探討艾滋病相關性急性腎損傷研究進展

祖力米拉·吐爾遜買買提，杜丹丹，舒占鈞,2*

(1.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學第八附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

1 艾滋病定義

引起艾滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒(HIV)。HIV 屬于反轉錄病毒科病毒屬。HIV 的兩個抗原型(HIV-1 和HIV-2)，廣泛分布及流行的艾滋病主要是由HIV-1 引起的。艾滋病病毒不是內源性傳播的病毒，HIV 主要存在于攜帶者及病人的血液、陰道分泌物、精液、及腦脊液等中。當人體感染艾滋病病毒后，HIV 主要侵犯人體免疫系統功能，包括CD4+T 細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞，同時也感染小神經膠質細胞和骨髓干細胞等。主要表現為CD4+T 淋巴細胞數目在短期內迅速減少為特征的急性感染，最終導致人體細胞免疫功能破壞而導致各種不可逆機會性感染和繼發性惡性腫瘤、精神系統疾病的發生，或間接導致機體重要器官(心肝脾肺腎等)損傷，從而危機生命。世界衛生組織公布的2019 年全球10 大健康威脅中，艾滋病位列其中，足以表明艾滋病的診治與預防繼續受到了國際社會的極大重視。全球總計有3690 萬存活者，然而在2017 年全球仍有94 萬人死于艾滋病相關性疾病，新發感染病例仍達180 萬左右，艾滋病流行的蔓延未得到最大程度的控制[3]。艾滋病(AIDS)疫情報告情況截至2018 年6 月30 日國家衛生健康委員會疾病預防控制局和中國疾病預防控制中心最新數據顯示，截至2018年底全國報告HIV/AIDS 存活患者861042 例，其中有關2018年AIDS 患者報告發病人數64170 人，死亡人數18780 人，占當年因傳染病死亡總人數的80%，死亡病例數較2017 年上升了23%[4]。AIDS 的機會感染群表現為慢性消耗性疾病，如消化道癥狀、呼吸系統癥狀、泌尿系統癥狀及惡性腫瘤，其中常常繼發到腎臟損害性疾病。HIV 感染者中，約30%病人可出現腎功能不全[5]。與未感染的普通人群相比，AKI 在艾滋病病毒感染者中發病率更高。AKI 往往會造成一些不可逆的并發癥，然而這些并發癥進一步會引發嚴重的后果，如終末期腎病。此時腎臟組織結構及功能發生相應的改變，常表現為水、電解質、酸堿平衡紊亂及免疫系統受損，和相關性性腎功能損傷，預后極差，終末期腎病是AIDS 末期死因之一。患者一旦發生HIV-AN(人類免疫缺陷病毒相關性腎病)，其腎功能急速衰竭最終導致死亡。AIDS 相關性急性腎損傷臨床進展急速，一旦被診斷，多數患者數日至數周即可進入終末期腎病尿毒癥期。之所以早期診斷及其治療預防非常重要。

1.1 AKI 定義

急性腎損傷(AKI)是由各種因素引起腎臟功能在短期內(數小時或數天)急劇減退，氮質廢物堆積、液體平衡、電解質紊亂、酸堿平衡失調、血清肌酐和尿素氮呈進行性上升高，常伴少尿或無尿為特征的臨床綜合征。符合一下情況之一即可診斷為AKI：①48 小時之內血清肌酐升高超過26.5umol/L；②血清肌酐超過基線1.5 倍；③尿量小于0.5mL/(kg.h)且持續6 小時以上。急性腎損傷可見于各種疾病，尤其常見于重癥監護室、內外兒科及婦產科疾病患者，不同病因引起的急性腎損傷發病機制也有所不同，臨床表示及治療、預后也不同。

1.2 艾滋病相關性急性腎臟疾病

HIV 感染后引起的腎臟功能損害包括患者腎臟形態結構、生理病理及代謝功能的異常。急性腎損傷是HIV/AIDS 感染者的常見及較嚴重的并發癥之一。其發病機制：①腎小管損傷：當AIDS 累及到腎小管時，淫腎小管阻塞和腎小管基底膜斷裂引起的腎小管內液反漏入間質從而引起急性腎小管上皮細胞變形，壞死，間質水腫，腎小管阻塞，腎小球有效濾過率降低。 ②：腎小管上皮細胞代謝障礙[6]。HIV/AIDS 相關性急性腎損傷典型臨床表現為大程度的水腫，少尿或無尿、大量蛋白尿，低蛋白血癥。90%患者蛋白尿達腎病綜合征水平(＞3.5g/24h), 甚至高達20g/24h。多在6 個月至1 年內進入ESRD[7]。典型的急性腎損傷病理特征是：光鏡下見腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，小管腔管性阻塞。因此在AIDSV 感染患者中監測腎功能尤為重要。

2 中醫學對艾滋病的認識

中醫認為艾滋病是感受毒之邪，屬于中醫瘟疫或伏氣溫病[8]。歷來醫家認為機體得病不外乎正虛邪實，疾病的發生發展亦取決于邪正盛衰、陰陽失調等因素。陰陽平衡則機體無病，陰陽失調則機體得病。邪為各類致病因素，因邪傷正，正邪交爭造成邪正盛衰變化。因此，艾滋病的發生發展是由內外因共同導致[9]。艾滋病病程長，病情多變，初起，即艾滋病急性期，“疫毒”侵襲，循肌表腠理而入，患者常有明顯的外感癥狀，伴有發熱、咳嗽、咽痛、口干等實證，此期患者體內正氣尚足，抗邪能力較強，邪不勝正。到了無癥狀期，正邪相爭，病邪由淺入深，病位由外而內，正氣相對較盛，正邪相持時間較長，此期患者可有倦怠乏力、低熱盜汗、失眠等輕微癥狀或無明顯癥狀。直至艾滋病期，正氣漸衰，邪氣漸盛，逐漸耗傷 氣血津液，消耗人體三焦元氣，氣血陰陽逆亂，氣虛血瘀，痰濕凝聚，臟腑功能嚴重受損，出現各種機會性感染和腫瘤的發生，這是機體正氣虛的結果。艾滋病疫毒潛伏于體內不斷繁殖，逐漸消耗營血，漸耗正氣，逐漸形成邪盛正虛之敗勢，以致于邪毒壅盛，內犯臟腑，外 侵肌膚，釀灼津血，日久則正氣衰微，五臟虛損，氣血津液耗盡，陰陽離決而亡[10]，因此，本病的病機為邪盛正衰，本虛標實。艾滋病患者體內存在的天然抗病毒免疫能力和自我修復 機制就是正氣，艾滋病病毒即是邪氣，兩者相爭，必有一傷，此病病勢纏綿，正不勝邪，機 體漸虛，最后正氣虛而亡[11]。

3 HIV/AIDS 相關性急性腎損傷的治療

HIV/AIDS 合并腎功能損傷大多數是由AKI 發展而來，因此而要提高HIV 感染與腎臟損害之間的臨床，組織病理、治療及預防防治等認識，所以早預防防治，對艾滋病相關性急性腎損傷患者延長生存期具有很大意義。臨床研究表明，HIV/AIDS感染患者應盡早開展HAART 治療，可以最大限度的抑制病毒的復制、使病毒載量持續降低，使CD4+T 細胞、機體免疫功能能夠盡早恢復、降低傳染風險，并減少并發癥的發生率。AIDS 患者接受ART 治療減少病毒傳播，有效率達96%，這一概念被稱為“治療即預防”[12-14]。人群普遍對艾滋病易感，個體感染病毒后，如果沒有有效的進行抗病毒藥物治療，絕大多數在無癥狀期將發病甚至死亡。治療上，艾滋病相關性急性腎損傷與一般腎臟疾病治療方面有一定的相似之處。ACEI、ARB 類藥物能降低腎小球內高壓力，還能減少蛋白尿和組織細胞炎癥反應和硬化缺血的過程，從而延緩腎功能減退。使用ACEI 和ARB 愈早，時間愈長，效果愈明顯。除了藥物治療，腎臟替代治療也是治療HIV/AIDS 急性腎損傷選擇之一。

4 HIV/AIDS 最新領域

《HIV-1 基因治療研究進展》從 HIV 基因治療的靶標、基于核酸的基因治療策略、基于蛋白質或多肽的基因治療策略3 個方面對當前HIV-1 基因治療的研究進展進行概述，HIV 基因治療的靶標包括病毒基因和細胞內靶標；基于核酸的基因治療策略包括反義核酸、RNA 干擾、RNA 誘餌等；基于蛋白質或多肽的基因治療策略包括細胞內抗體、多肽抑制劑、核酸內切酶、基因編輯技術。基因治療是近年來 HIV 藥物研究的熱點，通過基因治療或基因編輯手段來探索徹底清除HIV 病毒的方法，為基因治療產品的研發提供了新思路[15]。

5 小結與討論

艾滋病是危機人們正常生存的嚴重的公共衛生問題。在治療艾滋病過程中，應盡早開展艾滋病防治宣傳與學習，加強健康教育，關懷與不歧視艾滋病攜帶者及病人是預防控制艾滋病的重要措施，同時提高醫護人員對艾滋病臨床、預防防治及應用技能的培養以及心理、營養支持治療。雖然HIV/AIDS 急性腎損傷患者臨床療效好，但患者病情多變，因此不可忽視。所以臨床上盡早發現，盡早治療防治，就能促進轉歸和延長生命，提高病人的生活質量。