腺樣體肥大伴盜汗的證候分布與驗案

祝福，周宿迪，高士秀，屠彥紅*，鄭日新，宋若會

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

0 引言

腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy AH)是位于鼻咽部的腺樣體因反復感邪，增生肥大，繼而引發睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞流涕等癥狀的兒童常見病。盜汗，即寐中汗出，醒來自止；兒童盜汗是腺樣體肥大常見的兼有病癥?，F行高校教材將成人與兒童的自汗和盜汗一并討論，不能精準表述盜汗伴腺樣體肥大患兒的證型分布特點和治療。

安徽中醫藥大學第一附屬醫院鄭日新教授(以下稱鄭老)是安徽新安醫學鄭氏喉科學術流派代表性傳承人，國家中醫藥管理局第5、6 批全國名老中醫藥專家學習經驗傳承指導老師，臨證治愈了大量盜汗伴腺樣體肥大患兒，為分析腺樣體肥大伴盜汗的證候分布規律提供了研究基礎。我們對鄭老診治腺樣體肥大伴盜汗150 例醫案的中醫證型，進行了頻次統計分析和歸納，并附鄭老診治驗案如次。

1 資料與方法

1.1 入組標準

1.1.1 納入標準

①經電子鼻咽鏡或影像學診斷確診為腺樣體肥大；②盜汗；③中醫辨證資料全面。

1.1.2 排除標準

①結核；②佝僂病；③中醫辨證資料不全面。

1.1.3 中醫辨證分型標準

參考《中醫病證診斷療效標準》[1]《中醫兒科學》[2]、《中醫診斷學》[3]、《中醫耳鼻喉科學》[4]的辨證分型標準，確定證型標準如下：①陰(液虧)虛證：腺樣體肥大，盜汗、面色少華或無華、舌紅少苔；②氣陰兩虛證：腺樣體肥大，盜汗，面色少華或無華、舌體嫩，舌質淡紅；其中舌體嫩而少津屬氣陰兩虛偏陰虛，舌體嫩而潤屬氣陰兩虛偏氣虛證；③氣虛證：腺樣體肥大，盜汗、面色少華或無華、舌淡；④陰虛火旺證：腺樣體肥大，盜汗、面色少華或無華，舌紅絳少津，或干裂無苔。

1.2 一般資料

本研究收集2019 年07 月—2019 年12 月就診于安徽中醫藥大學第一附屬醫院鄭氏喉科學術流派傳承示范門診以腺樣體肥大伴盜汗為診斷的患兒。符合納入標準150 例病例，其中男性86 例，女性64 例，男女比例為1.34:1；年齡最大12 歲，最小3 歲，中位年齡6 歲，平均(5.99±1.86)歲，男性平均年齡(6.07±1.96)歲，女性平均(5.89±1.74)歲。

1.3 方法

所有病例經鄭日新教授辨病辨證診治，對確診為腺樣體肥大伴盜汗150 例病例的證候分布，進行頻次統計分析和歸納。

2 結果

150 例腺樣體肥大伴盜汗的患兒證型分布比率：

氣陰兩虛證65 例(43.33%)，其中氣陰兩虛偏陰虛37例(24.67%)，氣陰兩虛偏氣虛28 例(18.66%)；陰(液虧)虛證48 例(32%)；陰虛火旺證30 例(20%)；氣虛證7 例(4.67%)。陰虛類證(含氣陰兩虛偏陰虛證)115 例占本研究納入病例的76.67%。

3 討論

3.1 古代醫家醫著對兒童盜汗證型的認識

古今醫家醫著對兒童盜汗證型分布的認識，經歷了從陽虛到陰虛的發展完善過程。古代醫家醫著初以“陽虛盜汗”論述，如《諸病源候論·虛勞盜汗候》云“盜汗者，因眠睡而身體流汗也，此由陽虛所致。”明·張景岳《景岳全書》亦謂：“不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也……盜汗亦多陽虛也。”明·王肯堂《雜病證治準繩·汗》云：“陽衰則衛虛，所虛之衛行陰，當瞑目之時，則更無氣以固其表，故腠理開津液泄而為汗，迨寤則目張，其行陰之氣復散于表，則汗止也?！?/p>

隨著臨床實踐的不斷積累，“陰虛盜汗”逐漸成為主流。金元四大家朱丹溪《丹溪心法·盜汗》力倡“盜汗屬血虛，陰虛”。清太醫院醫官代表了清代最高學術水平，清太醫院吳謙主編《醫宗金鑒·幼科心法要訣·汗證門·盜汗》云：“睡中盜汗為陰弱，心虛血熱隨證醫”，“盜汗主陰虛，然當分心虛不固，心火傷陰也，心虛當補心，心熱當凉血”。以上文獻提示，兒童盜汗證型以心(氣陰)虛，和虛火傷陰為主要證型，是清代高水平醫家群體的學術共識。1749 年，清太醫院將吳謙主編《醫宗金鑒》定為醫學生教科書，《醫宗金鑒》“盜汗主陰虛”的學術觀點成為清代中醫臨床的圭臬。

3.2 高校教材對兒童盜汗證型的認識

腺樣體肥大是中醫診療疾病譜中的優勢新病種。古代醫家由于受限于光源，不能窺及腺樣體，故鮮見腺樣體肥大的文獻?，F代中醫根據腺樣體肥大主癥“睡眠打鼾”，將腺樣體肥大歸屬“鼾眠”研究，2007 年高等中醫院校教材《中醫耳鼻喉科學》首次收載“鼾眠”病證。我們認為，成人和兒童鼾眠的病位、病因和兼有癥狀都有明顯的不同，將兒童腺樣體肥大伴盜汗的“鼾眠”和成人“鼾眠”歸屬于一個疾病討論，不能精準反映腺樣體肥大伴盜汗的病證規律。

現代中醫第4 版高等中醫院校教材《中醫兒科學·汗證》，將自汗和盜汗一并討論，其臨床證型分為表虛不固、營衛不和、氣陰虛弱和脾胃積熱四型。臨床上自汗和盜汗的因機證治當有不同，兒童與成人的盜汗亦有差別，特別是腺樣體肥大與盜汗，互為因果，有其特殊性。高等中醫院校教材《中醫兒科學·汗證》的病種過于寬泛，不能精準表述盜汗伴腺樣體肥大患兒的證型分布特點和治療。

3.3 腺樣體肥大伴盜汗的證候分布特點

腺樣體肥大伴盜汗，多發生在體質虛弱的患兒。鄭日新教授治療150 例腺樣體肥大伴盜汗患兒，辨證證候皆屬虛證，以陰虛證為主，出現頻率大小依次為：陰(液虧)虛證、氣陰兩虛偏陰虛、陰虛火旺證、氣陰兩虛偏氣虛、氣虛證。這與《醫宗金鑒·幼科心法要訣·汗證門·盜汗》[5]論述兒童盜汗證型，以心(氣陰)虛，和虛火傷陰為主的觀點一致。

新安醫學安徽鄭氏喉科學術流派，世傳500 年16 世[6]，善用辛凉養陰法治療咽喉感染性疾病[7]，流派代表性傳承人鄭日新教授源于臨床實踐、基于經典和流派理論，創新發微腺樣體肥大的因機證治[8]。分析鄭老辨治小兒腺樣體肥大伴盜汗的證型分布，可為兒童盜汗的證型分布規律研究提供參考。由于此次分析的樣本較少，有待大樣本、多中心研究以進一步完善。

4 驗案舉隅

患兒李某，男，10 歲，因“睡眠打鼾伴盜汗2 月余”于2019年11 月2 日初診。患兒2 月前因受凉感冒后出現睡眠打鼾，曾就診于外院予相關檢查診斷為腺樣體肥大，予抗生素治療后未見明顯好轉，遂求診于安徽中醫藥大學第一附屬醫院鄭氏喉科學術流派傳承示范門診?？淘\患兒睡眠打鼾，鼻塞流涕，入睡一小時內頭頸和背部出汗，偶有憋醒，面色萎黃無華，舌質淡紅，舌體嫩而少津，苔薄黃。擬診：腺樣體肥大伴盜汗，證屬氣陰兩虛偏陰虛證。治以護元散結，養陰斂汗，清熱通竅。處方：炙黃芪15g，黨參10g，北沙參12g，玄參9g，敗醬草15g，白芷6g，藿香10g，煅牡蠣15g，浮小麥15g，酸棗仁10g，茜草10g，酒黃芩10g，蘆根15g，蒲公英10g，牡丹皮10g，赤芍10g。7 帖，水煎服。

二診：2019 年11 月9 日，訴鼾眠聲音減弱，憋醒、夜間盜汗好轉，鼻塞流涕癥狀減輕。守方減浮小麥，另加辛夷3g。共7 劑，煎服法同前。

三診：2019 年11 月16 日，訴偶有睡眠打鼾，無憋醒，無明顯盜汗，鼻塞流涕癥狀明顯減輕，但遇冷時偶有噴嚏。處方：二診方減去敗醬草，加炒白術6g、防風6g。共7 劑，煎服法同前。

小兒臟氣清靈，隨撥隨應，易趨康復，經三次治療后該患兒病情便明顯好轉。隨訪3 個月患兒未出現明顯鼻塞、打鼾等癥狀。另囑患兒家屬注意患兒的飲食起居，防寒保暖，少食辛辣炙煿之物。

5 按語

本案患兒外感風邪，邪入肺衛導致腺樣體肥大。初診時患兒睡眠打鼾伴盜汗，并有明顯的鼻塞、流涕等癥狀，結合患兒面色診及舌質舌苔，辨證為氣陰兩虛偏陰虛證。治以清熱散結通竅、參芪相伍“護元”，養陰佐以固表止汗。處方中選用大隊辛凉藥物，敗醬草、酒黃芩、茜草、牡丹皮、赤芍、蘆根、蒲公英、玄參以清熱解毒、透邪解郁、散結通竅；黃芪甘溫升補，可溫分肉、實腠理、補虛損，能益氣固表升陽、行滯通痹消腫、托毒斂瘡生肌；黨參補中益氣、健脾益肺，養血生津；參芪相伍以“護元”。北沙參清熱滋陰，補益肺氣；酸棗仁養陰安神斂汗；藿香芳香化濕通竅；煅牡蠣斂陰潛陽、固澀止汗；浮小麥甘能益氣，凉可除熱，并能加強止汗之效。