中醫治療成人斯蒂爾病研究進展

沈琦佳

(成都中醫藥大學，四川 成都 610000)

0 引言

成人斯蒂爾病(Adult Onset Still disease，AOSD)是一組以高熱、一過性皮疹、關節炎、咽痛和白細胞計數升高為主要臨床表現的臨床綜合征[1]。成人斯蒂爾病的病因和發病機制目前仍然不清楚，近年來現代醫學研究認為本病發病可能與遺傳、免疫異常有關。現代醫學治療AOSD 主要的治療藥物主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質激素及改善病情抗風濕藥物等，因部分藥物具有肝腎功能損害、胃腸黏膜損害等不良反應，尋找新的AOSD治療方法成為現代研究熱點。

中醫治療本病的主要方式為口服中藥復方湯劑治療，部分研究及病例報道顯示，傳統中醫藥在本病的治療過程中能起到一定作用，現將近年來AOSD 臨床研究的相關文獻綜述如下。

1 病因病機

中醫古籍中并沒有本病的相似病名，根據其高熱、皮疹、關節疼痛等主要癥狀，現代中醫大多參照“濕溫”、“熱痹”等進行辨證論治。如《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱掀痛，舌色灰滯，面色痿黃，病名熱痹。”《脈因證治》：“熱痹之癥，肌肉熱極，唇干燥，筋骨病不可按，體上如鼠走狀。”《傷寒六書》：“濕溫……其狀胸腹滿，目痛，壯熱妄言，自汗，兩脛疼，倦怠惡寒”。即描述了與本病類似的發熱、肢體關節疼痛等臨床癥狀。

《諸病源候論》有云：熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也。揭示了本病的部分病機：即臟腑濕熱毒氣攻于肢體肌膚，導致機體出現紅腫熱痛的癥狀。本病病因病機復雜，多歸于內外合邪致病。盧芳[2]認為心肝血虛、虛陽外浮或中氣不足所致的“邪火”內生是本病的核心病機。王振宇[3]參考“溫病”，認為本病多因外受溫邪化熱，傳入氣、營分，傷及肌膚血脈，而見發熱、皮疹、關節疼痛，病重日久，則內損于肝腎。何宜霖[4]根據本病反復發熱的臨床特點，認為可以參照“溫病”，以衛氣營血理論辨證論治成人斯蒂爾病，將本病分為風熱犯肺、邪伏膜原、氣營兩燔、熱入營陰、陰虛內熱五型。李建武[5]認為本病可參考“風濕熱痹”進行論治，其發病多以外感為誘因，病機為正氣不能祛邪外出，正邪相爭于肌表、關節、經絡。張磊[6]認為發熱是本病的中心環節，病理因素涉及風、濕、熱、毒、痰、瘀、虛。范永升[7]提出“熱疹痹”的新病名，認為本病的基本病機為風濕熱毒，痹阻氣血。胡蔭奇[8]認為本病屬于“熱痹”范疇，認為該病主要是因人體正氣不足，復感外邪，邪氣潛伏日久，產生各種病理產物，痹阻經絡、肌肉、關節，熱度充斥衛、氣、營、血而發病。唐先平[9][10]認為本病基本病機為氣陰兩虛，“壯火食氣”——濕熱痰瘀等病理產物膠結影響臟腑生理功能是成人斯蒂爾病病機轉化的關鍵。劉健[11]認為濕熱、痰瘀是AOSD 發病關鍵，治療時應以滋陰清熱為主，盡量發揮中醫辨證論治優勢。

總之，現代中醫學多認為本病系病人素體陽盛或陰虛，臟腑積熱，復感外邪，或循衛氣營血內傳，或侵犯臟腑、關節、經絡，以致出現以發熱、皮疹、關節疼痛為主要表現的本病[12]。

2 中醫治療

本病發病率和患病率在不同人種中并不一致，有報道稱發病率低于1/10 萬，目前我國尚無準確的流行病學調查報道[1]。且因我國臨床實驗研究病例較少，多為回顧性分析、個例報道與經驗總結。

Ming-Sheng Lyu 等[13]以小柴胡湯合銀翹散成功治療1 例患有AOSD 的28 歲年輕男性，且停止治療后，在15 個月的隨訪期內該患者沒有復發癥狀，這是中醫藥療法發表在國際期刊上發表的第一個有據可查的案例。

嚴瑤琦等[14]用統計軟件對中藥治療AOSD 相關的47 篇文獻進行分析，發現清熱凉血和清熱解毒類中藥和補虛藥應用最多，甘草、知母使用頻率最高。閆雪皎等[9]運用中醫傳承輔助系統分析539 首治療AOSD 的中藥處方，發現青蒿、牡丹皮等清熱藥物使用頻次最高。王宏莉等[15]通過對108 例AOSD 患者的回顧性研究，參照相關文獻，將AOSD 分為衛氣同病、氣營兩燔、濕熱痹阻、陰虛內熱、氣陰兩虛五種基本類型，統計結果發現中醫證型分布以氣陰兩虛兼濕熱痹阻證型占多數(25.93%)，單純虛證、表證較為少見，對中醫臨床癥狀進行統計，結果顯示關節痛、發熱、乏力為最常見癥狀，此外，各證型中病程、激素使用時間比較差異有統計學意義，激素使用時間越長虛證表現越明顯，病程越短表實證越明顯。宋倩等[16]對36 例確診為AOSD 的患者進行回顧性分析，發現諸證型中風濕熱痹證最為常見，且炎性指標的升高與主要癥狀關系密切，與中醫證型存在有一定關聯性。鄧田蓮[17]對32 篇中醫藥治療AOSD 的文獻進行分析后將AOSD 常見證型分為風熱犯衛、氣營兩燔、濕熱痹阻等九種，其中氣陰兩虛兼濕熱痹阻證最為常見，而對76 例AOSD 患者病歷資料分析后發現白細胞、C 反應蛋白、血清游離三碘甲狀腺原氨酸等臨床常用指標與證型有一定相關性。

盧芳[2]認為成人斯蒂爾病的發病與脾胃關系密切，治療成人斯蒂爾病當以恢復中焦氣機，發散解郁去火為基本，提出用升陽散火湯補氣健脾，宣發郁熱。李建武[5]強調治療AOSD 需要準確辨證，同時認為使用柴胡桂枝湯加減調和營衛、扶正祛邪對治療本病有良好效果。張磊[6]提出成人斯蒂爾病的辨證既要“求于本”, 又要“窮其末”,認為使用中藥治療本病的同時，也要注意使用糖皮質激素可能使本病病機發生轉化。胡蔭奇[8]認為本病進展期當清熱解毒、透泄熱邪，用銀翹散、小柴胡湯、三仁湯合宣痹湯、清瘟敗毒飲等；緩解期以養陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法，用青蒿鱉甲湯、增液湯合血府逐瘀湯、補中益氣湯等，同時提出應在辨證與辨病相結合的基礎上加用現代藥理學研究證實的具有免疫調節功能或類激素作用及能減輕激素不良反應的中藥藥對，如穿山龍、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。范永升認為可以參照溫病衛氣營血和三焦辨證體系治療本病，同時根據本病有“往來寒熱”特點，提出可以使用柴胡桂枝湯、白虎湯和解清氣。唐先平[10]將“壯火食氣”理論應用于AOSD的治療，提倡治療時應當清熱瀉火與益氣養陰并舉，用青蒿鱉甲湯合李氏清暑益氣湯加減治療或可取得良好療效。

張坤[18]選取陰虛內熱型AOSD 患者30 例，予以口服秦艽鱉甲湯加減治療，連續隨訪6 個月，結果發現秦艽鱉甲湯能緩解患者臨床癥狀，降低證候評分，同時能降低白細胞、C 反應蛋白等實驗室療效性指標，且差異具有統計學意義(P＜0.05)，減少給藥頻次后患者仍能保持長時間相關指標正常，且未觀察到谷丙轉氨酶(AST)、谷草轉氨酶(ALT)等實驗室安全指標異常，說明口服秦艽鱉甲湯治療AOSD 還有安全性好的優點。

桑婷婷[19]使用加減三仁湯治療40 例濕熱內蘊型AOSD 患者，連續服藥4 周后觀察癥狀，使用中醫證候積分、肝腎功、血C 反應蛋白等指標進行評價，發現中藥湯劑可以改善成人斯蒂爾病臨床癥狀，同時可以降低血沉、C 反應蛋白、血清鐵蛋白等臨床指標，且未觀察到嚴重不良反應。劉志為等[20]以養陰清熱法(沙參、石斛、地黃、麥冬等)聯合非甾體類抗炎藥、糖皮質激素治療40 例AOSD 患者，療程2-4 周，取得一定療效。陳朝露[21]在西藥基礎(非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等)上加用自擬青竹方(青蒿、鱉甲、知母、地骨皮、丹皮、竹葉等)治療30 例氣陰兩虛、濕熱痹阻證AOSD 患者，28 天后觀察患者中醫證候積分、血常規、血沉、C 反應蛋白、血清鐵蛋白等指標，結果顯示該自擬方配合西藥具有顯著療效。

李光宇等[22]發現AOSD 患者心理亞健康狀態高于正常人群，以甲潑尼龍聯合自擬青竹解郁湯顆粒劑(青蒿、鱉甲、生地黃、知母、牡丹皮、淡竹葉等)治療AOSD 患者，發現青竹解郁湯聯合激素治療可有效降低AOSD 患者中醫臨床癥狀評分，治療組在治療在SCL-90 評分中總分、焦慮、敵對、恐怖精神病性、睡眠飲食、抑郁、偏執方面差異具有統計學意義(P＜0.01)，提示此治療方案可能對AOSD 患者焦慮狀態有改善作用。勾春燕等[23]回顧分析了8 例AOSD 并發肝損傷患者的臨床信息，發現可參照黃疸論治AOSD 并發肝損害，在糖皮質激素或NSAIDs 治療的基礎上加用中藥結腸透析及口服茵陳五苓散或甘露消毒丹有望獲得良好療效。

3 結語

成人斯蒂爾病由于其臨床表現多樣、復雜、發病率低、缺乏特異性診斷指標等特點，臨床上極易誤診、漏診。AOSD 具有一定的自限傾向，少數患者1 次發作緩解后可能不再發作，但大多數患者緩解后易反復發作，甚至出現骨質破壞、自身臟器損害等嚴重后果。而本病診斷建立在排除性診斷的基礎上，雖然國內外曾制定有多種診斷、分類標準，但現代醫學尚無統一公認的標準。本病尚無根治方法，長時間、規律服用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素，視情況加用改善病情抗風濕藥物以期控制病情發作、防止復發，仍然是目前主流的治療原則。因此探究AOSD 的發病機制、特異性診斷指標、更加有效安全的治療方法，仍然是目前AOSD 相關研究的重要任務。

現有臨床病例報道及部分臨床實驗顯示，傳統中醫藥治療AOSD 存在一定療效，能夠改善AOSD 患者的臨床癥狀，降低如白細胞總數、血沉、C 反應蛋白、血清鐵蛋白等臨床指標，且有不良反應小等顯著優勢。

但由于AOSD 發病率低，大部分現有的臨床實驗存在有效樣本量少，缺少對照等不足。現代中醫對于此病的病機、辨證分型規范上也缺乏統一認識，雖然大多數醫家偏向于參考溫病、痹證等范疇進行論述，目前也有部分研究提示，相關實驗室指標可對AOSD 的辨證分型提供參考，但目前仍尚未形成規范的中醫辨證治療標準，這給相應實驗設計及規范治療也帶來了一定困難。

在未來，應積極收集臨床資料，完善實驗設計及評估方法，為發揮傳統中醫藥在AOSD 治療上的臨床優勢打好基礎，以期攻克難關。