李新華辨治糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)

肖欣鵬，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥，以四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床特征，常表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的麻木不仁和疼痛，以下肢為甚，病程緩慢［1-2］。臨床上多以肢端出現(xiàn)感覺(jué)異常為起始癥狀，分布如襪子狀或者手套狀，伴有麻木、灼熱及針刺感。隨后開(kāi)始出現(xiàn)肢體疼痛，疼痛形式為隱痛、刺痛或者燒灼痛，氣溫驟降時(shí)癥狀加重。后期會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力及肌力均逐漸減退，重者致肌萎縮或癱瘓，是糖尿病致殘的主要并發(fā)癥［3-4］。目前治療糖尿病周圍神經(jīng)病變主要以調(diào)控血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥支持治療［5］。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“痹證”、“痿證”等范疇。李新華臨床工作幾十年，防治糖尿病周圍神經(jīng)病變有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病周圍神經(jīng)病變作為消渴的變證，以脾胃氣陰不足為本，痰瘀毒互阻于絡(luò)為標(biāo)。脾體陰而用陽(yáng)，以升為健；胃體陽(yáng)而用陰，宜降則和。脾胃中氣健旺，水谷精微得到運(yùn)化，周身可充養(yǎng)。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”飲食不節(jié)，肥甘厚膩過(guò)多的攝入，阻礙脾運(yùn)，致脾胃受損，脾氣虛弱，氣血運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯，使得津液無(wú)法正常輸布，津停成痰，血凝成瘀，痰瘀內(nèi)阻，互結(jié)致病［6］。消渴日久，臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)紊亂，氣虛血瘀，痰濁內(nèi)阻，邪入絡(luò)脈，絡(luò)中津液輸布及氣血運(yùn)行失常，使得絡(luò)失通暢，痰瘀毒互阻于絡(luò)。《張氏醫(yī)通·麻木》指出：“麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血，一塊不知痛癢，若木然似也。”麻木、疼痛為氣血阻閉不通，阻于絡(luò)脈，不通則痛的表現(xiàn)。絡(luò)脈有聯(lián)絡(luò)、支配和營(yíng)養(yǎng)全身的功能，痰瘀毒互阻，絡(luò)脈失養(yǎng)，遂發(fā)展為糖尿病周圍神經(jīng)病變［7］。

2 治 法

2.1 補(bǔ)脾氣，化瘀血，祛痰濕

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙谝灾似つw麻木疼痛為主要表現(xiàn)，屬于消渴痹癥中的肌痹。李教授認(rèn)為肢端麻木疼痛應(yīng)為虛實(shí)夾雜，脾氣虧虛，氣血不足，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)是本虛，脾在體合肉，主四肢，脾失健運(yùn)，消化功能不佳，氣血匱乏，不能運(yùn)化水谷精微，長(zhǎng)久于此，營(yíng)衛(wèi)不和，四肢肌肉失其營(yíng)養(yǎng)［8］。痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)則為標(biāo)實(shí)，脾失健運(yùn)導(dǎo)致消渴，消渴日久，耗損精血，“不榮則痛”；日久耗氣，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)阻，“不通則痛”。

經(jīng)驗(yàn)方藥用黃芪、山藥、薏苡仁、茯苓、丹參、葛根、赤芍、牛膝、雞血藤、生地黃、當(dāng)歸、甘草。“氣旺頑麻自除”，故重用黃芪補(bǔ)氣，益氣通血脈，氣旺則血暢，消除麻木，且有藥理研究表明黃芪對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)有抑制作用，也可間接抑制糖基化反應(yīng)和醛糖還原酶作用［9-11］。山藥是補(bǔ)脾精之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》道：“味甘小溫，主治傷中，補(bǔ)虛羸……補(bǔ)中益氣力，長(zhǎng)肌肉。”山藥含有的多糖成分，也可通過(guò)刺激、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)降血糖［12-13］。薏苡仁、茯苓增加本方健脾利濕化痰之力。加入丹參、葛根、赤芍等大量活血祛瘀之品，以消血脈不通所致瘀邪，有現(xiàn)代藥理研究表明丹參通過(guò)增加局部組織血液灌流來(lái)改善外周的血液循環(huán)，從而加快微循環(huán)血液流通，能有效改善肢端麻木癥狀［14-16］。另有牛膝飲血下行，活血通經(jīng)，直達(dá)病所。“藤通絡(luò)”，故加入雞血藤加強(qiáng)本方通絡(luò)活血之功。生地黃益氣養(yǎng)陰，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥；現(xiàn)代研究表明生地黃可抑制醛糖還原酶，擴(kuò)血管，有抗炎、清除自由基、抗應(yīng)激等作用，從而促進(jìn)神經(jīng)病變的恢復(fù)速度［17-18］。

2.2 通絡(luò)脈，調(diào)氣血，化痰瘀

糖尿病周圍神經(jīng)病變后期會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力及肌力均逐漸減退，重者致肌萎縮或癱瘓，此階段屬于消渴痿癥中的筋痿。葉天士有云：“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”，認(rèn)為病久者，氣血凝結(jié)瘀滯，邪氣入絡(luò)脈。絡(luò)脈之病，源于氣血，氣血和則病愈［19］。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無(wú)法運(yùn)行血液，四肢末端得不到濡養(yǎng)，體絡(luò)瘀滯；或氣虛無(wú)法固攝血液，溢流脈外，瘀血形成。絡(luò)氣還可郁滯脾絡(luò)，致氣機(jī)失常，脾失健運(yùn)，濕聚成痰。痰濁滯于絡(luò)脈，不通則痛。加之飲食不節(jié)、寒邪侵襲、情志異常、濕邪入體等因素均可致機(jī)體痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈而致病。病程日久，施治不及，氣血虧虛，痰瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損日益嚴(yán)重，故出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)［20］。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》道：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)。”治療之關(guān)鍵在于“通絡(luò)脈，調(diào)氣血，化痰瘀”，以補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)之法治療DPN后期，用黃芪桂枝五物湯加減。藥用黃芪、桂枝、芍藥、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、水蛭、雞血藤、生姜、大棗、甘草。黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，固表實(shí)衛(wèi)。桂枝發(fā)散風(fēng)寒，溫經(jīng)通痹，助黃芪溫陽(yáng)強(qiáng)衛(wèi)。芍藥養(yǎng)血和血，益陰斂營(yíng)，與桂枝相配，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜助桂枝以散外邪。大棗甘潤(rùn)，助芍藥以和營(yíng)陰。姜棗相合，又可調(diào)和脾胃。甘草調(diào)和諸藥。水蛭、雞血藤通絡(luò)。當(dāng)歸、川芎、熟地黃補(bǔ)血活血。

3 病案舉例

黃某，男，66歲。2019年4月6日初診。口渴、多飲、多尿5年，加重伴雙下肢麻木疼痛20天。2014年社區(qū)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖10.2mmol/L，后行OGTT糖耐量試驗(yàn)，2小時(shí)血糖12.3mmol/L，診斷為2型糖尿病。間斷口服二甲雙胍緩釋片控制血糖，平素未監(jiān)測(cè)血糖水平。2019年3月中旬，出現(xiàn)雙下肢發(fā)冷，偶有麻木疼痛感，未予以重視，后麻木疼痛進(jìn)行性加重。癥見(jiàn)口干、多飲，腹脹，肢軟乏力，食欲下降，雙下肢皮溫較低，雙腳背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，舌淡苔白，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈沉弦。查空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.1mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，肝腎功未見(jiàn)明顯異常，下肢肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降。初步診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。辨證脾氣虛弱，寒凝瘀滯。治以補(bǔ)脾益氣，溫陽(yáng)化瘀。黃芪30g，山藥15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，桂枝10g，白芍15g，丹參20g，牛膝15g，雞血藤15g，大血藤15g，全蝎6g，土鱉蟲(chóng)6g，路路通15g，甘草9g。10劑，制水丸，每日3次服用。同時(shí)予以瑞格列奈片0.5mg、日3次口服控制血糖。二診，訴雙下肢麻木、疼痛、發(fā)冷較前明顯減輕，現(xiàn)偶有腰痛，腹脹，肢軟乏力，食欲下降癥狀完全緩解。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。查空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.6mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。上方去白術(shù)，加菟絲子、桑寄生、淫羊藿。10劑，制水丸，每日3次服用。繼續(xù)服用西藥降糖。三診，雙下肢麻木、疼痛、發(fā)冷已不明顯，隨訪半年后雙下肢麻木疼痛未復(fù)發(fā)。