針灸治療帶狀皰疹及后遺神經痛研究概況

萬小鳳，彭勛超，唐成林，陳夢林，譙童茜，馬 翔

（1.重慶醫科大學附屬永川中醫院2018級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫科大學附屬永川中醫院針灸科，重慶 402160；3.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

帶狀皰疹（Herpes Zoster，HZ）屬于神經皮膚性疾病，老年人多發，因潛伏性水痘帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）再度激活引起，臨床表現可見水皰疹和神經性疼痛；經治療后皮膚皰疹愈合，老年人則易遺留神經痛，這種疼痛持續甚至可達數年之久，極大影響日常生活［1］。VZV通過飛沫傳播［2］，通常感染2至7歲左右的體弱兒童，以具有傳染性的水痘形式出現。由于個體衰老、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、運用免疫抑制藥物、2型糖尿病等因素影響下，重新激活潛伏在脊髓后根神經節中的VZV，隨后沿著傳入的感覺神經遷移至皮膚和眼睛等部位，導致軀體單側皮膚上出現急性簇集性丘皰疹［3］。VZV的再激活也可以產生無皮疹的慢性神經病理性疼痛，這對診斷更具挑戰性，可能需要檢測腦脊液［4］。HZ疼痛嚴重程度各異，但幾乎所有急性HZ患者都抱怨疼痛。后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是HZ最常見，也是最難治的并發癥，長時間、劇烈的疼痛引起多數患者情緒改變（焦慮、抑郁、甚至自殺傾向），使生活質量下降［5］。研究表明，急性疼痛的早期減輕可阻止慢性疼痛的發作，所以患者早期及時有效的診治對降低PHN的發生率尤其重要［6］。帶狀皰疹屬中醫“纏腰火丹或蛇串瘡”范疇。針灸治療帶狀皰疹效果較好，現將針灸治療的機制研究綜述如下。

1 針灸療法治療帶狀皰疹研究

HZ分為前驅期，急性皰疹期，后遺神經痛期［7］。中醫認為是因體內素有濕熱，復又邪毒外侵，濕熱火毒蘊于肌膚而發。后期氣血運行不暢，瘀血阻滯經絡，經脈不通則痛。或久病體弱，氣血虧虛，經絡失榮則痛。針灸選穴上主要選取夾脊穴和阿是穴，配穴隨癥候類型進行加減。

毫針。毫針有疏通經絡，調和陰陽，扶正祛邪之效。羅秀英等［8］在常規西藥治療下，采用針灸透天涼手法治療急性期帶狀皰疹，發現透天涼手法能減少熱證相關的炎性介質，有較好的消炎斂瘡作用，其視覺模擬評分及PHN發病率明顯優于單用西醫治療組。

電針。電針相較毫針優勢體現在鎮痛方面，其能夠提高患者對疼痛的耐受度，降低疼痛敏感性［9］。許明軍等［10］發現電針對神經病理性疼痛有較佳的鎮痛效果，可能與電針調節脊髓背角中突觸蛋白GluR1和PSD95的表達，參與興奮性突觸重塑有關。李嫻等［11］選取神經受損節段對應的夾脊穴先行電針治療，隨后再行中頻治療，發現PHN患者的疼痛和焦慮情況都能夠明顯減輕，推測其鎮痛原理與電針夾脊穴位后釋放內源性阿片類物質相關。

火針。火針具有以熱引熱，引邪外出的功效［12］。范玉江等［13］納入79例HZ患者，將其分為西藥組和火針組，西藥組予以口服維生素B1片和鹽酸伐昔洛韋片治療，火針組在西藥組基礎上再用毫火針圍點刺皰疹頂部，發現能顯著、迅速減輕HZ急性期疼痛，可能與火針點刺療法排出皰液，降低了皮損部位SP的濃度，以防神經超敏反應的發生。

刺絡拔罐。用皮膚針點刺淺表皮膚組織，再行拔罐，以排出少量血液，達到通絡活血，祛瘀生新之效。病變部位的炎性介質和疼痛因子隨刺絡放血排出，減輕它們造成的持續性疼痛［14］。拔罐通過罐內負壓，可以使局部組織血流加快，增加局部供氧，緩解局部組織痙攣，促進新陳代謝，達到止痛的效果。王凱忠等［15］在阿是穴處用梅花針點刺出血，再行拔罐，最后于皮損邊緣處行圍刺療法，發現該療法與西醫治療相比能有效減輕患者的疼痛癥狀，其通過調節細胞因子和P物質的水平，減輕了炎癥反應，提高了臨床療效。

綜合療法。臨床上針灸治療HZ運用單一療法的較少，常幾種方法聯合運用，以綜合各療法的優勢，提高療效。如針刺聯合神經節阻滯［16］，針刺聯合臭氧椎旁注射［17］、針刺聯合紅外線照射［18］、針灸聯合刺絡拔罐加藥物外敷［19］。多種方法聯合治療帶狀皰疹都能取得較好的療效，但目前研究存在小樣本、多以觀察類指標為主等問題，還有很多個人經驗療法，期待后期臨床研究進一步完善。

2 針灸治療HZ作用機制研究

減少神經源性炎癥介質的釋放。P物質（substance P，SP）是一種神經肽類激素，既可傳遞疼痛信息，又可作為神經性炎癥介質，促進炎癥反應，在神經病理性疼痛中起重要作用。研究發現血清中SP水平與HZ患者的疼痛程度關系密切，且發生PHN的患者在治療前血清中SP的水平明顯高于未發生者［20］，表明SP也可能是影響PHN發生的相關因素。張英等［21］研究表明，火針贊刺法可通過減少外周血中SP的含量來減輕局部炎性反應，及時減輕患者急性期帶狀皰疹局部神經疼痛。田浩等［22］發現PHN患者通過刺血拔罐治療，其鎮痛療效優于口服普瑞巴林膠囊，且檢測了靜脈血和局部血中P物質的含量，發現刺血拔罐治療后SP含量明顯下降，表明止痛作用優于口服西藥組的原因在于直接將含有SP的血液排出了體外，減輕了局部的炎癥反應。

調節情緒。神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）是一種在中樞和外周神經系統中廣泛表達的神經遞質，NPY參與多種不同的生理病理過程，如對疼痛的處理，抑制癲癇發作，以及情緒情感行為的調節［23］。研究發現，HZ疼痛程度和血清中NPY、SP水平成正相關［24］。電針治療可以調節體內NPY表達量，從而緩解疼痛［25］。大多數PHN患者由于長期的神經性疼痛，會產生抑郁、焦慮等負面情緒。電針能影響大腦皮層皮質興奮性［26］，于建軍［27］通過電針干預抑郁癥模型大鼠，發現電針可以調節中樞海馬區神經肽NPY水平而發揮抗抑郁效應。這意味著針灸治療帶狀皰疹，除了能發揮較好的止痛效果外，還能對患者抑郁情緒進行調節，啟示在治療帶狀皰疹的配穴上可以搭配鎮靜安神的穴位。

調節T淋巴細胞亞群。人體先天性和適應性免疫反應對于限制疾病嚴重程度和防止VZV激活至關重要［28］。目前大多數研究涉及VZV感染后適應性免疫反應中的CD4+T細胞。一項研究發現，將VZV Ag注射進既往有水痘病史的健康人身上，皮下注射部位的炎癥反應引起血管周圍有CD4+T細胞聚集［29］。在HZ和PHN患者外周血中CD4+T細胞都有不同程度的下降，這可能與受損表皮中自噬水平升高［30］以及CD95信號通路介導的T淋巴細胞凋亡［31］有關。正常情況下T淋巴細胞各亞群之間保持動態平衡，維持人體免疫穩態；當機體被VZV感染后，體內出現CD4+T/CD8+T細胞、Th1/Th2細胞［32］、Th17/Treg細胞［33］比率失衡，導致免疫功能紊亂。動物實驗發現，火針治療能明顯升高PHN模型大鼠外周血中CD4+T和CD3+T的比例，降低CD8+T的比例、升高CD4+/CD8+表達水平［34］。李佩佩等［35］研究發現，電針圍刺療法配合中藥龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹，能夠顯著緩解急性期疼痛，并且在治療后CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋明顯升高。表明針灸療法可通過調節T細胞亞群水平，提高機體免疫力，增強抗病毒療效。

減輕炎癥反應。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種廣泛存在于中樞和外周神經系統的促炎性細胞因子，能夠激活炎性細胞，促進機體炎癥反應［36］。其可通過TNFR1和TNFR2調節突觸可塑性［37］，增加神經組織敏感性，引起中樞敏化和外周敏化［38］，在疼痛的發病機制中起著關鍵作用。研究發現，老年PHN患者血清中TNF-α的水平較健康成人顯著升高，推測PHN頑固性慢性疼痛的原因可能與體內高水平的TNF-α有關［39］。針灸治療HZ可通過調節TNF-α，IL-4等炎性細胞因子水平，減輕機體炎癥反應，緩解神經性疼痛［40］。

抑制有髓神經纖維長芽。神經損傷后，軸突的正確引導在神經再生過程中至關重要。Netrin-1是一種軸突導向因子，其受體DCC和UNC5H分別起吸引和排斥軸突的作用［41］。PH N與脊髓背角中的有髓傳入纖維長芽引起的痛覺超敏有關［42］。LI HP等［43］用電針干預PHN模型大鼠，發現電針可激活μ-阿片受體，下調DCC和Netrin-1的蛋白水平抑制有髓神經長芽，減輕神經病理性疼痛。

3 小 結

PHN發病機制則主要與中樞敏化，外周敏化，炎癥反應等因素有關［44］。針灸能有效治療HZ及PHN可能與以下作用機制相關：①針灸可通過調節血清中SP、TNF-α水平，減輕局部炎性反應，從而減輕炎癥對神經的刺激；通過調節體內NPY表達量，緩解患者疼痛及焦慮、抑郁情緒。②針灸可調節T淋巴細胞各亞群比例，維持免疫穩態，起到增強個體免疫的作用。③電針可降低netrin-1蛋白水平，抑制有髓神經纖維長芽，減輕神經性疼痛。目前，有關針灸治療該病的臨床研究中，多數以臨床療效觀察為主，機制研究少，且存在樣本量偏小、療效標準未完全統一等問題。希望隨后的研究加大樣本量，規范療效評價，在針灸治療帶狀皰疹機制的研究能有進一步的突破，讓針灸治療帶狀皰疹的理論依據更加充分。