婦科惡性腫瘤患者睡眠質量及其影響因素分析

廖文英

(海軍陸戰隊醫院腫瘤科，廣東 潮州)

0 引言

婦科惡性腫瘤在臨床上十分常見，以宮頸癌最為常見，是導致女性病死的重要原因之一[1]。目前，臨床上針對惡性腫瘤并無完全根治的方法，一旦罹患常給患者帶來巨大的生理及心理負擔，甚至并發嚴重心理精神疾病，嚴重影響患者的治療依從性及總體生活質量(包括出現自殺自殘)。因此，評估并有針對性的干預各項精神心理狀況也是惡性腫瘤患者臨床綜合護理的重要組成部分。睡眠情況是反映包括惡性腫瘤在內的慢性終末期疾病患者生活質量的重要指標，如臨床上常使用的反映癌癥患者總體生活質量的EORTC 癌癥患者生活質量核心量表(BORTC QLQ-C30，下文簡稱QLQ-C30量表)中就包含了失眠情況的獨立評分項目。此外，目前針對患者睡眠質量評估的量表模型較多，包括匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、失眠嚴重程度量表(Insomnia Severity Index，ISI)、阿森斯睡眠指數量表(Athens Insomnia Scale，AIS)等[2]。其中PSQI 評分從1993 年由美國學者編制以來，已成為應為最為廣泛的睡眠質量評估量表，其可信度及一致性得到了大量臨床數據的佐證，用于中國人群診斷失眠的準確度可達0.944[3]。Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)也是臨床上應用較為廣泛的評估患者晝間嗜睡情況的標準化量表，具有簡潔、可重復性好的優點，可用于PQSI 評分的輔助指標來綜合評估患者睡眠質量情況[4]。基于此，本研究使用中文化的標準PSQI 量表、ESS 量表對較大樣本的婦科惡性腫瘤患者睡眠質量進行了評估，并分析了相關影響因素，以求為臨床個體化護理及心理干預提供參考。

1 方法

1.1 患者

納入2015 年5 月至2017 年10 月在我院腫瘤科住院的婦科惡性腫瘤患者203 名，平均(47.34±11.43)歲，惡性腫瘤分布情況為：宮頸癌86 名(42.4%)、卵巢癌37 名(18.2%)、子宮內膜癌40 名(19.7%)、絨毛膜癌27 名(13.3%)、惡性畸胎瘤13 名(6.4%)。同時納入63 名在我院體檢的健康女性作為健康對照組，平均(45.09±13.29)歲。各類惡性腫瘤患者的診斷參考相應的腫瘤診斷標準。患者入院時記錄一般情況，包含年齡、BMI、婚姻狀況、吸煙飲酒史、醫療費用支付方式等。記錄患者患病情況，包括腫瘤分期、病理分型、是否存在遠處轉移、是否接受放化療等。

1.2 評分工具

患者睡眠質量使用PSQI 量表進行評估，使用ESS 量表評估患者無效睡眠情況，兩項量表的設置參考相關文獻[5]。PSQI 主要包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用及日間功能7 個評估因子，每個因子的計分范圍為0-3 分，所有因子得分總和為PSQI 評分( 范圍：0-21 分)。PSQI 評分＜7 分提示睡眠質量較好，PSQI 評分≥7 分提示睡眠質量較差(失眠)。PSQI 國內常模參考劉賢臣等[5]的研究結果(PSQI：3.88±2.52)。ESS 評分包含8 個項目因子，每個因子0-3 分，總分范圍為0-24 分，ESS評分≥11 分提示存在晝間過度嗜睡。

QLQ-C30 量表適用于多類惡性腫瘤患者，量表內容參考文獻設置[6]。QLQ-C30 量表總共包含30 個問題，分為5 個功能評分(認知功能、軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能)、3 個癥狀評分(疼痛、惡心嘔吐、疲勞)、6 個獨立評分(經濟困難、失眠、食欲喪失、呼吸困難、便秘、腹瀉)、1 個總體健康情況評分。具體評分標準為：(1) 1-28 號問題分別有4 個選擇項，按照沒有、有點、相當及非常的分類分別記1、2、3、4 分；(2) 29、30號問題為反向積分，在量表中顯示為“非常差”至“非常好”，分別對應1-7 分計分；(3)量表原始得分經線性公式轉換為范圍為0-100 分的標準化計分表示。功能評分越高表示患者功能狀況越好，總體健康評分越高表示患者生活質量越高。

由經過專業培訓的護士告知患者評分量表的內容及填寫注意事項，在患者同意后由其獨立完成，所有患者填寫量表時病情穩定、意識清楚，能夠獨立閱讀并理解量表問題內容。PSQI 量表(合并ESS 量表)分發215 份，回收203 份(94.4%)，有 效 問 卷203 份(100%)；QLQ-C30 量 表 分 發215 份，回 收203 份(94.4%)，有效問卷203 份(100%)。健康對照組僅在體檢時填寫PSQI 及ESS 評分量表。

1.3 統計學方法

Epidata 軟件錄入患者資料，SPSS 19.0 軟件對數據進行分析處理。正態分布的計量資料使用均值±標準差(±s)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料使用n(%)表示。相關性分析使用Spearman 相關性分析法。Logistic 回顧分析相關危險因素。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況、PSQI 評分、ESS 評分

婦科惡性腫瘤患者一般情況、腫瘤分類、臨床分期及癌癥相關疼痛情況如表1 所示。宮頸癌患者的比例最高(42.4%)，121 名(59.6%)患者處于臨床分期的Ⅳ期，112 名患者存在遠處轉移，168 名(82.8%)患者存在癌癥相關疼痛。兩組患者PSQI 及ESS 評分(含各緯度評分)如表2 所示。婦科惡性腫瘤患者PSQI 總分顯著高于健康對照，ESS 評分也顯著高于健康對照組，差異有統計學意義(P值均＜0.01)。此外，婦科惡性腫瘤組PSQI 評分也顯著高于國內PSQI 評分常模(3.88±2.52)(P＜0.01)。

2.2 患者PSQI(ESS)評分與QLQ-C30 評分的相關性分析

婦科惡性腫瘤患者的PSQI(r=-0.530，P＜0.001) 及ESS評分(r=-0.571，P＜0.001) 均與QLQ-C30 總體評分呈顯著負相關。QLQ-C30 各維度評分方面，PSQI 評分與軀體功能(r=-0.550，P＜0.001)、情緒功能(r=-0.403，P=0.003) 呈顯著負相關，與惡心嘔吐(r=0.540，P＜0.001)、疼痛(r=0.556，P＜0.001) 及失眠(r=0.495，P＜0.001) 呈顯著正相關；ESS 評分 與 軀 體 功 能(r=-0.477，P＜0.001)、情 緒 功 能(r=-0.561，P＜0.001) 呈顯著負相關，與惡心嘔吐(r=0.664，P＜0.001)、疼痛(r=0.606，P＜0.001) 及失眠(r=0.458，P＜0.001) 呈顯著正相關(表3)。

表1 患者一般情況及腫瘤分類(n=203)

表2 患者PSQI 及ESS 評分

2.3 PSQI 及ESS 評分的影響因素分析

采用二元Logistic 回歸分析法，PSQI 評分≥7.0 分賦值為1，PSQI 評分＜7.0 分賦值為0，ESS 評分≥11.0 分賦值為1，ESS 評分＜11.0 分賦值為0，分別對PSQI 及ESS 評分的影響因素進行分析。回歸分析納入年齡、BMI、婚姻狀況、吸煙、飲酒、醫療費支付方式、腫瘤類型、臨床分期、遠處轉移、是否復發、是否存在癌癥相關疼痛、是否接受放化療、QLQ-C30評分等因素。結果顯示，臨床分期(OR=3.210)、癌癥相關疼痛(OR=1.870)、接受放化療(OR=1.180)是PSQI 評分的獨立危險因素，QLQ-C30 評分(OR=0.757)是PSQI 評分的保護因素；臨床分期(OR=2.890)、癌癥相關疼痛(OR=1.668) 是ESS評分的獨立危險因素，QLQ-C30 評分(OR=0.789)是ESS 評分的保護因素(表4)。

3 討論

婦科惡性腫瘤在臨床上十分常見，罹患惡性腫瘤常導致患者出現巨大的生理心理壓力。尤其是隨著疾病的不可逆性進展及病死的威脅，常導致患者出現嚴重的精神心理方面的問題，表現為焦慮、恐懼、睡眠質量顯著降低等，不僅會導致臨床治療依從性的降低，而且極大地降低了患者的生活質量[7]。既往的研究數據甚至顯示，睡眠質量降低(睡眠中斷及持續時間減少)與惡性腫瘤患者病死率升高具有顯著的相關性，提示了在針對惡性腫瘤患者的臨床綜合護理中，加強對睡眠質量的評估及針對性干預有著十分重要的臨床意義[8]。本研究使用PQSI、ESS 量表均是臨床上應用較廣的睡眠質量評價工具，通過專業的護理人員組織患者填寫，可以較為真實的反映婦科惡性腫瘤患者的睡眠質量情況，從而為臨床針對性護理干預提供指導。

表3 患者PSQI(ESS)評分與QLQ-C30 評分的相關性(n=203)

表4 影響PSQI 及ESS 評分的多因素回歸分析

本研究結果顯示，婦科惡性腫瘤患者PSQI 及ESS 評分( 包含各維度評分) 顯著高于健康對照組，也高于國內PSQI 常模評分。此外，PSQI 及ESS 評分均與QLQ-C30 存在顯著的負相關。雖然單獨針對婦科惡性腫瘤患者睡眠情況的研究數據較為匱乏，但是在針其他類型腫瘤的患者中也顯示了相似的結果。如Delgado-Guay 等[9]的研究顯示，晚期惡性腫瘤患者存在顯著的PSQI 評分降低，且PSQI 評分與癌癥相關疼痛(r=0.27，P=0.006)、呼吸困難(r=0.25，P＜0.01)、睡眠質量差(r=0.44，P＜0.001) 具有顯著的相關性，此外容易睡眠中斷的患者感覺疼痛(P=0.013)、抑郁(P=0.019)、焦慮(P=0.010)更為明顯。同時，Tian 等[10]的研究也發現，宮頸癌患者存在睡眠質量顯著下降(＞27%)，且PSQI 評分與患者抑郁(P=0.028)、焦慮(P=0.027)、高臨床分期(P=0.016)及接受放化療(P=0.019)具有相關性。上述結果也與本研究相似，提示了婦科惡性腫瘤患者存在著睡眠情況的改變，且與多種因素相關，需要引起臨床的高度重視。

此外，本研究還對影響婦科惡性腫瘤患者睡眠質量的相關因素進行了分析，結果顯示臨床分期、癌癥相關疼痛及是否接受放化療是影響PSQI 評分的獨立危險因素，而反映癌癥患者總體生活質量的QLQ-C30 評分是PSQI 評分的保護因素。臨床分期高的患者常存在遠處轉移，總體健康情況較差，病死率高，這類患者通常感到睡眠質量更差。而疼痛是導致癌癥患者心理壓力增高及睡眠質量受影響的一個非常重要的因素，如Vaz 等[11]的研究發現，婦科惡性腫瘤患者并發癌性疼痛的情況十分常見(49.5%)，且是影響睡眠質量(P=0.001)及總體生活質量(P=0.013)的重要因素。另一方面，如全健等[12]的研究報道顯示，宮頸癌患者存在的心理、經濟因素也是導致出現睡眠障礙的重要原因。但在本研究納入的患者并未顯示經濟困難對PSQI 評分有顯著影響，可能與本研究納入的患者醫療保險覆蓋水平較高有關，患者在惡性腫瘤疾病時需要自費負擔的開銷比例不大。如果下步的研究納入更多的癌癥患者，包含經濟負擔在內的社會因素也可能是影響睡眠質量的重要因素，需要加以考慮。

4 小結

綜上所示，本研究基于針對較大臨床患者樣本的篩查，探討了婦科惡性腫瘤患者睡眠質量改變情況及相關的影響因素。從而為臨床針對性護理干預提供參考，來提高惡性腫瘤患者生活質量。然而，研究也存在如分析因素不夠全面、患者篩選有一定偏倚的不足，下步的研究還需要進一步擴大隊列樣本，通過更為前瞻性的研究來分析婦科惡性腫瘤患者生活質量情況，為臨床個體化綜合性護理干預提供更準確的參考。