補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)重癥病毒性腦炎患兒免疫水平及醫(yī)院感染的影響觀察

薩初然貴 高崇華

（赤峰市醫(yī)院兒科 內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療的重要內(nèi)容，合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅能夠改善患者的免疫功能，還能夠減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái)，雖然臨床上對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）患兒的營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越重視，但患兒營(yíng)養(yǎng)不良比例仍在25%～45%之間，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）無(wú)法完全滿足患兒的蛋白質(zhì)、能量需求，因此，一般建議對(duì)患兒采取補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）治療。本文將對(duì)重癥病毒性腦炎（SVE）患兒應(yīng)用SPN 治療，并分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2020 年1 月在我院治療的108 例SVE 患兒。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組54 例，男性34例，女性20 例，年齡12 ～81 個(gè)月，平均（43.93±7.94）個(gè)月，平均體重（14.80±1.89）kg。對(duì)照組54 例，男性33 例，女性21 例，年齡11 ～79 個(gè)月，平均（44.03±7.88）個(gè)月，平均體重（14.91±1.93）kg。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為病毒性腦炎；（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）在3 分以上；（3）免疫系統(tǒng)正常；（4）臨床資料完整，家屬對(duì)本次研究知情同意，經(jīng)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住PICU 前已接受過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患兒；（2）轉(zhuǎn)出PICU 48h后確診醫(yī)院感染患兒；（3）住院時(shí)間不足14d 患兒。

1.2 方法

所有患兒均進(jìn)行鼻胃管插管，對(duì)照組患兒進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，液體總量10 ～20 mL·kg-1·d-1，最大量＜1500mL/d，根據(jù)患兒年齡，分4 ～8 次注入。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合SPN 治療，通過(guò)中心靜脈、外周靜脈置管，注入營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，加入葡萄糖、脂類(lèi)、氨基酸、微量元素、維生素、礦物質(zhì)等，輸注速度≤50 ml/h，使用微量注射泵，均勻輸注20 ～24h。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患兒的相關(guān)臨床治療指標(biāo)，包括機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU 住院時(shí)間、病死率。（2）分別于治療前、治療14d 評(píng)價(jià)兩組患兒的免疫功能，包括CD3+、CD4+、CD19+。（3）對(duì)比兩組患兒醫(yī)院感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 相關(guān)臨床治療指標(biāo)對(duì)比

兩組患兒的機(jī)械通氣率、病死率無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、PICU 住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒相關(guān)臨床治療指標(biāo)對(duì)比

2.2 免疫功能對(duì)比

治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD19+水平無(wú)顯著差異；治療后，觀察組患兒的CD4+、CD19+水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒免疫功能對(duì)比（±s）

表2 兩組患兒免疫功能對(duì)比（±s）

與對(duì)照組對(duì)比：aP ＜0.05；

2.3 醫(yī)院感染情況對(duì)比

觀察組患兒醫(yī)院感染發(fā)生率為29.63%，對(duì)照組為12.96%，差異顯著（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒醫(yī)院感染情況對(duì)比[n(%)]

3.討論

充足的營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥病人病情管理中的重要內(nèi)容，國(guó)外多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指南均明確指出，對(duì)胃腸功能正常的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能無(wú)法保障充足的能量、蛋白質(zhì)攝入，可能增強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此，一般建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，給予合理的SPN，確保能量、蛋白質(zhì)供應(yīng)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。SVE 是PICU 常見(jiàn)的危重癥，患兒屬于機(jī)體高代謝狀態(tài)，能量消耗較大，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往無(wú)法完全滿足其能量需求，患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，有學(xué)者建議，可對(duì)患兒采取SPN 治療，滿足患兒能量需求，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)，有報(bào)道顯示，對(duì)患兒采取SPN 治療后，患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平顯著提高，且機(jī)械通氣時(shí)間、PICU 住院時(shí)間明顯縮短，表明應(yīng)用SPN 治療不僅能夠確保患兒獲得充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還能夠提高臨床治療效果，縮短其康復(fù)時(shí)間[1]。在本次研究中，兩組患兒的機(jī)械通氣率、病死率無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、PICU 住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05），也證實(shí)了SPN 治療可縮短患兒病程，與以往報(bào)道相符。

分析病毒性腦炎患兒腦損傷的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)免疫介導(dǎo)的炎性損傷發(fā)揮了重要作用，患兒病毒性腦炎患兒的CD3+、CD4+、CD19+等指標(biāo)均受到抑制，免疫功能受損[2]。在本次研究中，治療后，觀察組患兒的CD4+、CD19+水平均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示應(yīng)用SPN 治療后可更好地改善患兒免疫功能，促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸。CD4+參與了Th 細(xì)胞的T 淋巴細(xì)胞受體識(shí)別抗原的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，治療后患兒CD4+水平提高，表明SPN 可改善患兒的T 淋巴細(xì)胞免疫，調(diào)節(jié)腸道免疫功能。以往有報(bào)道顯示，與單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，聯(lián)合SPN 可降低危重癥患者院內(nèi)病死率，推測(cè)其與增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力、減少消化道不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。腹脹、腹痛、腹瀉、再喂養(yǎng)綜合征、惡心嘔吐是常見(jiàn)的消化道不良反應(yīng)，其中，腹瀉最為常見(jiàn)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖然能夠?yàn)闄C(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[3]，但容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不足的情況，導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，降低其胃腸道黏膜免疫功能。而使用SPN 后，一方面可補(bǔ)充攝入不足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，另一方面可補(bǔ)充脂肪酸、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)素，從而減少消化道不良反應(yīng)，提高其免疫功能。

應(yīng)注意的是，在本次研究中，觀察組患兒醫(yī)院感染發(fā)生率為29.63%，對(duì)照組為12.96%，差異顯著（P ＜0.05），提示SPN 治療雖然能夠恢復(fù)患兒的免疫功能，提高治療效果，但可能導(dǎo)致醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、呼吸系統(tǒng)感染，兩者發(fā)生率最高，推斷可能與患兒食管下端括約肌壓力下降、胃食管反流率增加、延遲排空以及SPN 治療有關(guān)。因此，在治療時(shí)，應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)姆乐未胧绕鋺?yīng)注意預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染[4-5]。

綜上所述，對(duì)SVE 患兒應(yīng)用SPN 治療可更好地改善患兒免疫功能，縮短機(jī)械通氣及PICU 住院時(shí)間，但也會(huì)增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提高重視程度。