“通督”療法治療腰椎間盤突出癥

饒廣中，周英杰，禚漢杰，柴旭斌，張博文，郝宇鵬

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 洛陽 471002 ;3.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

1 督脈與腰椎的關系

1.1 督脈的循行

《難經·二十九難》曰：“督之為病，脊強而厥”。督脈循行之處正過腰椎。《黃帝內經·素問骨空論篇第六十》：“督脈者……貫脊屬腎。”說明督脈起于骨盆中央，“與太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦，……上頤環唇，上系兩目之下中央。”《靈樞·營氣》：“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也。”由此可以看出，督脈的走行貫穿脊柱，且與腦(神)、腎(生殖)、腰部等有密切的關系[1-4]。形態決定功能，督脈的走行決定了它對一身之陽氣的統治地位，也為“通督”療法治療LDH 提供了理論基礎。

1.2 督脈的病候與功能

《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強反折。……其女子不孕，癃、痔、遺溺、嗌干。挾脊抵腰中，入循膂屬腎”《靈樞·經脈》：“督脈之別，名曰長強，……挾脊之有過者，取之所別也。”《脈經》卷二：“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈，腰背強痛，……小兒風癇。”由此可以看出，督脈病與LDH 是高度契合的[5-7]。

督脈之“督”字，顧名思義，有總督、統帥之意。而又“腹為陰，背為陽”且督脈走行于背部，所以說督脈統領的是一身之陽，督脈所過之處與一身之陽經相連，故又稱“陽脈之海”[8-10]。且督脈“貫脊屬腎。與太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦……”說明督脈與腦和脊髓有密切的關系，而腦又為“元神之府”，故“調(神/脊)”方針應運而生。

2 腰椎間盤突出癥病因病機

在我國傳統醫學的論述中，沒有腰椎間盤突出癥這一確切的病名，但我們可以將其歸屬到“腰疼”“痹癥”等范疇。腰痛一證，在《素問》與《靈樞》中能查到相關的論述共計87 條[11]。該病的病因病機主要為肝腎虧虛或氣滯血瘀，又在外復感風寒濕邪。潘樹和[12]認為腎虛無力推動局部氣血運行，導致氣血運行不暢，不能榮養筋骨，又腎主骨，血不能榮養筋骨可加速椎間盤退變。腎虛則易受外邪之風寒，與腎經內之積水相互博結，侵淫于腎，腎氣不暢，故腰痛。正所謂“正氣存內，邪不可干”、“不通則痛，不榮則痛”這奠定了“溫(腎/經)、通”的基本方針。

3 治療重在溫(腎/經)、通、調(神/脊)

LDH 的主要病因病機在內為肝腎不足、腰膝不堅，在外為風寒濕邪、跌撲勞損而導致的氣血凝滯、筋脈不利。而督脈陽氣虛衰為本，氣血阻滯為標。急則治其標，緩則治其本，不急不緩則標本兼治。正氣存內，扶正以祛邪。邪不可干，祛邪以扶正。治療當以溫腎養督、導氣利血、調神平脊。而督脈的走行貫穿脊柱，根據經脈的近治作用，經之所過，治之所及。督脈的走行及病候和功能決定了其在治療LHD 中的重要地位。目前，LDH 的治療以手法、針灸治療為主，配合中藥、臥床及功能鍛煉，結合影像學，必要時行手術治療。中醫治療LDH 具有獨特的優勢和療效，治療重在溫(腎/經)、通、調(神/脊)，注重形神一體觀與人作為一個有機整體的調理，避免了頭痛醫頭，腳痛醫腳的錯誤。因此，往往能獲得良好的效果。

3.1 溫(腎/經)

李翼[13]等認為椎間盤突出癥的發病多與清陽失運、濕濁阻遏督脈有關。因此，治療腰LDH 應從疏通督脈、升陽祛濕立法。治宜選取百會穴、夾脊穴(相應節段患側)、腰陽關、命門為主穴。因百會穴位于一身之巔頂，為陽極之端。腰陽關、命門均是督脈循行中重要的穴位，腰陽關顧名思義，為腰部陽氣之關卡，是人體陽氣和水濕通行的必經之路，命門則是人體一身之陽氣的發源地，統攝一身之陽氣的運輸、傳布，亦為一身之樞紐，針灸此二穴可以通調督脈陽氣，進而調節一身之陽氣，祛濕除痹來治療LDH。配穴則：次髎、委中、承山、昆侖、環跳、陽陵泉等穴位隨證選穴，入針得氣后，夾脊穴上下端、環跳穴配陽陵泉穴接通電針，留針30min。起針后常規止血消毒，取百會穴、夾脊穴(病變節段)、命門穴、腰陽關每日交替選2 穴隔姜灸1～2 壯(艾炷制作時均添加適量附片粉)。采用此方法的158 例病人中，有效率94.94%，取得良好療效。

何興偉等[14]認為LDH 治宜采用獨活寄生湯(方中重用獨活為君，辛、苦，性微溫，祛風除濕，通痹止痛。細辛、防風、秦艽、桂心為臣藥，細辛解表散寒，祛風止痛；秦艽祛風濕，止痹痛；桂心苦入心，辛走血，補勞傷，暖腰膝，續筋骨；防風祛風解表，勝濕止痛，止痙，君臣配合，共建祛風寒濕邪之功。桑寄生、杜仲、牛膝為佐藥，桑寄生祛風濕，補肝腎；杜仲補肝腎，強筋骨；牛膝逐瘀通經，補肝腎，強筋骨。當歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓、甘草合用則有養血和血，健脾益氣，補肝腎、益氣血之功)。加之以針刺腎俞穴、太溪穴、次髎穴、三陰交等穴，則能溫補肝腎、補陰填髓，調整一身之陰陽平衡，糾正機體之肝腎虛衰的狀態，真正做到了治病必求其本。通過溫針灸腰陽關、委中、腎俞、腰陽關、陽陵泉等穴，可以使機體在熱力作用下更容易達到“得氣”之狀態，這樣做既符合“溫(腎/經)”方針，加強其溫補肝腎作用，使陽氣在督脈中得以生發，運行如常，經脈得以溫養。又可祛除風寒濕邪、溫化痰濁血瘀。通過針刺腰陽關、后溪、腰夾脊、足三里、陽陵泉、三陰交、昆侖等穴，或配合中藥：鹿銜草、鹿角膠、葛根等引經活血藥，則可益氣活血、通絡止痛。從而達到重建督脈之疏通功能，使氣血、精髓得以暢通復運，以“榮”筋肉骨節，病痛則祛。

張奕奕[15]則在選取腰陽關、十七椎、環跳為基本穴的基礎上，將LDH 分經論治，疼痛沿足太陽膀胱經循行者稱“太陽腰腿痛”，加委中穴；疼痛沿足陽明胃經循行者稱“陽明腰腿痛”，加條口穴；疼痛沿足少陽膽經循行者稱“少陽腰腿痛”，加風市穴。在分經論治的基礎上，利用艾灸的紅外及熱力效果和艾葉之溫經止血，散寒止痛的功效，使干預作用直達病所，從而起到溫經、活血、通絡止痛、榮養經脈的作用。針刺與灸法相結合，遠治與近治結合，通督溫經，改善局部疼痛及根性癥狀。

3.2 通

韓戰友[16]則認為LDH 是由于氣血淤滯，導致血液不能很好的營養筋脈、骨肉而導致的“不通則痛”的病理過程。治以通督益陽散配合手法治療。方中黃芪補氣升陽，利水消腫、消炎，為君藥。蘄蛇袪風活絡，與君藥合以建通督脈、開太陽、除寒濕除之功，全蝎熄風止痙，通絡止痛，得君藥升陽之功，能憑足太陽經的蒸騰之氣而柔筋解痙，故二者是為臣藥。粉防己祛風除濕，利水消腫，佐君藥以疏通膀胱經，從而祛除機體中的痰濁淤血。骨碎活血止痛，續筋接骨。懷牛膝活血通經、補肝腎、強筋骨、利水通淋、引火下行，得君藥之助清利膀胱之道。整方從根本上針對LDH 的病因病機，使痹阻的氣血逐步得以祛除，從而實現“通”的方針，達到“通則不痛”的目的。

張仕年、金宏柱等[17]總結出“疏經通督推拿法”，該方法以疏浚手足三陽經為先導，疏浚手足三陽經為第一步；通暢督脈和膀胱經為目標，接下來則通暢督脈和膀胱經；最后一步，以定點整復為核心。其理論基礎是經絡學說，其立論依據為筋出槽、骨錯縫中醫骨傷理論。王金貴[18]認為督脈陰陽平衡失調，氣血痹阻不通”是引發LDH 的重要影響因素之一，人的督脈遭受風寒侵襲后，很容易出現督脈痹阻不通的現象，氣血的陰陽平衡狀態被打破，導致LDH 的形成[19]。治以祛邪補虛，通督活絡，以自擬通督平衡湯為主加減治療，取得了良好的療效。梁洪忠[20]則認為腎虛血瘀是LDH 產生腰腿痛癥狀的主要病因。《諸病源候論·腰腳疼痛候》曰“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛”。該論述指出了LDH 的內外病因，即在內為腎虛，在外為外傷及風寒濕邪，而在此，內因和外因均可導致輕重不一的氣滯血瘀，故治療應分內外，在內補腎、溫陽，在外祛風固表。方用通督湯，取得了良好的療效。

商建軍、胡玉玲[21]認為此證有實有虛，實為“瘀血阻絡”，外受風、寒、濕邪，閉阻經絡為致氣滯血瘀的原因之一；或外傷筋骨，致氣血不和，脈絡瘀阻。虛則為肝腎不足，可分為兩方面，即陰虛和陽虛。五臟一體觀認為，肝主筋，腎主骨，而各種致病因素作用于機體，均可導致人體肝腎虧虛，從而筋骨失養而產生疾病，內因加外因則導致LDH 的產生。治療上分為兩部分，即針刺手法上和選穴上采用“補”與“通”。手法上利用提插補瀉、捻轉補瀉等針刺手法。而選穴上，則取腎俞、八(骨)髎，少補肝腎陰陽之不足；“通”穴則選取通督八穴，可行氣化瘀。“補”與“通”相結合，臨床上取得了良好的療效。

3.3 調

《內經》論述“諸痛癢瘡皆屬于心”，《素問·至真要大論》曰：“心寂則痛微”等，說明了痛與“神”的關系，而針灸在治療疼痛上已有諸多論述[22]。例如，在治療頭痛、偏頭痛方面有戴曉矞，杜元灝[23]、曾盛錦[24]、汪莉，龍啟順[25]的論述。在治療頸椎病方面有王曉明，潘玥，李平[26]、馮雪梅[27]的相關文獻。張衛東[28]認為“神主知痛”則“痛必擾神”。“神”能感知疼痛，同樣的，疼痛也會給予“神”相應的反饋，從而導致情緒的變化，如恐懼、緊張、焦慮、煩躁等情緒，從而形成惡性循環，例如LDH，患者多因疼痛、活動受限為主訴，患者除了痛的感覺外，還會產生各種各樣的不良情緒，而是“神”則是這一環節的重要樞紐，因此我們要調神而治。治療分為兩步，第一步“以神調神”，即醫生以恰當的眼神、關懷、專業知識等解除患者的緊張狀態。第二步“以針調神”，即以雀啄瀉法針刺人中穴，以捻轉瀉法針刺后溪穴，而平刺百會穴，平補平瀉。且治療宜在腰部運動和針灸治療的基礎上，以靜臥休息為原則，“動靜結合”、“宜靜亦動”。薛艷艷等[29]運用以平衡理論為基礎的通督整脊針法，且結合具體節段病變在體表的反應點治療LDH。治療從以下幾個方面進行考慮：平衡理論、運動療法、電針療法。其中，郭炯光的平衡理論[30]認為：通過大腦高級調控中樞使人體達到自我平衡為平衡理論的核心，平衡針灸即通過針灸對感受器進行刺激，將刺激傳送到中樞神經，通過高級中樞的調控作用進而對全身進行調整修復。而王華[31]的動態平衡理論認為腰腿痛發病的病理基礎是腰椎的退行性改變，病理機制是腰椎內外動態平衡失調，治療LDH 的關鍵在于建立腰椎內外的動態平衡。選穴則選人中穴、環跳穴、腰部夾脊穴等，通過低頻脈沖電流刺激所學腧穴，可以起到激發督脈經氣，使氣血流通的作用，該法能快速解除痛苦，在臨床上取得了良好的療效。

對于早期無明顯根性癥狀的LDH，筆者認為運用“通督”理論，結合中醫傳統醫學之針灸、推拿、熏蒸、中藥、針刀等，往往能達到良好的效果。但對于存在明顯神經功能障礙且影像學表現嚴重的LDH 患者，由于傳統醫學的局限性，單純運用針灸、推拿等治療方法療效緩慢，且突出的髓核造成了督脈的“不通”，不通則痛，若病程較長，則久病虛耗不利于預后，此時需要借助現代醫學手段解除突出的髓核對于脊髓或神經根的壓迫，通過合適的術式，使督脈通之，則氣血運行無阻，也可以說，手術是傳統醫學的延伸，彌補了傳統醫學的局限性。因此，通過手術治療也符合“溫、通、調”理論“通”的方針，再根據前文提到的“溫(腎/經)、通、調(神/脊)”方針運用針灸、中藥、推拿等方式，振奮督脈之陽氣，內治肝腎不足，外祛風寒濕邪，從而達到理想的療效。不論是選擇“開窗”、“通道”亦或是“臭氧”術，還是傳統醫學的針灸術、中醫藥治療術、整脊術等都需要遵循“通督”治療觀念，堅持貫徹三個方針，將傳統醫學與現代醫學有機的結合起來，取長補短，共建治療之功。“通督療法”并非只著眼于督脈，而是以督脈為核心，以溫(腎/經)、通、調(神/脊)為方針來治療LDH 的方法。“通督”療法治療LDH 重在溫(腎/經)、通、調(神/脊)，且三者是一個整體，缺一不可，同時也是傳統醫學和現代醫學的綜合應用，這充分體現了傳統醫學整體觀念、辨證論治和治病求本的思想。