萆薢分清飲加減治療小兒尿頻驗案三則

滿益娟，戎 萍，孫希煥

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院2018級碩士研究生，天津 300381；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300381）

小兒尿頻為兒科常見臨床病癥，以小便頻數為主要臨床特征。尿頻屬中醫“淋證”、“尿頻”范疇。是由于膀胱氣化功能失常，以小便頻數為特征的疾病，臨床表現為小便頻急，淋瀝不盡。正常學齡期兒童每日排尿次數為6～7次，每日排尿量為800～1400mL［1］。尿頻多由于外感濕熱或內生濕熱，蘊結下焦，也可因先天稟賦不足，或病后失調，導致脾腎氣虛，或久病不愈，損傷腎陰而致陰虛內熱，諸因所致膀胱氣化功能失常，而致小便頻數［2］。小兒尿頻可由多種原因導致，泌尿系感染、神經性尿頻、腫瘤、結石等皆為其因。導師從事兒科診療多年，積累了豐富的經驗，根據患兒不同病因及臨床表現，選方用藥靈活，選用萆薢分清飲加減治療小兒尿頻，每獲良效。萆薢分清飲首載于《楊氏家藏方》卷九，原方由萆薢、石菖蒲、烏藥、益智仁組成。方中萆薢入肝、膀胱經，利濕去濁，石菖蒲化濕去濁，并可祛除膀胱之虛寒，益智仁可溫腎助陽，縮小便，止尿頻，烏藥溫腎行氣。諸藥合用，溫腎利濕，分清化濁。導師以萆薢分清飲為基礎方，根據不同臨床表現，用補中益氣湯、八正散、溫膽湯等方加減化裁，常取得滿意療效?，F將導師應用萆薢分清飲加減治療小兒尿頻驗案介紹如下。

1 臨床病案

案1：李某，男，4歲，主因“小便頻數5日”就診。平素易感，納呆，5日前出現小便頻數，2～3min1次，日常活動受限，無尿急尿痛，白天為甚，尿量少，色清，單日總尿量正常，入眠后尿頻消失，無遺尿，無口渴盜汗，食欲欠佳，寐欠安，大便稀。查體示：神倦體瘦，面色?白，欠光澤，舌淡苔薄膩，脈細。輔助檢查示血常規、尿常規、雙腎彩超均無明顯異常。腰椎正側位X線示腰椎未見明顯異常。診斷為尿頻，證屬脾腎兩虛型。藥用萆薢10g，石菖蒲10g，烏藥6g，益智仁10g，黨參10g，黃芪10g，白術10g，陳皮10g，柴胡3g，升麻5g，煅龍骨20g（先煎），煅牡蠣20g（先煎），補骨脂10g，山藥15g，枳殼10g，砂仁6g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。避風寒，忌生冷。二診：尿頻較前明顯好轉，10～20min1次，家長訴食欲仍欠佳，大便可，舌淡苔白，脈平。予上方加六神曲10g，焦山楂10g。三診，尿頻較前減輕，活動時1～2h1次，量可，余無不適，納欠佳，寐可，大便可，且面色較前好轉，舌淡紅苔白，脈平。繼服上方7劑，用法同前。四診，已無尿頻，每日尿量可，無其他明顯不適，舌淡紅苔白，脈平。予上方繼服7劑，3個月后隨訪尿頻未再發作。

按：患兒尿頻僅白天出現，入眠后消失，輔助檢查均無明顯異常，根據其病史及臨床表現，可診斷為神經性尿頻。小兒本臟腑嬌嫩，形氣未充，且自幼易感，平素食欲不振，大便稀，查體神倦體瘦，為脾氣不足，健運失司之故。且脾主受納和運化，使水谷精微化生氣血，既能升清，又能降濁，脾氣虧虛，運化失健，水液輸布失常，則可致小便頻數?！巴聊苤扑保I主水液代謝也要受到脾土制約。且小兒腎常虛，腎氣虛則下元不固，脾腎兩虛，氣不化水，故而小便頻數，治宜補脾益氣，升提固攝，方用萆薢分清飲合補中益氣湯加減。方中萆薢利濕化濁，石菖蒲、烏藥祛膀胱虛寒，助萆薢分清化濁，膀胱虛寒除，則小便自止；益智仁溫腎陽而縮小便，煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀而止小便，補骨脂滋補肝腎，溫腎助陽，山藥平補三陰、補腎健脾，黃芪補中益氣，黨參、白術健脾益氣，陳皮、枳殼理氣，升麻、柴胡升舉下陷之清陽，砂仁以防止滋膩，甘草既能補脾益氣又可調和諸藥。諸藥合用，使脾氣得健，腎氣得固，水液輸布正常。二診時患兒尿頻較前減輕，食欲仍欠佳，故予六神曲、焦山楂健脾和胃。三診時患兒尿頻較前明顯減輕，食欲較前好轉，四診時尿頻消失，囑繼服7劑以固其效。

案2：黃某，女，4歲。2周前外出游泳后出現尿頻，每日可達數十次，每次尿量較少，淋漓澀痛，伴外陰瘙癢，夜間仍有尿頻，食欲尚可，寐欠安，大便干。舌紅苔黃膩，脈數。查體示外陰稍紅，無異常分泌物。輔助檢查血常規未見明顯異常，尿常規示白細胞1+，余無明顯異常。尿培養示細菌生長雜，疑有污染菌。泌尿系彩超示未見明顯異常。請婦科會診后提示“外陰炎”。診斷為淋證，證屬濕熱下注型。藥用萆薢10g，石菖蒲15g，烏藥6g，益智仁10g，茯苓10g，通草6g，瞿麥10g，萹蓄10g，車前子10g，酒大黃3g，六一散10g。7劑，水煎服，日1劑。并予中藥外洗方：苦參10g，蛇床子10g，地膚子10g，黃柏10g，龍膽草10g，夏枯草15g，魚腥草15g。7劑，外用，日1劑。囑注意患兒個人衛生，適當清洗外陰部，禁用紙巾擦拭外陰，每日更換內褲，沸水煮洗內褲。多飲水，清淡飲食。二診：家長訴尿頻較前明顯改善，每日約10余次，仍偶有尿痛，食欲欠佳，大便可。查體示外陰及尿道口未見明顯異常，復查尿培養未見明顯異常?，F大便正常，故予上方去大黃，加淡竹葉5g，赤芍10g，金銀花6g，陳皮10g，枳殼10g，焦檳榔10g。外洗方繼前。7劑，用法同前。三診，偶有尿頻，食欲較前好轉，且面色較前好轉，上方繼服7劑以固其效。3個月后隨訪排尿正常，尿頻未再出現。

按：患兒為外陰不潔導致外陰紅腫，小便淋漓澀痛，為泌尿系感染所致的小兒尿頻。在治療時，不僅用口服中藥湯劑，而且聯合中藥外洗方，標本兼治。外洗方使藥物直達患處，方中苦參、蛇床子、地膚子清熱利濕、殺蟲止癢，黃柏、龍膽草清熱燥濕，夏枯草、魚腥草清熱解毒消腫。諸藥合用，清熱利濕，消腫止癢。小兒因外陰不潔，濕熱蘊結于膀胱，當以涼藥清利膀胱之濕熱，但小兒本臟腑嬌嫩，若全以苦寒清利之品，恐傷臟腑，故予萆薢分清飲合八正散加減化裁，使清利濕熱時不至中傷臟腑。八正散主治濕熱在于下焦，濕熱下注于膀胱，膀胱氣化不利，小便不能通利故而頻數。方中瞿麥走下焦，萹蓄、車前子、通草通利濕熱利小便，六一散中滑石質重體滑，味甘淡而性寒，可清利濕熱而去小便，生甘草既能清熱和中又能利小便而不傷津液。方中大黃用量較輕，既可助大便又可祛濕熱利小便。茯苓健脾利濕，既可助脾胃運化又能通利膀胱，合用萆薢分清飲之石菖蒲、烏藥、益智仁，既能顧護腎陽，又能分清化濁，使小便通利，尿頻自止。1周后復診尿頻較前改善，仍偶有尿痛，食欲欠佳，加淡竹葉、赤芍、金銀花清熱，焦檳榔、枳殼行氣。提示對于由外陰不潔導致尿頻，不僅要用內服藥物調節小便頻數以治本，也可用外洗藥物直達病所以治標。標本兼顧，使疾病更快治愈。

案3：任某，女，4歲。平素膽怯易驚，3周前疑因去幼兒園受驚嚇后出現小便次數增多，每日排尿30余次，小便清長，尿量較少，色清，淋漓不盡，入睡時尿頻消失，納差，寐欠安，睡眠時易驚醒，大便可。查體示神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，欠光澤，外陰查體無明顯異常。輔助檢查示血常規、尿常規、雙腎彩超均無明顯異常，舌質淡紅苔黃膩，脈沉滑，診斷為尿頻，證屬心虛膽怯型。藥用萆薢10g，石菖蒲15g，烏藥6g，益智仁10g，半夏6g，茯苓10g，陳皮10g，枳殼10g，浮小麥15g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。囑家長對患兒做好心理撫慰，避免再次驚嚇刺激。二診，尿頻較前明顯緩解，納欠佳，寐可，大便正常，精神欠佳。上方加太子參10g以益氣健脾，7劑，用法同前。三診，已無尿頻，3個月后隨訪尿頻未再復發。

按：患兒平素膽怯易驚，驚嚇后發病，且伴有納差，面色黃等脾失健運之癥，小兒本為稚陰稚陽之體，稚陽未充，稚陰未長，素體肺脾腎不足，脾虛不健，則易生痰，卒受驚恐，升降失調，痰隨氣逆擾亂膽腑心神，則心虛膽怯。予萆薢分清飲合溫膽湯加減。方中萆薢利濕去濁，石菖蒲、烏藥、益智仁溫補腎陽，茯苓健脾，半夏祛痰，陳皮、枳殼行氣，浮小麥歸心經、斂心液。諸藥合用健脾理氣化痰，溫膽縮尿。二診時患兒仍有納欠佳等脾氣虛的臨床表現，故予加太子參以益氣健脾。治療關鍵在于辨明小兒發病誘因，同時對家長進行適當宣教，應對兒童多加關心，平時多進行溝通，緩解患兒焦慮緊張情緒，避免受到驚嚇。

2 體 會

小兒尿頻為各種原因所致的膀胱氣化功能失常。首先應辨明發病誘因，若無明顯誘因出現尿頻，且與精神心理因素相關，夜間入眠后消失，則為神經性尿頻。若有外陰不潔病史，則為泌尿系感染所致尿頻。若女性患兒可結合小兒女科相關檢查明確診斷，注意體格檢查，小女孩查看其是否伴有外陰紅腫，男性患兒檢查其有無尿道口紅腫，有無包莖等。其他如脊髓發育不良，脊髓任何部分特別是較低節段的發育缺陷，如隱性脊柱裂，腦脊膜膨出等，或腦癱和腦膜炎，周圍神經系統的損傷，神經系統腫瘤以及盆腔手術損害支配膀胱和尿道的神經，也可引起小兒神經源性膀胱而致尿頻［3］，因而臨床診斷時應考慮以上病因的可能。若患兒反復出現尿路感染所致尿頻，應注意排除泌尿系統結構的異常。小兒尿頻的辨證，關鍵在于辨虛實，實證宜清，虛證宜補，虛實夾雜之癥應標本兼顧。尿頻實證多由濕熱之邪蘊結下焦，膀胱氣化功能失常所致，《諸病源候論·小便數候》云：“小便數者，膀胱與腎具有客熱乘之故也。腎與膀胱互為表里，俱主水，腎氣下通于陰，此二經既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數也?！比敉飧袧駸峄騼壬鷿駸峥陀谀I與膀胱而致尿頻，可用清利濕熱之法。小兒脾常不足，腎常虛，若為脾腎兩虛，下元不固，則宜補脾益氣，升提固攝。因此，在臨床上應理清病因，辨別虛實，病證結合，審慎用藥。同時，對尿頻患兒應仔細疏導，尤其是學齡兒童遇上幼兒園等環境改變容易精神緊張，導致焦慮與恐懼，應使患兒轉移注意力，避免接受與排尿相關反射刺激，樹立患兒自信心。平素應對家長進行宣教，注意小兒個人衛生，每日清洗會陰部，防止外陰感染。注意多飲水，少食辛辣刺激食物，注意體質煅煉。