從心論治失眠

廖華蕤

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000)

0 引言

隨著社會的發展，人們對于生活質量的追求越來越高，現代的人們也越來越容易感到焦慮，這也導致了一種常見的，現代大部分人都得過的病癥——失眠，逐漸被人們所熟知。例如甘肅省成年人輕度失眠發生率為 11.4%，中度失眠發生率為 6.6%，重度失眠發生率為4.3%[1]，廣東龍門縣的輕度失眠總發生率30.4%，中重度失眠發生率7.8%[2]，杭州地區失眠發生率為19.0%[3]。失眠是一種主觀體驗，通常指患者對睡眠的時間和(或)質量不滿足，并且影響到了患者白天的活動。西醫對于失眠的治療多從病因方面下手治療，輔以鎮靜催眠藥，如苯二氮卓類藥物，在加上心理治療，而中醫有自己獨特的治療途徑。從古至今，中醫都在為了恢復人們的睡眠質量而努力，各代醫家對于失眠的辨治都是一個重點，其中從心來論治更是其中一個極為有效之法。

1 古代文獻依據及各家學說

1.1 先秦時期

《黃帝內經》認為“心者，君主之官也，神明出焉”[4]，心主神志，為“五臟六腑之大主”[4]，若心不藏神則臥而不安，無法正常睡眠。且心主血脈，心氣充足則血脈流利，血液能在心氣的推動下流注全身，使心神得養，故能安眠。

1.2 秦漢時期

《傷寒論》[5]中張仲景認為太陽病中熱郁結于胸膈，上擾心神而致失眠；或因誤治，導致過汗之后心血不足，亡失心陽，得心不藏神而不得臥；陽明病中熱在胸膈，擾亂心神而致不寐；少陰病中腎水不足，心火亢盛，心腎不交，而致不得臥；或因水氣不利，陰虛有熱，上擾心神而致不得眠。故仲景對于失眠的治療重在從心論治，多用安神之法，在治法上也有清熱除煩安神、溫陽鎮驚安神、以及交通心腎等。

在《金匱要略》里記載失眠與心有關的病機有三個：心肺陰虛，百脈失養，內熱擾神而“不能臥”；水氣凌心之“不得臥”；失血病人發汗則傷陰血，導致心神失養故“不得眠”[6]。

1.3 晉唐五代時期

晉代醫家多以心膽為中心辨治不寐，如隋代巢元方《諸病源候論》中論述了大病之后不得眠的病機，并講其區分為心熱和膽冷兩個證型：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和，故生于冷熱。…若心煩不得眠者，心熱也；若但虛煩而不得眠者，膽冷也?！盵7]《中藏經》認為心氣虛則欲眠、驚懼，心氣實則不眠、煩躁：“心虛則畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂。…心氣實，則小便不利，腹滿，身熱而重，…心虛則恐懼多驚，憂思不樂?！盵8]《千金要方》“心臟脈論”中曰：“血氣少者屬于心，心氣虛，其人即畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行?！盵9]也說明了心與不寐有很大的關系。

1.4 宋金元時期

宋代初年，對于不寐的辨證論治仍然以心膽為重點。如《太平圣惠方》指出膽虛之不眠與心有著密切關系，“蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也?！盵10]認為肝膽虛冷所導致的不得眠是因為心氣憂傷，伏邪在膽，進一步豐富了膽虛不寐的辨證論治范圍。

《圣濟總錄》指出了心神在不寐的治療中的重要性：“《內經》曰：心者君主之官，神明出焉。....凡以形體之乖和，神先受之，則凡治病之術，不先致其所欲，正其所念，去其所惡，損其所恐，未有能愈者也?！盵11]這段話全面詳細地論述了在生理、病理和治療中心神都具有獨一無二的重要作用。

1.5 明清時期

明代醫家對于不寐證病位的認識，多數醫家都認為病位主要在心，且以心神不安或因邪氣擾動心神為其總的病機。清代醫家陳士鐸、唐容川等也認為心對于不寐的辨治有重要意義。

張介賓在《景岳全書》中指出不寐證的產生多以心神不安為主，書中寫到：“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[12]，明確指出了心神與營衛運行有密切關系。

解楨認為五臟皆能導致失眠，但主要在心。他認為：“病由上者，在于肺胃，心在肺之下，肺火煽其肺葉，則心神不安其位；…心火由小腸降，如小便秘則心氣不能達腑，而心留火?！盵13]在治療上他主張心之氣動用二陳湯，心之血虛用四物湯。

繆希雍提出治療不寐“以清心火為第一義”[14]方用“麥門冬五錢，茯神、丹參、沙參各三錢，竹茹二錢，炙甘草一錢，竹葉六十片，石斛酒蒸三錢，遠志一錢，生地四錢，棗仁炒五錢，五味子八分。有痰者，加竹瀝?！盵15]并認為心虛之不寐病機在于心血虛的同時有熱，故治療時忌用具有升提之性的藥物，忌用辛燥的藥物，忌用大熱之物；而宜用收斂、養陰血、清熱之品，如酸棗仁、五味子。

清代醫家陳士鐸認為心腎不交之不寐重點在于心火亢盛。他將心腎不交分為三種類型，一為心腎兩不相交，二為心不交于腎，即“火上炎則水火相隔”[16]，三為腎不交于心，但其病機主要不在腎，而在于心火亢極，由此可知心在治療不寐時的重要地位。

2 現代醫家觀點

施今墨[17-19]對失眠的辨證論治共分為10 個證型，其中4 種都從心論治，1 種與心有極大的關聯：①心陽亢盛型：治法宜清心降火，用百合知母湯、黃連阿膠雞子黃湯、梔子豉湯等。②心血不足型：治療宜用八珍湯加朱砂安神丸、磁朱丸以達養陰血安心神之效。③陰虛不眠：治法宜滋陰寧神，藥物可用麥冬、天冬，女貞子、旱蓮草等，加以龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲。④瘀血內阻型：治法宜化瘀通絡，方用旋復花湯、逍遙散。沖任不調者則用膠艾四物湯。⑤心腎不交型：治療宜用酸棗仁湯，或枕中丹，或《理虛元鑒》之養心固本湯以交其心腎。

李克紹[20]認為失眠的病機無不與心肝有關。其中從心論治以安神為主，主要為補脾養心與交通心腎。補脾養心法在治療方面除清心安神之外還需加以補脾養榮或少加清火、鎮靜之品。交通心腎法所治失眠或因心火不降不與腎水相交，或因心火亢盛腎水無法滋涵，或因腎水不足無法上交于心火。其中心火不降者可選用交泰丸；心火亢盛者可選用交泰丸與黃連阿膠湯。

祝諶于[21]認為不寐的關鍵病機在于心神不安，所以在辨證論治的基礎上常加味安神之品，如：酸棗仁、五味子、百合等。

鄧鐵濤[22]認為憂思傷脾，暗耗心血可導致心脾兩虛之失眠，失眠日久，患者寢食難安，故脾胃愈加虛弱，氣血不足，更致心脾兩虛。治療此類病證，當用補益心脾之法，方選歸脾湯合甘麥大棗湯以補中緩急，養心安神。

裘昌林[23][24]認為失眠的證治主要在心，強調以清心、養心、寧心來調治。心經有熱者用清心之法：實熱善用黃連，加以淡竹葉、燈芯草；虛熱多用生地、玄參、麥冬、酸棗仁。心陰虧虛者用養心之法：重用酸棗仁，常用柏子仁、淮小麥、丹參。心神不寧者用寧心之法：多用重鎮之品以寧心安神，如：生龍骨、生牡蠣。

何任[25][26]認為若不寐日久，久病必虛，又因氣虛則推動無力故致血瘀，因此久病之不寐重在補心血，養心氣再加活血化瘀，故以復脈為發，方用仲景之復脈湯為基礎方，重用丹參，夜交藤等使得祛邪而不傷正。

3 實驗依據

金陽的“酸棗仁湯與朱砂安神丸水煎劑對失眠大鼠睡眠時相影響的比較研究”[27]顯示出不論是重鎮安神劑朱砂安神丸還是補養安神劑酸棗仁湯均對失眠有一定療效。其中酸棗仁湯組：低、中、高三種不同劑量的酸棗仁湯均可明顯減少失眠大鼠的覺醒時間。

王秋所寫的“交泰丸不同配伍比例鎮靜催眠作用的藥效學研究”[28]中顯示了僅僅由兩味藥物組成的交泰丸，因其配比不同，效果也不同，黃連用量倍于肉桂組作用最明顯，其次為黃連肉桂等量組，作用最弱的為肉桂用量倍于黃連組。但總的來說交泰丸有著明顯的鎮靜、安神之功，其對于不寐的治療作用遠遠優于單味的黃連或肉桂。

在劉萍，古今，馮建涌共同著作的“天王補心丸全方及方中缺桔梗對小鼠鎮靜催眠作用的影響”[29]中可以得出結論：天王補心丸有良好的鎮靜、催眠與抗驚厥作用。方中重要成分為酸棗仁，其本身有較好的鎮靜催眠作用，若再加桔梗，鎮靜效果得以加強。桔梗此藥并無安神之功，但能載藥上行，在天王補心丸中能增強該方對于中樞神經系統的作用，但天王補心丸全方之鎮靜催眠效果最好。

在國外，也有學者做了相關的研究。如日本的飯島正廣[30]對主訴失眠的30 位患者給予定量酸棗仁湯顆粒劑每天按次數服用，其中有6 位中途退出實驗，3 位無效，其余21 位均有效。而那3 位無效患者經測試均為過敏體質，且在予以酸棗仁湯變方后失眠與過敏癥狀均減輕。英國的Saito K[31]對酸棗仁湯的藥理作用進行了研究，他以不同應激狀態的病理模型小鼠為研究對象，發現酸棗仁湯與發作性睡眠藥不同，具有特殊活性，能改善應激所致的中樞神經系統的功能變化。

4 證治規律

從心論治失眠可大致分為九種類型。①邪熱擾心，方藥可選用梔子豉湯。②心火亢盛，可以使用百合知母湯等進行治療。③心陰虛可用安神丸等。④心血虛，方選甘麥大棗湯等等。⑤心陽虛，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯等等。⑥心氣虛，方藥可選用安神定志丸等等。⑦心腎不交，其中心火亢者可選用交泰丸；腎水不足者可用六味地黃丸。⑧心脾兩虛，方選補中益氣湯、歸脾湯合甘麥大棗湯等等。⑨瘀血內阻，可選用血府逐瘀湯。

5 總結

中醫對于失眠的治療有許多辨治角度，其中從心論治是從古到今的主題之一，現代實驗數據也表明了從心論治失眠是有顯著效果的，但缺乏大數據的支持，因此今后應結合現代醫學對失眠病因、發病機制的認識，嚴謹、合理地進行實驗設計，用大數據來證明從心論治失眠是切實可行的。