外傷與半月板損傷因果關(guān)系分析1 例

季陽，宋祥和，丁勁峰

(1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 司法鑒定技術(shù)教研室，江蘇 鹽城；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院司法鑒定所，江蘇 鹽城)

1 案例

1.1 案情簡介

明某，女，44 歲，2017 年5 月10 日因交通事故致傷左下肢等處，傷后入某市中醫(yī)院救治。5 月19 日復(fù)查MR 未見有半月板損傷。同年12 月14 日由律所委托至某鑒定所進(jìn)行傷殘、三期鑒定。鑒定過程中鑒定人員認(rèn)為5 月19 日MR 影像資料提示半月板有損傷，鑒定當(dāng)日至救治醫(yī)院復(fù)查MR 亦提示半月板有損傷，并依此為部分依據(jù)出具傷殘、三期的鑒定報告。因被告提出5 月19 日未見有半月板損傷并對以此為依據(jù)的鑒定結(jié)果存疑，故由法院委托我所對其外傷與半月板損傷之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2017 年5 月10 日患者因“外傷致左膝部疼痛活動受限1 小時”入院，查體：左膝部腫脹，髕前局部表皮破潰，滲出止，壓痛輕，未及骨擦感，左膝關(guān)節(jié)活動稍受限，足背動脈搏動良好，踝關(guān)節(jié)及足趾活動自如，末梢循環(huán)及感覺良好。入院后完善相關(guān)檢查，保守治療。

2017年5月19MR檢查報告單示：左股骨下段、脛腓骨上段及髕骨骨質(zhì)未見異常信號；骨結(jié)構(gòu)正常；膝關(guān)節(jié)無脫位；諸骨軟骨顯示正常；雙側(cè)半月板外觀及信號正常；后交叉韌帶增粗模糊不連續(xù)呈團(tuán)狀T2WI 高信號，關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)見液性長T1 長T2 信號影，髕前軟組織增厚。影像學(xué)診斷：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹。

2017年12月14MR檢查報告單(17121459) 示：左股骨下段、脛腓骨上段及髕骨骨質(zhì)未見異常信號；外側(cè)半月板前角可見橫向高信號，雙側(cè)半月板外觀及信號正常；后交叉韌帶增粗模糊不連續(xù)呈團(tuán)狀T2WI 高信號，關(guān)節(jié)腔及髕上囊，髕下囊內(nèi)見液性長T1 長T2 信號影；髕前軟組織信號增高，髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著部可見前緣T2WI 脂肪抑制后高信號。影像學(xué)診斷：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板前角損傷，關(guān)節(jié)腔及髕上囊，髕下囊積液，髕前軟組織腫，髕韌帶前緣水腫。

1.3 閱片

2017-05-19 左膝MRI(17051928)示：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹，外側(cè)半月板中外約1/3 見一橫形高信號影延伸至半月板外緣(4IMA 15-18/18)，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣。

2017-12-14 左膝MRI(17121459)示：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹，外側(cè)半月板中外約1/3 見一橫形高信號影延伸至半月板外緣(5IMA 13-14/18)，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣。

圖1 2017-05-19 MRI

圖2 2017-12-14

2 討論

2.1 半月板解剖

半月板分內(nèi)外兩側(cè)：內(nèi)側(cè)半月板呈開放的“C”型較大，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相聯(lián)連，外側(cè)半月板呈近似閉合的“C”形較小， 與關(guān)節(jié)囊結(jié)合較內(nèi)側(cè)半月板薄弱；半月板為纖維軟骨，外周近關(guān)節(jié)囊處1/3 主要由環(huán)裝纖維構(gòu)成，有血供，內(nèi)側(cè)約2/3 為橫向纖維和環(huán)狀纖維，相對關(guān)節(jié)囊緣無血供[1-3]。

2.2 半月板損傷原因

半月板損傷與年齡、職業(yè)等有關(guān)，主要與急性暴力外傷、反復(fù)慢性損傷、進(jìn)行性退變等有關(guān)[1]，后二種為非運(yùn)動性損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)收半屈或外展半屈下，在重力和旋轉(zhuǎn)力作用下半月板受水平與垂直方向應(yīng)力，進(jìn)而造成半月板暴力性損傷[4]。

2.3 半月板損傷MR 分度

半月板損傷在MR 冠狀面與矢狀面上表現(xiàn)為橫形、斜形、縱形。不同專著對半月板損傷分度不盡相同[1-2,5]，其中《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》將半月板損傷分為三級，但不同專著均提示MR 橫形高信號影提示與退變相關(guān)，I、Ⅱ度損傷多為退行性改變造成，Ⅲ度損傷多與急性外傷相關(guān)。診斷半月板撕裂必須在矢狀面和冠狀面都看到半月板線形高信號延伸至其表面，而線形或球形信號影不延伸到關(guān)節(jié)面緣則提示退變[1-2，5-6]。

2.4 鑒定結(jié)論

本例被鑒定人2017-05-19、2017-12-14 左膝MRI 示“外側(cè)半月板中外約1/3 見一橫形高信號影延伸至半月板外緣，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣(2017-05-19 高信號影體現(xiàn)在4IMA 15-18/18 層面，2017-12-14 高信號影體現(xiàn)在5IMA 13-14/18層面)”。基于半月板損傷分度，本例被鑒定人符合半月板Ⅱ度損傷，結(jié)合“線形或球形高信號影不延伸到表面的則提示變性[6]”、“Ⅲ度損傷即為半月板部分撕裂，在MRI 的T2WI 上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達(dá)到關(guān)節(jié)面緣”，本例被鑒定人符合因軟骨細(xì)胞壞死和粘多糖基質(zhì)成分增加而引起的半月板退變[1]，現(xiàn)有證據(jù)不支持外側(cè)半月板前角損傷(退變)與外傷存在因果關(guān)系。

2.4 總結(jié)與思考

初次鑒定對影像資料存疑時，鑒定人應(yīng)聯(lián)合復(fù)核人對影像資料再次審查，必要時應(yīng)查閱相關(guān)專著，避免向被鑒定人直接解釋而引起不必要的疑慮與誤解。再者，復(fù)查時應(yīng)當(dāng)慎重，本例復(fù)查時距損傷當(dāng)時已6 月有余，如果復(fù)查半月板Ⅲ度損傷，也很難排除在這6 個月中再次損傷的可能。最后，法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人只有掌握扎實的法醫(yī)學(xué)知識及必備的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)知識，才能準(zhǔn)確的判斷損傷與疾病的關(guān)系，在鑒定中才能存?zhèn)ゲ。龀龇戏ㄡt(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識的鑒定報告。