腦卒中假性延髓麻痹治驗一則

趙玉華，羅文斕，張 旭，葉婷婷，孫 科，官玥玥

（重慶市中醫院/成都中醫藥大學第四臨床醫學院腦病科，重慶 400021）

假性延髓麻痹（PBA）又稱上運動神經元性延髓麻痹或核上性延髓麻痹，是由雙側皮質延髓束病損造成［1］。臨床表現為受延髓支配的肌肉癱瘓或不全癱瘓，軟腭、咽喉、舌肌運動困難，吞咽、構音困難或不能，同時可伴有病理性腦干反射及情感障礙等癥狀［2］。其中，吞咽障礙危險性最大［3］，可使患者攝食困難，影響營養攝取導致營養不良，同時極易發生誤吸而造成肺部感染，嚴重者引發窒息危及生命［4-5］。而吞咽障礙在腦卒中患者中占70%左右［6］。筆者用中西醫結合方法治療急性缺血性卒中假性延髓麻痹患者取得滿意療效，現報道驗案如下。

陳某，男，67歲，于2019年2月9日14：06時以“頭暈伴視物旋轉3天，加重伴吐詞不清4小時。”收住重慶市中醫院腦病科。既往診斷為“高血壓病3級（極高危）”、“脂肪肝”。癥見吐詞不清，言語含混，飲水嗆咳，咀嚼困難，偶有咯痰，神疲倦怠，舌暗紅苔白膩，脈弦滑、澀。脈搏70次/min，血壓158/96mmHg，雙側病理征陽性，NIHSS評分12分。飲水試驗（Water swallowing test，WST）評分2分，功能性經口攝食量表（Functional oral intake scale，FOIS）分級為2級，言語功能狀態分級為2級。輔助檢查示頭顱CT未見出血，雙側大腦半球及橋腦區散在缺血灶，腦萎縮、腦白質變性；DWI+MRI提示腦干、雙側枕葉多發新發梗死灶，基底動脈起始段閉塞。心電圖提示竇性心動過緩伴心律不齊。患者為老年男性，起病急、病程短，有“高血壓病”病史，結合輔助檢查結果，入院診斷明確。西醫診斷為腦梗死急性期（大動脈粥樣硬化型），高血壓病3級（極高危），脂肪肝。中醫診斷為中風-中經絡（風痰瘀阻證）。阿司匹林腸溶片100mg、Po、Qd，鹽酸氫氯吡格雷片75mg、Po、Qd，阿托伐他汀鈣片40mg、Po、Qn，予依達拉奉注射液15mL、iv、Qd，疏血通6mL、iv、Qd。另用半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。藥用法半夏15g，白術20g，天麻10g，炙甘草10g，橘紅20g，膽南星10g，大棗10g，石斛30g，郁金15g，桃仁10g，黃芩8g，水蛭5g，紅花10g，茯苓15g，川芎5g。3劑。每日1劑，水煎，1次100mL，日3次服。輔助言語和吞咽康復訓練，每日1次，每次30min。神經肌肉電刺激儀（常州思雅醫療器械有限公司生產，YS1001P型），頻率45Hz，電流強度8.0mA，電極放置在頸部中線雙側垂直排列，最下方電極放置于甲狀軟骨切跡上方，每次20min，每日1次。選雙側風池，患側肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷、伏兔、血海、足三里、三陰交、豐隆、太沖，常規消毒后，用0.25mm×25mm毫針（無錫佳健醫療器械有限公司生產的一次性無菌使用針灸針）進針，得氣后施予補瀉手法，加電針儀行連續波脈沖，留針30min，1日1次。取廉泉、外金津玉液、治嗆、吞咽、發音，雙側供血，常規消毒后，將一次性滅菌型撳針（日本進口セイリン株式會社生產清鈴牌，0.25m×2.0mm）垂直埋入穴位固定，即刻讓患者做吞咽動作3次，留針3日，1周2次。于2019年3月14日出院，共計住院33日。出院時精神狀態可，可正常行走，經口進食半流質飲食，無明顯嗆咳，飲水正常，言語較流利、音量小，交流能力較好。查體示脈搏68次/min，血壓142/76mmHg，雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌力5-級，肌張力正常。病理征陰性。飲水試驗（Water swallowing test，WST）評分2分，功能性經口攝食量表（Functional oral intake scale，FOIS）分級為5級，言語功能狀態分級為3級。舌質暗淡苔膩，脈滑。囑其按醫囑服藥，1個月后復查，腦病門診隨訪。

按：吞咽動作由一系列高度協調的反射活動組成。吞咽活動是一個連續的過程，分為口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽部期和食管期五期。正常進食時咀嚼肌將食物咀嚼成食團后，舌向上方運動，舌與硬腭的接觸面擴大，把食團擠壓向后送，同時軟腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團被擠壓開始流入咽，軟腭與咽后壁相接，封閉鼻咽腔。一旦食物到達舌后部，通過咽弓，吞咽動作則變為反射性行為，不再受意識的控制。吞咽時食團刺激咽部感受器，產生沖動傳人延髓中樞，再向咽喉、食管等部位發出指令，反射性地使軟腭上抬，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通道，同時聲帶內收，喉頭升高，并向前緊貼會厭軟骨，封住咽喉通道，同時食管括約肌松弛，從而保證食物不進人鼻腔和氣道，順利進入食道。整個吞咽過程受皮質吞咽中樞、皮質延髓束、延髓吞咽中樞及與吞咽有關的顱神經和脊神經等的調控。故吞咽活動是多個層次和水平相互協調的一種復雜的生物學活動，任何一個層次或者水平的損傷都可能造成整個調節網絡的破壞，從而造成吞咽困難。腦卒中發生后病灶破壞了吞咽運動中樞及相關神經網絡，從而導致了吞咽困難，最終引起誤吸、窒息、肺部感染等并發癥，增加腦卒中后的病死率［7］。目前針對腦卒中后吞咽障礙的康復治療有很多，如攝食訓練、吞咽肌肉力量的訓練、咽部的感覺刺激、神經肌肉電刺激、經顱直流電刺激、經顱磁刺激等。其中攝食訓練能夠不同程度地提高吞咽的安全性，降低臨床發生誤吸、窒息、肺部感染的機率，故在臨床上被廣泛采用。但是攝食訓練并不能從根本上改變吞咽反應的生理［8］，且食物的性狀要求改變了食物的可口性，增加了患者的不適感。吞咽肌肉力量的訓練能改善吞咽肌肉的力量，增強吞咽結構的活動，還能對大腦功能的可塑性起到適度的促進作用。而神經肌肉電刺激聯合吞咽言語訓練更大程度加強了吞咽肌肉的力量，從而更好地改善吞咽功能［7］。且撳針治療可產生持續而穩定的刺激，促進經絡氣血的運行，激發正氣。針刺治療與吞咽言語活動相結合，可增強行氣活血、疏經通絡的效果。在增強咽喉部肌肉肌力訓練的同時，同步提高了肌肉運動的協調性，對形成吞咽障礙的多種機制進行調整，故收效更佳［9］。中西醫結合治療卒中后假性延髓麻痹，可誘發咽部肌群的運動，實現吞咽相關肌群的連續性動作和協調性，從而實現改善吞咽和言語功能的效果。同時，針刺還可以刺激局部神經，反射性地調節大腦功能，使語言功能、吞咽功能得到改善。