基于Delphi法的血液透析患者護理工作量測量項目構(gòu)建研究

楊琴 宗彥錁 廖婷 余靜

摘要：目的 運用Delphi法篩選出血液透析患者護理工作項目，為開展單病種護理工作量研究和成本測算奠定基礎(chǔ)。方法 大量文獻查閱和課題組成員討論基礎(chǔ)上初步設(shè)計血液透析患者護理工作量測量項目表，再通過Delphi法進行兩輪專家函詢。結(jié)果 兩輪專家咨詢回收率均為100%（25/25），專家權(quán)威系數(shù)為0.89。護理工作量測量項目中，與血液透析相關(guān)的直接護理項目共31項，其中技術(shù)類26項，非技術(shù)類5項;間接護理項目共16項，其中技術(shù)類11項，非技術(shù)類5項。結(jié)論 應(yīng)用Delphi法構(gòu)建護理工作量測量項目有較高的可靠性，是科學測量單病種護理工作負荷和成本測算的重要前提。

關(guān)鍵詞：Delphi;血液透析;護理工作量;項目構(gòu)建

護理工作量指護理人員在一定時期內(nèi)所完成的工作任務(wù)。隨著優(yōu)質(zhì)護理的深入開展和病人對護理需求量的增加，傳統(tǒng)的護理項目與時間構(gòu)成發(fā)生了變化。因此，界定單病種護理工作量測量項目的框架尤為重要，可為護理人力資源配置以及單病種護理成本測算提供重要依據(jù)[1-3]。近年來，血液透析由于政策導向和補償機制成為尿毒癥患者主要治療方法。由于血液透析的專科性質(zhì)，其護理工作內(nèi)容與普通病房的護理項目有所不同，技術(shù)性更強，操作要求更高。由于我國政府對于血液透析治療按每次420元定額補償醫(yī)院[4]，因此，醫(yī)療服務(wù)提供方須盡可能的控制成本進而保證自身的收支平衡及部分盈余，可能由此導致護理項目提供不足，從而影響患者治療[5]。

1對象與方法

1.1一般資料

收集甘肅省2家三級甲等醫(yī)院2021年7月-2021年8月共計200名患者病歷的血液透析護理服務(wù)項目，參考相關(guān)文獻、血液透析患者護理常規(guī)等。

1.2方法

1.2.1成立課題小組

課題小組成員共有7名，其中1名主任護師，1名副主任護師，4名主管護師，1名碩士研究生，均從事血液透析相關(guān)工作。課題小組負責制定函詢問卷，對函詢結(jié)果進行記錄與分析。

1.2.2編制專家函詢問卷

在收集病例和現(xiàn)場調(diào)研血液透析患者護理項目基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，由課題組成員對護理項目內(nèi)容進行分析、篩選和完善，初步擬定血液透析護理項目內(nèi)容，運用Delphi法進行2輪專家咨詢。專家函詢問卷內(nèi)容包括：①致專家信，介紹課題研究背景、函詢方法、研究者聯(lián)系方式、致謝;②問卷正文：血液透析患者護理工作負荷測量專家咨詢表，參考張睿等學者的研究成果將本次調(diào)查所得的血液透析護理項目分成4類指標，分別是直接項目技術(shù)類（直接發(fā)生在患者身上，涉及具體患者且必須由護理人員或受過專業(yè)培訓的人員完成）、直接項目非技術(shù)類（直接發(fā)生在患者身上，涉及具體患者但不一定由護理人員完成，其他非技術(shù)人員也可以完成的項目）、間接項目技術(shù)類（不直接發(fā)生在患者身上或為直接護理項目服務(wù)，且必須由護理人員或受過專門培訓的人員完成的項目）、間接項目非技術(shù)類（不直接發(fā)生在患者身上或為直接護理項目服務(wù)，且不一定由護理人員完成，其他非技術(shù)人員也可以完成的項目）[6]，以及各分類指標相對應(yīng)的44項護理項目。專家對每項護理項目賦予同意與不同意的意見;③專家基本情況調(diào)查表，由專家基本情況、專家對血液透析患者護理項目的熟悉程度以及判斷依據(jù)三部分組成。

1.3遴選咨詢專家

專家納入標準：①本科及以上學歷，中級及以上職稱;②在三級甲等醫(yī)院從事血液透析護理工作10年以上的護理人員;③愿意參加本次函詢。

1.4調(diào)查方法

將問卷以紙質(zhì)或郵件的方式發(fā)放給專家，在完成每一輪專家咨詢后，通過匯總、整理和分析，將專家意見更新到下一輪問卷中，再次發(fā)放反饋，直至最終形成較一致的意見，專家咨詢結(jié)束。

1.5 指標篩選標準

以每個項目專家贊同率>50%為標準，同時結(jié)合專家和課題組商討的共同意見。

1.6 數(shù)據(jù)處理

運用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，用問卷回收率反映專家的積極程度;用專家權(quán)威系數(shù)反映專家的權(quán)威程度。

2結(jié)果

2.1咨詢專家基本情況

25名專家分別來甘肅、陜西、四川、北京、山西，均為女性，具體情況見表1。

2.2專家積極程度

以專家咨詢問卷的回收率表示，回收率越高表明專家對本研究關(guān)心程度越高。兩輪函詢共發(fā)放問卷25份，回收25份，兩輪函詢專家的積極系數(shù)均為100%。

2.3專家權(quán)威程度

由專家對內(nèi)容的熟悉系數(shù)Cs和判斷系數(shù)Ca來表示，權(quán)威系數(shù)Cr=（Ca+Cs）/2[7]，根據(jù)公式測算出本次研究專家權(quán)威系數(shù)為為0.89。

2.4項目確定

第一輪咨詢，根據(jù)納入標準贊同率>50%，對于直接項目技術(shù)類、直接項目非技術(shù)類、間接項目技術(shù)類、間接項目非技術(shù)類四項分類指標專家贊同率均>50%;部分專家對具體護理項目進行了修訂，如下：（1）刪除直接項目技術(shù)類中的內(nèi)瘺評估，將此項目合并到內(nèi)瘺穿刺中;（2）刪除直接項目技術(shù)類中的導管評估與測量，將此項目合并到治療前導管護理中;（3）刪除間接項目非技術(shù)類中的治療前透析單元準備;（4）刪除直接項目技術(shù)類中的健康教育，將此項目拆分為飲食指導、疾病知識講解、內(nèi)瘺指導、導管指導;（5）刪除直接護理非技術(shù)類的測量體重，將此項目拆分為透析前體重測量和透析后體重測量;（6）刪除直接項目技術(shù)類中的血壓測量，將此項目拆分為透析前測血壓、透析中測血壓和透析后測血壓;（7）將間接項目技術(shù)類中的透析、處方參數(shù)記錄查對改為護理記錄查對。第一輪函詢結(jié)束后，形成47個項目的第二輪專家函詢表，第二輪函詢中，專家意見趨于一致，對于項目分類指標及及具體的護理項目未提出新的意見，贊同率均>50%，同意血液透析期護理項目構(gòu)成，具體詳見表2～5。

3討論

3.1 Delphi法的科學性分析。

Delphi法是指運用系統(tǒng)分析方法在意見和價值判斷領(lǐng)域中進行有效直觀預測的一種方法，選取的專家與Delphi法的成敗直接相關(guān)。專家人數(shù)以15-50名為宜，咨詢的精確度隨著專家人數(shù)的增加而提高;但專家人數(shù)過多會導致組織難、工作量大及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析復雜等結(jié)果[8]。為了保證Delphi法應(yīng)用的科學性，特把握以下幾個環(huán)節(jié)：（1）精心遴選25位來自不同地區(qū)、級別醫(yī)院護理專家。（2）遵循Delphi法原則科學設(shè)計咨詢表。（3）7名臨床經(jīng)驗豐富的課題組成員重點討論每一輪咨詢專家的有價值的意見并全面反饋咨詢結(jié)果。

3.2血液透析患者護理工作項目構(gòu)建

根據(jù)項目專家認同率大于50%的篩選原則，由課題專家小組評議咨詢專家的意見進行項目的篩選，最終確定31項直接護理項目（66%），16項間接護理項目（34%）;37項技術(shù)類護理項目（78.7%），10項非技術(shù)類護理項目（21.3%）。血液透析作為一種相對特殊的治療，操作復雜，對操作技術(shù)要求高，患者對護士和機器的依賴性較大，這就要求血液透析護士有較高的操作技術(shù)，較強的責任心和更為豐富的臨床經(jīng)驗。國家政策規(guī)定一名護士最多可同時照看五位患者進行透析，但是隨著我國的腎衰患者的逐漸增多，盡管相關(guān)機構(gòu)加強了對血透專科護士的培訓力度，培訓內(nèi)容包不斷豐富。從質(zhì)量上看，我國大多數(shù)基層醫(yī)院特別是縣級醫(yī)院的透析護士人員多數(shù)來自內(nèi)科系統(tǒng)，普遍年資低、進入透析專業(yè)時間短，后期更是需加強崗位培訓，更新血液透析知識[9-10]。

4小結(jié)

本課題在查閱大量文獻及結(jié)合臨床實踐的基礎(chǔ)上，運用Delphi法對血液透析患者護理工作量的測量項目的構(gòu)建研究并進行合理分類，得到了專家們的大力支持，此研究為進一步測量該病種的護理工作量及測算護理成本及實施血透付費的醫(yī)療保險改革制度奠定基礎(chǔ)[15]。

參考文獻

[1]Kiekkas P， Brokalaki H， Manolis E， et al. Patient severity as an indicator of nursing workload in the intensive care unit[J]. Nursing in Critical Care， 2007，12（1）：34-41.

[2]李若菲， 梁桂仙， 徐瑜涓， 等. 我國護理人力資源配置研究進展[J]. 護理研究， 2016，30（15）：1799-1802.

[3]蔡衛(wèi)新， 尹志科， 梁建姝， 等. 基于工時測量的神經(jīng)科護理人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國護理管理， 2016，16（3）：371-374.

[4]祝延紅， 胡善聯(lián)， 徐琴君. 血液透析與腹膜透析的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究概述[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2003，19（7）：407-409.

[5]馬穎慧， 周子君. 血液透析相關(guān)醫(yī)療費用綜述[J]. 中國血液凈化， 2016，15（4）：244-246.

[6]張睿， 馬玉霞， 張菊霞， 等. 基于Delphi法的膽囊結(jié)石患者護理工作負荷測量項目的構(gòu)建[J]. 中國實用護理雜志， 2016，32（3）：173-176.

[7]華龍春， 王晨霞， 馬玉霞， 等. 我國護理成本核算相關(guān)研究文獻計量學分析[J]. 護理管理雜志， 2018（3）.

[8]曹晶， 侯小妮， 吳欣娟， 等. 北京市三級甲等醫(yī)院護士分層次使用框架標準的建立[J]. 中國實用護理雜志， 2009，25（28）：66-67.

[9]周碧云， 李國宏. 基于Delphi法的護理碩士專業(yè)學位研究生理論課程設(shè)置研究[J]. 護理學報， 2016，23（9）：1-3.

[10]李靜， 王利華， 張曉華， 等. 山西省血液透析醫(yī)護技人員及血液凈化設(shè)備現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國血液凈化， 2015，14（4）：237-239.

作者簡介：楊琴（1993—），女，漢族，四川資陽人，研究生，助教，研究方向：臨床護理，護理教育。