游離股前外側皮瓣聯合Masquelet技術在Gustilo Ⅲ型骨折中的療效觀察

常謙，楊良軍，王波，王道德，李品

（六安市人民醫院骨四科，安徽 六安 237000）

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折在臨床骨科較為常見，主要因交通事故等直接性外力所造成[1-2]。本研究通過對Gustilo Ⅲ型骨折伴骨缺損患者，采用游離股前外側皮瓣聯合Masquelet技術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年2月于本院進行治療的小腿Gustilo ⅢB、ⅢC 型骨折合并大段骨質缺損患者72 例，缺損長度約4～8 cm，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組男20例，女16例；年齡20～65 歲，平均（42.2±1.1）歲。對照組男19 例，女17 例；年齡21～64歲，平均（41.8±1.3）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會審核批準。納入標準：符合Gustilo Ⅲ型骨折診斷標準；既往無精神病史；不伴隨嚴重器質性障礙疾病。排除標準：患有精神疾患；不愿參與本研究；伴隨嚴重器質性障礙疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組應用游離股前外側皮瓣聯合單純植骨技術治療。對患者實施一期清創，徹底清除壞死及污染嚴重組織，骨折對線后用外固定架固定，按照創面大小剪裁VSD覆蓋創面。待壞死組織界限清晰且創面內無明顯感染跡象后，清除壞死組織，切取股前外側皮瓣修復創面[3-4]。術前2周去除外固定架改為支具固定，檢查兩次（間隔1周）炎癥指標正常，更換為內固定（髓內固定為主，靠近關節周圍予以鎖定鋼板固定），清理骨折斷端，取大塊髂骨植于骨缺損區域。

1.2.2 觀察組 觀察組采用游離股前外側皮瓣聯合Masquelet技術治療皮膚軟組織合并骨缺損，主要包括兩個相對獨立的階段。

第一階段：對患肢實施一期清創，徹底清除失活及污染嚴重組織，骨折用多邊外固定架固定，用含抗生素的PMMA[抗生素（萬古霉素）、骨水泥的比例＜1∶5]填充骨缺損，創面用VSD覆蓋創面；待7～10 d組織壞死界限清晰后，清除壞死組織更換PMMA，行股前外側皮瓣修復創面，創面愈合后出院。第二階段：切開誘導膜取出PMMA 時，避免損傷誘導膜，根據骨折部位更換內固定（髓內固定為主，靠近關節周圍予以鎖定鋼板固定），根據骨缺損的范圍確定植骨量，一般行自體松質骨植骨，骨量不足時可以加入同種異體骨，根據經驗，同種異體骨的含量不應超過1/3，植骨時還可以加入骨髓穿刺液或骨誘導生長因子促進骨愈合，在無張力條件下閉合創面，再次對患肢進行穩定固定，避免患肢過早負重，否則會引起骨吸收，導致骨不愈合。

第一、二階段治療間隔時間約4～8 周，第二階段術前2周去除外固定架改為支具固定，檢查兩次（間隔1 周）炎癥指標正常后進行第二階段治療。需要注意，取骨部位的選擇主要為髂前上棘、在髓內固定開口及擴髓時盡量多保留松質骨[5-6]。治療過程見圖1。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組臨床療效、生活質量、AOFAS踝關節功能、住院及愈合情況、并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率為94.44%，高于對照組的75.00%（P＜0.05），見表1。

圖1 治療過程圖

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為5.56%，低于對照組的22.22%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組生活質量比較 與對照組比較，觀察組精神狀態、生理功能、情感職能、社會功能評分均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量比較（±s，分）

表3 兩組生活質量比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數36 36精神狀態70.46±9.80 63.27±7.18 3.551 0 0.000 4生理功能70.27±9.17 64.24±8.84 2.840 5 0.004 5情感職能70.84±9.24 65.27±7.36 2.829 1 0.004 7社會功能73.64±9.45 63.64±7.24 5.040 1 0.000 0

2.4 兩組AOFAS踝關節功能比較 與對照組比較，治療后3個月、6個月、末次隨訪時，觀察組AOFAS踝關節功能均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AOFAS踝關節功能比較（±s）

表4 兩組AOFAS踝關節功能比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數36 36 3個月79.7±7.1 72.8±8.0 3.870 5 0.000 1 6個月89.3±6.0 80.4±7.1 5.744 6 0.000 0末次隨訪89.8±4.6 82.1±4.3 7.337 0 0.000 0

2.5 兩組住院及愈合時間比較 與對照組比較，觀察組創面愈合、住院及骨折愈合時間均較短，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組住院及愈合時間比較（±s）

表5 兩組住院及愈合時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數36 36創面愈合（d）9.3±1.9 17.7±2.7 15.265 7 0.000 0住院（d）16.2±2.4 30.3±5.1 15.009 3 0.000 0骨折愈合（月）7.5±2.0 8.6±1.7 2.514 4 0.011 9

3 討論

臨床上，Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折會嚴重影響患者的身體健康，造成其他組織及傷口周圍血管、神經等損傷，基于此對患者實施必要的治療具有重要意義[7]。但是，臨床上手術治療困難，常伴有血管缺損或損傷的骨外露及廣泛皮膚組織壞死，引起肢體末端血供障礙。當前交腿皮瓣、橋式交叉皮瓣等是常用的方式，取健側小腿供血皮瓣覆蓋創面，但是需二期斷蒂，雙下肢至少需要固定3周，患者會產生較大的痛苦[8]。本研究中，觀察組臨床治療總有效率為94.44%，低于對照組的75.00%（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為5.56%，低于對照組的22.22%（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組精神狀態、生理功能、情感職能、社會功能評分均較高（P＜0.05）；與對照組比較，治療后3個月、6個月、末次隨訪時，觀察組AOFAS踝關節功能均較高（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組骨折愈合時間較短（P＜0.05）。

綜上所述，針對Gustilo Ⅲ型骨折患者，采用游離股前外側皮瓣聯合Masquelet技術，在保肢過程中可降低患者的并發癥發生率，治療效果顯著，安全性高，加快患者康復速度，改善AOFAS踝關節功能及生活質量，縮短住院時間，促進患者疾病的早期快速康復，實現對Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折的保肢治療，具有臨床應用價值。