推拿聯(lián)合按動牽伸法治療肩周炎的療效觀察

鄧穎韜 單文偉 鄧文韜 薛飛

（1 廣東省第二師范學(xué)院醫(yī)務(wù)所 廣東 廣州 510000）

（2 廣州市東升醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和滑囊等出現(xiàn)無菌性慢性炎癥，造成肩關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛黏連，以肩部廣泛性疼痛，僵硬、活動受限為主要表現(xiàn)的中老年慢性疾病[1]。臨床上肩周炎治療方法多種多樣，推拿療法、主動、被動運動法、牽伸法在臨床上被廣泛應(yīng)用[2]。我們提出使用推拿聯(lián)合按動牽伸法來治療肩周炎，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2019 年8 月，在廣州市東升醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科確診的120 例肩周炎患者開展研究。隨機(jī)分為觀察組和對照組各60 例。對照組采用推拿聯(lián)合主動、被動運動法進(jìn)行治療，觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合按動牽伸法進(jìn)行治療，比較兩組患者的一般資料，具有可比性（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》和全國第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學(xué)術(shù)研討會[3]，制定本標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感受風(fēng)寒濕邪、肩部損傷史；（2）肩部廣泛性疼痛；（3）肩關(guān)節(jié)各個方向的活動有不同程度的受限；（4）X 線檢查無明顯異常；（5）兩周內(nèi)沒有服用止痛藥或接受其他肩周炎治療手段者；（6）簽署《研究知情同意書》者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)脫位、骨折、韌帶斷裂者；（2）肩關(guān)節(jié)腫瘤或結(jié)核者；（3）因其他內(nèi)科或神經(jīng)疾病導(dǎo)致肩部疼痛者；（4）并發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；（5）無法準(zhǔn)確回答與療效判定有關(guān)的問題者；（6）中途停止接受治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組治療方法

（1）推拿療法

患者取坐位于床頭，患肩擱于床面上，術(shù)者站在其后方。

①在患側(cè)肩部、上背部、上臂部、肘關(guān)節(jié)周圍施行推、揉、滾、拿法進(jìn)行放松，時間5min。②在喙突、肩峰下滑囊、肱二頭肌腱長頭和岡上肌附著點、肩中俞、肩外俞、肩井、天宗、秉風(fēng)、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、阿是穴等處做拇指點按、揉撥法，時間每處20s。③在肩關(guān)節(jié)周圍做雙手掌根對揉、對擠和滾法、拍打法，時間3min。④囑患者輕輕向后靠，術(shù)者面對患者，握住患肢手腕進(jìn)行牽抖法，時間2min，結(jié)束整套手法。

（2）主動運動法

在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)徒手蛙泳、肩部還轉(zhuǎn)、五指梳頭、爬墻、背伸摸脊、平舉等動作，治療期間在家每天早中晚每個動作反復(fù)20 ～30 次。

1.3.2 觀察組治療方法

在對照組推拿療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用按動牽伸法：

（1）術(shù)者站于健肩后方進(jìn)行固定，一手握住患側(cè)肩肱關(guān)節(jié)并拿揉患側(cè)三角肌后部，另一手握肘關(guān)節(jié)，囑患者肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)收，達(dá)最大限度后堅持15s。然后一手在三角肌后部找到最強(qiáng)烈的痛點進(jìn)行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽拉并被動內(nèi)收，達(dá)患者耐受極限后靜止20s。

（2）術(shù)者站于患者前方，囑患者雙手屈肘，十指相扣，放于枕后固定。術(shù)者一手在患側(cè)胸大肌靠近肩關(guān)節(jié)處做揉撥法，另一手握肘關(guān)節(jié)，讓患者將肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)伸展，達(dá)最大幅度后堅持15s。然后一手在胸大肌靠近肩關(guān)節(jié)處最強(qiáng)烈的痛點進(jìn)行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽拉并被動外展，達(dá)患者耐受極限后靜止20s。

（3）術(shù)者站于患肩后方固定，術(shù)者一手握患肩并用母指揉撥背闊肌肩峰止點，另一手握肘部，囑患者上舉肩關(guān)節(jié)，達(dá)最大幅度后堅持15s。然后一手在背擴(kuò)肌肩峰附著處找到最明顯的痛點進(jìn)行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽拉并被動上舉，達(dá)患者耐受極限后靜止20s。

（4）術(shù)者站于患肩側(cè)方，一手在胸大肌和肱二頭肌肩部附著處做揉撥法，另一手前臂緊貼患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者后伸肩關(guān)節(jié)，達(dá)最大限度后堅持15s。然后一手在胸大肌和肱二頭肌肩部附著處找到最明顯的痛點進(jìn)行按壓，另一手握住患肢上臂進(jìn)行軸向牽拉并被動后伸，達(dá)患者耐受極限后靜止20s。

（5）術(shù)者站于患肩前方，一手在岡下肌和小圓肌及三角肌后部做揉撥法，囑患者雙手叉腰，另一手握患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者盡量后伸肘關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)旋外，達(dá)最大幅度后堅持15s。然后一手在岡下肌和小圓肌及三角肌后部找到最明顯的痛點進(jìn)行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽拉并后推肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動玄外，達(dá)患者耐受極限后靜止20s。

（6）術(shù)者站于患肩前方，一手在患側(cè)大圓肌、背擴(kuò)肌上背部和肩部附著處進(jìn)行揉撥法，另一手握患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者主動進(jìn)行肩關(guān)節(jié)背伸摸脊動作，達(dá)最大幅度后堅持15s。然后一手在大圓肌、背擴(kuò)肌上背部和肩部附著處找到最明顯的痛點進(jìn)行按壓，另一手對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽拉并向上推進(jìn)行被動旋內(nèi)，達(dá)患者最大耐受度后靜止20s。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肩周炎病情評價量表 該量表參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)》和第二屆肩周炎學(xué)術(shù)研討會的療效評價，覆蓋了肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動度、日常生活質(zhì)量影響等多個維度。

（1）疼痛程度評價分值。采用國際廣泛使用的VAS 疼痛程度視覺模擬評分進(jìn)行評價，把10cm 的線段平均分為10 段，并標(biāo)上0 ～10 的數(shù)字。0 分表示不痛，10 分表示劇痛。讓患者治療前后在該線段上標(biāo)記疼痛感受所在的位置，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行記錄。

（2）肩關(guān)節(jié)功能活動度評價分值35，根據(jù)下表中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行每個方向的打分，最后將各個方向的得分相加得到肩關(guān)節(jié)功能活動度評價總分，見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)活動度評分標(biāo)準(zhǔn)（°）

（3）肩關(guān)節(jié)日常生活質(zhì)量評價分值30，分為5 小項，每項滿分6 分，包括：梳頭動作、穿衣脫衣（包括整理衣袖、衣領(lǐng)及燈直雙肩和下擺）、系圍裙、系腰帶、用搓澡巾搓背，分別回答毫不費勁、有點費勁、很費勁、不能完成4 個選項，對應(yīng)得分為6 分、5 分、3 分和0 分。最后將所有項目的得分相加得到日常生活質(zhì)量評價總分。

1.4.2 肩周炎臨床療效 采用自制量表對患者進(jìn)行評估，若患者的肩關(guān)節(jié)活動度基本正常，疼痛基本消失，對日常生活基本無影響，量表評價80 ～100 分，為治愈；若患者肩關(guān)節(jié)活動度較為理想，疼痛輕微，對日常生活影響不大，評價量表55 ～80 分，為顯效；若患者自制肩周炎病情評價量表在55 分以下，肩關(guān)節(jié)疼痛沒有減輕甚至加重，肩關(guān)節(jié)功能活動度不變或更小，對日常生活的影響狀況沒有改善者，為無效。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后量表得分比較

治療前，兩組評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）；治療后，兩組的評分均有顯著上升，觀察組的上升幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后得分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后得分比較（±s）

2.2 兩組患者臨床總有效率比較

治療后，觀察組患者臨床療效為91.67%，顯著高于對照組的76.67%(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組臨床總有效率比較（例）

3.討論

臨床上治療肩周炎的方法圍繞著解除疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度兩方面進(jìn)行[4]。但肩周炎不同的分期，治療側(cè)重點有所區(qū)別。疼痛期以疼痛為主，治療側(cè)重于解痙止痛。凍結(jié)期和恢復(fù)期癥狀以肩關(guān)節(jié)活動障礙為主，治療側(cè)重于華利關(guān)節(jié)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常活動度[5]。

中醫(yī)學(xué)中的針灸、推拿療法可溫經(jīng)通脈、行氣活血、解痙止痛，使用廣泛；中藥外敷和內(nèi)服可滋補(bǔ)肝腎、行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)[6]；中醫(yī)功法可解痙止痛、活血通絡(luò)、華利關(guān)節(jié)，屬于主動運動方法[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可消炎止痛，在嚴(yán)重肩周炎患者中較為常用，但不能積極的影響疾病的發(fā)生發(fā)展，且容易造成消化系統(tǒng)的損害；物理療法也被廣泛應(yīng)用，尤其是體外沖擊波療法，在松解粘連、改善局部血供、抑制釋放致痛因子、促進(jìn)組織修復(fù)與再生方面有一定的療效[8]。另外，中醫(yī)推拿中的肩關(guān)節(jié)被動搬動法、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的關(guān)節(jié)松動術(shù)、肌肉拉伸療法等被動類運動手法雖然在加大關(guān)節(jié)活動度方面有明顯效果，但存在著不同程度的痛感而使患者在運動過程中產(chǎn)生對抗現(xiàn)象[9]。

在總結(jié)了各類治療方法的優(yōu)缺點后，我們提出采用推拿聯(lián)合按動牽伸法治療肩周炎的方案。按動療法是根據(jù)一定的技術(shù)要求，用手指或手掌按住患者相應(yīng)部位或穴位，同時讓患者做出特定的主動運動動作以及術(shù)者幫助患者被動運動的一種復(fù)合性治療方法[10]。在按動療法的框架中，我們?nèi)谌肓藸可殳煼āＫ窃诎磩盈煼ㄟM(jìn)行主動運動后，術(shù)者施行的牽伸法，屬按動療法中改良型的被動運動法。整套治療方案連貫而流暢，動靜結(jié)合，患者自身也參與到治療過程中，增強(qiáng)了患者主觀能動性，治療過程中就做到了醫(yī)養(yǎng)并舉。

本研究，兩組治療后得分都顯著高于治療前，但觀察組顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。觀察組的總有效率91.67%，顯著高于對照組76.67%（P ＜0.05）。在本治療方案中，推拿療法可通經(jīng)活血、解痙止痛、剝離黏連、華利關(guān)節(jié)，為進(jìn)一步進(jìn)行按動牽伸法提供了有利條件。在進(jìn)行按動療法時，在患者局部或穴位進(jìn)行按壓，可及時緩解運動過程中的疼痛，并可消除患者主動、被動運動過程中代償動作對運動效果的消極影響。同時，可通過邊治療邊觸診，使術(shù)者根據(jù)患者的感受動態(tài)調(diào)整運動的速度與幅度，提高依從性[11-12]。進(jìn)行主動運動時，因醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場監(jiān)督和手把手引導(dǎo)，使動作更勻速，達(dá)相應(yīng)活動度后的姿態(tài)保持時間更長，有利于提高肌力和本體感覺，增強(qiáng)肌組織長度記憶，從而擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動空間，鍛煉效果必然優(yōu)于患者在家進(jìn)行。最后的被動牽伸法與傳統(tǒng)的被動運動法相比，肩關(guān)節(jié)運動的指向性更明確，可在主動運動的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，使特定的肌群得以充分的牽拉和伸展，也有利于加快肩部血液循環(huán)和炎癥的吸收速率，修復(fù)纖維化的軟組織[13-14]。

綜上，推拿聯(lián)合按動牽伸法治療肩周炎療效顯著，在減輕肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、軟組織疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動度、改善日常生活等方面有滿意的療效，且一套方案就囊括了推拿、主動運動、被動運動、牽伸法，手段全面，單位時間內(nèi)效率高，患者痛苦少，主動參與性和積極性大大增強(qiáng)，臨床上值得應(yīng)用。