分比較術前明顯改善，同時與Ⅲ度患者術后精液質量相比有統計學意義（P ＜0.05），而精子密度方面無統計差異（P ＞0.05），見表7。

表6 兩組患者精液質量對比（±s）

表6 兩組患者精液質量對比（±s）

表7 亞組精液質量對比（±s）

表7 亞組精液質量對比（±s）

注：t1、P3 為精子密度比較，t3、P3 為a+b 級精子比較，t3、P3 為精子活率比較。

3.討論

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是精索內睪丸內靜脈和絨毛狀靜脈叢的異常擴張。VC 的發病率在男性人群中為10%～15%，多為單側，左側多發，約占77%～92%，其次為雙側和右側[1]。在男性不育諸多因素中，VC 可高達41%[2]。目前關于精索靜脈曲張導致精液異常的發病機制尚未完全闡明，多數學者認為可能與睪丸溫度升高、靜脈壓力增加、缺氧、氧化應激、激素失衡、腎上腺或腎臟來源的有毒代謝產物返流等相關[3]。

歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology，EAU)推薦精索靜脈結扎術作為精索靜脈曲張伴精液質量異常的一線治療。目前針對VC 的手術方法包括傳統開放手術、腹腔鏡、顯微鏡手術及介入栓塞術等。傳統開放手術存在創傷大、住院時間長、術后并發癥及復發率高等缺陷[4]。經皮栓塞術是一種創傷較小的的新穎治療方式，其基本原理是通過經靜脈導管注入葡萄糖和硬化劑的混合物，從而閉塞相應精索靜脈起到治療目的，但該項技術需要介入放射學的專業知識，并有潛在的嚴重并發癥，包括血管穿孔和血栓形成[5]。腹腔鏡、顯微鏡技術具有創傷小，恢復快等優勢，已成為治療精索靜脈曲張的重要手術方法。

腹腔鏡手術具有視野清晰，易分辨精索動、靜脈，可有效避免誤扎而引起睪丸萎縮。且腹腔鏡手術結扎位置高、結扎方便，相比顯微鏡手術，手術時間較短，住院時間較長且住院費用高。顯微鏡手術中更能清楚識別曲張的精索靜脈、睪丸動脈和精索淋巴管，具有損傷小、麻醉簡單、術后美觀等優勢，但其操作過程需仔細分離精索靜脈及其分支、淋巴管，故手術時間較長，這與國內吳磊等學者等報道一致[6]。

并發癥方面，腹腔鏡組陰囊水腫發生率較顯微鏡組高，這與腹腔鏡手術放大倍數有限，很難做到高選擇性結扎精索靜脈，易導致一些與靜脈伴行的淋巴管損傷和淋巴液外滲有關。而顯微鏡手術可以清晰的識別和避免誤傷淋巴管，從而減少術后陰囊水腫和附睪炎的發生[7]。另外，本研究中腹腔鏡組中2 例出現腹腔出血，其原因為腹腔鏡手術在腹腔內進行，操作過程中有損傷腹腔內血管可能，加之腹腔鏡視野有限，對一些細小靜脈止血結扎不徹底或漏扎，從而增加了腹腔出血的發生風險。兩組腹腔出血發生率在統計學上無顯著差異（P ＞0.05），考慮為兩組之間樣本量相差較大導致的結果偏倚。

精索靜脈曲張術后有一定的復發幾率，郎建等[8]報道VC 患者術后復發率高達13%，原因主要包括分支未完全結扎、結扎后未及時切斷、血管痙攣、誤扎腹壁靜脈以及阻塞性病變等。本研究顯示，腹腔鏡組復發率風險要大于顯微鏡組，但兩組復發率對比無統計學差異，這與部分學者報道不盡相同[6]。顯微鏡組復發率低主要是能夠對更多曲張的精索靜脈及其分支進行仔細結扎和最大限度的防止遺漏相關。亞組分析顯示，腹腔鏡組中Ⅱ度VC患者疼痛緩解率優于Ⅲ度VC 患者，而顯微鏡組中術后疼痛緩解率無差異，這與顯微鏡下結扎更為精確和患者病情嚴重程度相關。

精索靜脈曲張患者出現精液質量異常。Schauer 等學者[9]認為精索靜脈曲張程度分級與精子濃度呈負相關性。國內學者通過分析98 例VC 伴不育患者的精液檢查發現，VC 患者正常精子百分比和前向運動精子顯著減少，而不同程度的VC 患者精液參數之間無顯著差異[10]，這與本研究中兩組不同程度VC 患者術前精液檢查無差異相符合。彭靖等已證實手術治療可以改善精液質量及提高懷孕率，且顯微鏡組效果顯著優于腹腔鏡組。在本研究中，兩組患者在術后精液質量指標均較術前改善，但兩組術后比較無統計學意義，這與彭靖等[11]研究不一致，可能的原因為本組顯微鏡組患者例數較少有關。亞組分析顯示，無論是腹腔鏡組還是顯微鏡組，Ⅱ度VC 患者術后改善效果好于Ⅲ度VC 患者，顯示了輕癥VC 患者術后精子質量改善顯著，這與吳磊等學者報道基本吻合。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結扎術在術后陰囊水腫、陰囊疼痛改善、住院時間和住院費用方面均優于腹腔鏡，具有較好的臨床應用前景，值得未來廣泛推廣。需要說明的是，基于本研究納入樣本量相對少，未來仍需更多的大樣本的前瞻性研究來進一步證實。