單純經后路病灶清除椎體間植骨術治療脊柱結核的應用效果分析

王長濤，吳祖耀，楊松

（瓦房店第三醫院骨一科，遼寧 大連 116300）

脊柱結核是由結核桿菌感染的一種疾病，由于該病發生隱匿，很多患者在就診時已出現骨質破壞、膿腫及脊髓壓迫等癥狀，可引起患者殘疾。在標準抗結核治療基礎上，外科手術對于脊柱結核具有重要的治療作用[1]。但是如何有效降低手術造成的影響，是外科醫學關注的重點。單純經后路病灶清除椎體間植骨術是脊柱結核常用的外科術式，不但能夠避開椎體前方大量的器官和復雜的解剖結構，同時能夠減少手術對正常組織造成的損傷，具有切口小、重建脊柱結構、改善脊柱功能的優點，受到臨床醫學的認可與推廣[2]。為進一步分析該術式的應用效果，本研究選取2015 年1 月至2018年1月本院收治的28例上胸段脊柱結核患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月本院收治的28 例上胸段脊柱結核患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男16 例，女12 例；年齡22～65 歲，平均（45.2±3.6）歲。納入標準：符合單純經后路病灶清除椎體間植骨術適用證，即脊柱病灶≤2個且相對局限，流注膿腫較小。排除標準：病灶≥3 個且有較大的流注膿腫，合并活動性肺結核且感染性較強。

1.2 方法 所有患者均采取單純經后路病灶清除椎體間植骨術治療。術前常規給予口服利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及鹽酸乙胺丁醇治療2～4周，同時肌注鏈霉素注射液1周。加強營養干預，改善患者的營養狀況。術前常規行影像學檢查確定病灶及膿腫位置。氣道插管全麻，取俯臥位，固定好頭顱后調節牽引重量為3 kg，以病灶為中心延伸2～3 個椎體沿棘突行手術切口，切開皮下組織，沿棘突剝離兩側肌肉和筋膜，常規X線透視下定位病灶，在病變臨近椎體置釘，病變位置在T1、T2 部位的，置釘需要橫跨至頸段，通常在C7 置入椎弓根釘、C6 側面置入螺釘。先用固定棒固定破壞程度較輕的一側，預防病灶清除過程中出現脊柱不穩的情況。先用棘突剪將病灶部位的棘突剪去后用咬骨鉗切除病變嚴重的椎板及黃韌帶，并切除一側對應2～3 cm肋骨，同時切除病灶單側的關節突、椎弓根以及橫突，確保手術視野清晰，之后切斷并夾渣病灶對側肋間神經，并將脊髓從韌帶剝離并用拉鉤保護，暴露椎管結核病灶，切開韌帶之后用刮勺清除病灶中壞死組織，然后使用沖洗液沖洗，負壓抽吸。清洗病灶、減壓完成后，修整創面，然后在椎體間嵌入適合的自體骨或異體骨。雙側交換固定棒，并適當加壓嵌緊植骨，X 線確定矯正效果、植骨固定位置滿意后，常規沖洗術野，之后在缺損部位置入自體骨或異體骨，局部應用鏈霉素和異煙肼，放置引流管，關閉切口。術后48～72 h拔管，同時行標準化抗結核治療。

1.3 觀察指標 統計患者手術相關指標；隨訪1年，觀察患者治療效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 本研究28 例患者手術時間138～289 min，平均（200±23）min；術中出血量450～2 600 mL，平均（870±30）mL；僅有4例患者出現術后并發癥，其中1例為腦脊液漏、2例為硬膜外血腫、1例為傷口延遲愈合，不良反應發生率為14.3%（4/28）。

2.2 遠期療效 隨訪發現，患者植骨融合時間為2～6 個月，平均（4.0±1.0）個月，隨訪期間無患者出現固定位移、松動、斷裂等并發癥；末次隨訪未發現復發患者。

3 討論

在結核藥研發前，有很多學者嘗試使用手術治療脊柱結核，但是術后并發癥和復發率高，因此，不被臨床認可[3]。在抗結核藥物研發后，藥物與手術的聯合應用正式提出。由于病灶多位于脊柱前方，前路式手術能夠充分暴露病灶，從而提高病灶清除效率，同時便于椎骨操作，以往被稱為是脊柱結核手術治療的標準入路[4]。有研究指出，雖然前路手術的病灶清除效果好，但是隨訪發現植骨塊容易出現吸收或塌陷的情況，會加重后凸畸形[5]。過去常用的前路手術主要為經肋橫突入路、經胸膜腔入路治療胸椎結核及經剖腰入路治療腰椎結核[6]。但是前路手術的操作相對復雜，加上對側病灶的清除難度大，尤其是上胸段結核，由于存在心肺組織，因此，手術難度較大。為突破前路術式預后差的特點，有學者提出在前路術式的基礎上加入后路固定融合，從而減少手術損傷[7]。但是該術式也存在較大的風險，若先行前路清除，再進行后路矯形，可能出現植骨塊松動壓迫脊髓等并發癥，若先進行矯形，再進行病灶清除，很可能影響清除效果，導致術后復發。

為避免上述兩種術式的缺點，有學者提出單純經后路清除椎體間植骨的術式，能夠達到清除病灶、椎管減壓及穩定植骨的效果，提高脊柱的穩定性、矯正后凸畸形[8]。雖然有部分學者認為該術式病灶清除效果不理想，且對后柱正常結構有影響。但是有研究隨訪觀察發現，單純經后路清除椎體間植骨治療患者隨訪未發現復發情況，且脊柱矯正效果理想，不但改善患者的預后情況，進一步提高脊柱結核的遠期療效[9]。單純經后路清除椎體間植骨手術的主要優勢為：①在一個切口中完成病灶清除、脊髓減壓、脊柱矯正以及植骨固定等操作；②術中對肺功能的要求較低，無需單肺通氣，可應用于合并胸膜粘連的患者，且術后并發癥少，住院時間短；③直視下椎管減壓，能夠從各個方面減壓，從而提高減壓效果，尤其是存在脊髓受壓的患者，能夠改善患者的神經缺損癥狀；④椎弓根螺釘應用能夠提高脊柱穩定性，恢復脊柱正常生理曲度，同時能夠提高矯正效果，接觸脊髓壓迫，且術中加壓能夠使植骨塊貼合更加緊密，降低術后植骨位移、斷裂等情況發生；⑤術中切除一側肋骨及小關節，能夠更好的暴露病灶，符合手術操作要求[10]。本研究28 例患者的手術時間138～289 min，平均（200±23）min；術中出血量450～2 600 mL，平均（870±30）mL；僅有4例患者出現術后并發癥，其中1例為腦脊液漏、2例為硬膜外血腫、1例為傷口延遲愈合，提示該手術造成的損傷相對較小，能夠改善患者的預后情況。隨訪發現，患者植骨融合時間為2～6 個月，平均（4.0±1.0）個月，隨訪期間無患者出現固定位移、松動、斷裂等并發癥；末次隨訪無復發患者，說明該術式具有較好的遠期療效，能夠有效降低患者的復發率。但是該術式也存在一定的不足之處，主要是適用證較小，僅適用于病灶≤2個且無較大膿腫的患者，且手術視野相對于前路手術更狹小，有待臨床醫學的不斷完善。

綜上所述，單純經后路病灶清除椎體間植骨術在脊柱結核患者的臨床治療中具有較高的療效與安全性，且復發率低，值得臨床推廣應用。