基于PACS聯(lián)合PBL提高骨科實(shí)習(xí)生讀片能力研究

高緒仁 仇尚 武亞飛 李大恩 王剛

[摘 要] 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在骨科實(shí)習(xí)期間，如何更好地提高讀片能力，一直是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的一個(gè)重要論題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶教模式有著明顯弊端，教學(xué)效果不佳。通過(guò)比較PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)的新模式和傳統(tǒng)帶教模式，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合帶教模式比傳統(tǒng)帶教模式更能提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生骨科讀片的能力。基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法的帶教方法能夠顯著提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的讀片能力及學(xué)習(xí)興趣，是一種可以在醫(yī)院實(shí)習(xí)生教學(xué)中廣泛推廣的教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生;骨科;PACS;PBL

[基金項(xiàng)目] 2018年度江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)高等教育教改研究課題“基于PACS系統(tǒng)提高骨科實(shí)習(xí)生讀片能力的系列研究”（2018-重點(diǎn)課題-03）

[作者簡(jiǎn)介] 高緒仁（1978—），男，江蘇沛縣人，醫(yī)學(xué)博士，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，副教授，主要從事膝、肩、髖關(guān)節(jié)損傷，疾病的關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換及翻修的手術(shù)技術(shù)研究。

[中圖分類號(hào)] G646? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2021）52-0185-04? ? [收稿日期] 2021-08-13

一、前言

骨科醫(yī)生在診斷疾病時(shí)除了要把握患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史和臨床表現(xiàn)之外，還要會(huì)分析相關(guān)的影像學(xué)片子。因此，對(duì)于骨科醫(yī)生而言，重要的一項(xiàng)技能就是能熟練閱讀各種影像學(xué)片子，如X片、CT片和磁共振片子。每一名初到骨科的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都應(yīng)該掌握骨科影像學(xué)讀片，為今后的職業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。骨科的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能否通過(guò)短暫又寶貴的實(shí)習(xí)時(shí)間學(xué)好骨科影像讀片，與教師的帶教方法是分不開(kāi)的。

傳統(tǒng)帶教方法往往是以一名教師為中心，拿一張或幾張骨科的片子給學(xué)生分析。這種帶教方式下的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生所能接觸到的骨科影像學(xué)片子數(shù)量往往是很有限的，因?yàn)榻處煵豢赡苡心敲炊嗟钠庸?shí)習(xí)生參考和學(xué)習(xí)，并且這種教學(xué)方式往往以教師為中心，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性很難被調(diào)動(dòng)起來(lái)，很多學(xué)生僅僅是聽(tīng)一聽(tīng)、看一看，而沒(méi)有真正地參與到學(xué)習(xí)中。

隨著醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）在臨床應(yīng)用的逐漸普及，以及PBL教學(xué)理念在全球的推廣，我們認(rèn)為PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法（Problem-based Learning）能為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生骨科讀片教學(xué)賦能[1，2]。通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)帶教和基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法的帶教方法進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法的帶教方法能夠顯著提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的讀片能力及學(xué)習(xí)興趣，是值得在醫(yī)院實(shí)習(xí)生教學(xué)中推廣的教學(xué)方法。

二、研究對(duì)象和研究方法

將2018年9月—2019年6月在我院骨科實(shí)習(xí)的100名醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分為A組（傳統(tǒng)帶教組）和B組（“PACS平臺(tái)”聯(lián)合PBL教學(xué)法組），每組50人。

A組：采用傳統(tǒng)帶教模式，帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合理論課內(nèi)容制定相關(guān)骨科影像學(xué)讀片教學(xué)內(nèi)容，選取典型病例并借片子進(jìn)行分析講解，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行解答。

B組：將50人分成10個(gè)學(xué)習(xí)小團(tuán)隊(duì)，每個(gè)學(xué)習(xí)小團(tuán)隊(duì)5個(gè)人。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱，結(jié)合理論課內(nèi)容制定骨科影像學(xué)讀片教學(xué)內(nèi)容。設(shè)計(jì)PBL教學(xué)環(huán)節(jié)：（1）要求學(xué)習(xí)小團(tuán)隊(duì)的隊(duì)長(zhǎng)將教學(xué)內(nèi)容通知到每個(gè)小團(tuán)隊(duì)隊(duì)員，提前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，全面了解相關(guān)疾病的概念、臨床相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療策略。（2）從徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)中調(diào)出典型病例，以學(xué)習(xí)小團(tuán)隊(duì)為單位對(duì)影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，包括骨關(guān)節(jié)正常的影像學(xué)形態(tài)、骨關(guān)節(jié)異常的影像學(xué)形態(tài)、病變的位置、大小、數(shù)量、毗鄰關(guān)系等。（3）設(shè)置骨科影像學(xué)討論主題，每次選擇一個(gè)話題，比如：股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷等。選擇學(xué)習(xí)小團(tuán)隊(duì)中1～2名學(xué)生針對(duì)該次骨科影像討論的主題提出預(yù)習(xí)中的難點(diǎn)和不易分辨的地方，然后小團(tuán)隊(duì)其他成員通過(guò)查閱課本、雜志、電子數(shù)據(jù)庫(kù)等方式獲取答案。帶教教師參與整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程并進(jìn)行指導(dǎo)。（4）帶教教師及時(shí)歸納、總結(jié)、分析學(xué)生在討論過(guò)程中遇到的難點(diǎn)和困惑，突出教學(xué)重點(diǎn)，逐個(gè)突破教學(xué)難點(diǎn)，并鼓勵(lì)學(xué)生課后進(jìn)一步擴(kuò)展相關(guān)知識(shí)面，提高相關(guān)科研意識(shí)。

骨科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生讀片能力評(píng)價(jià)方法。根據(jù)教學(xué)大綱建立骨科影像學(xué)讀片題庫(kù)。分?jǐn)?shù)采用百分制，分?jǐn)?shù)范圍：0～100分。每一位學(xué)生入科和出科時(shí)分別進(jìn)行讀片能力測(cè)試評(píng)分，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生入科成績(jī)和出科成績(jī)進(jìn)行比較。

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)骨科實(shí)習(xí)生讀片成績(jī)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、研究結(jié)果

A組和B組的入科成績(jī)分別為：40.6±3.7分和40.5±3.6分，兩者間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。B組的出科成績(jī)（89.6±4.7分）明顯高于A組（60.6±5.8分）。兩者間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05。

四、對(duì)研究的討論

隨著徐州醫(yī)科大學(xué)及徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的發(fā)展，學(xué)校和醫(yī)院要求臨床帶教教師培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生。醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生雖然在校期間學(xué)習(xí)了一定的知識(shí)和技能，在見(jiàn)習(xí)中也積累了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是仍然缺乏實(shí)際的醫(yī)療工作能力。醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向醫(yī)院，還需進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，將在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用能力。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在骨科實(shí)習(xí)的過(guò)程中，一項(xiàng)重要的能力就是學(xué)會(huì)如何讀骨科各種影像學(xué)的片子，這就給骨科帶教教師提出了一個(gè)新的任務(wù)和話題：如何更好地培養(yǎng)骨科實(shí)習(xí)生的影像學(xué)讀片能力呢？

骨科帶教教師在傳統(tǒng)帶教中存在什么弊端呢？我們?cè)诠强苽鹘y(tǒng)帶教中，采用以帶教教師為中心的教學(xué)方法。教師手持片子，實(shí)習(xí)生分散在教師周圍，聽(tīng)教師講解這一張片子。這種教學(xué)方法主要有兩個(gè)弊端：一是帶教教師手邊的片子有限，學(xué)生難以在有限的時(shí)間內(nèi)觀摩到更多的片子;二是以帶教教師為中心的帶教模式往往采用“灌輸式”教學(xué)，學(xué)生的參與度低，學(xué)習(xí)的積極性不高、主動(dòng)性不強(qiáng)、記憶效果差、遺忘速度快。

PACS系統(tǒng)為我們解決了骨科影像片子數(shù)量不足的問(wèn)題。PACS系統(tǒng)實(shí)際上是醫(yī)學(xué)圖像存檔與傳輸系統(tǒng)，是對(duì)醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行數(shù)字化采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的重要平臺(tái)。PACS系統(tǒng)將海量的骨科數(shù)字影像數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫(kù)云端，增加了骨科實(shí)習(xí)生讀片教學(xué)的信息量，提高了骨科影像學(xué)片子的傳遞和共享效率。PACS系統(tǒng)強(qiáng)大的存儲(chǔ)和傳輸特點(diǎn)，以及便捷的病例圖像調(diào)取、瀏覽、測(cè)量方式，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中也表現(xiàn)出良好的效果。PACS系統(tǒng)在影像科、骨科、超聲科、消化科、核醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、婦科、眼科等學(xué)科的影像學(xué)教學(xué)中也得到了越來(lái)越多的應(yīng)用[3-10 ]。

PBL教學(xué)法于1969年由美國(guó)教授Howard Barrows提出，是一種將學(xué)生當(dāng)作教學(xué)主體的教學(xué)方式。目前該方法在國(guó)際上得到了廣泛的應(yīng)用，較多國(guó)外著名院校將這一教學(xué)方法作為重要的教學(xué)策略[5-7]。PBL教學(xué)法主要是在教學(xué)過(guò)程中，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心。PBL教學(xué)法不但提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，拓展了學(xué)生的思維空間，而且提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，近年已在我國(guó)各學(xué)科的教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用，取得了一定的成績(jī)[5-7]。我們?cè)趯?shí)行PBL教學(xué)法的過(guò)程

中，希望通過(guò)學(xué)生對(duì)主題相關(guān)知識(shí)的研讀，提煉出學(xué)習(xí)目標(biāo)中要求掌握的內(nèi)容，并主動(dòng)進(jìn)行相關(guān)資料的查閱、分享、討論和總結(jié)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高自主學(xué)習(xí)的能力，逐漸讓學(xué)生從“要我學(xué)”的學(xué)習(xí)觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”。在這一過(guò)程中，帶教教師是一名陪跑員，要及時(shí)在學(xué)生相關(guān)資料的查閱、分享、討論和總結(jié)的過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)。

研究發(fā)現(xiàn)：A組的入科成績(jī)?yōu)?0.6±3.7分，B組的入科成績(jī)?yōu)?0.5±3.6分。兩者間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。A組的出科成績(jī)?yōu)?0.6±5.8分，B組的出科成績(jī)?yōu)?9.6±4.7分。B組的出科成績(jī)明顯高于A組。兩者間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。這說(shuō)明PACS系統(tǒng)結(jié)合PBL教學(xué)法對(duì)于傳統(tǒng)骨科讀片帶教教學(xué)方法而言，更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握和理解，有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和理論結(jié)合實(shí)踐的能力，同時(shí)能夠提高學(xué)生的讀片水平與成績(jī)。

通過(guò)研究將PACS系統(tǒng)與PBL教學(xué)法相結(jié)合，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生骨科讀片能力的培養(yǎng)，使理論與實(shí)踐充分結(jié)合，骨科實(shí)習(xí)生不再是枯燥乏味地看片子，而是有興趣、主動(dòng)地學(xué)習(xí)骨科影像學(xué)知識(shí)，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)骨科的興趣、對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的熱愛(ài)起到了積極的推動(dòng)作用。

在研究實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生希望帶教教師能夠在教學(xué)方法上有所突破和改變。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生更希望課堂氛圍輕松活躍、教師能寓教于樂(lè)，追求新穎的課堂體驗(yàn)。這些都能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)入主動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，學(xué)習(xí)效果大大提高。但是，我們?cè)趯ACS系統(tǒng)與PBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：（1）在應(yīng)用PACS系統(tǒng)的過(guò)程中，由于實(shí)習(xí)生大部分都是初次接觸PACS系統(tǒng)，對(duì)該軟件的使用方法比較陌生，需要首先進(jìn)行PACS系統(tǒng)使用方法的規(guī)范化培訓(xùn)。（2）在PBL教學(xué)法實(shí)施的過(guò)程中，有的學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)專注力差，容易開(kāi)小差，利用電腦、手機(jī)做與課堂內(nèi)容無(wú)關(guān)的事。這些都需要帶教教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以糾正和引導(dǎo)，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的專注度，更好地提高學(xué)習(xí)效率。（3）由于實(shí)習(xí)生都是醫(yī)科大學(xué)五年級(jí)的學(xué)生，前期所學(xué)的骨科相關(guān)解剖學(xué)的知識(shí)往往已經(jīng)被遺忘，而骨科臨床解剖學(xué)的知識(shí)對(duì)讀懂骨科影像學(xué)片子具有重要的價(jià)值，所以在PBL教學(xué)過(guò)程中，帶教教師要多引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)骨科臨床相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，這樣才能提高讀片的效率。但是，如果該實(shí)習(xí)生對(duì)骨科臨床解剖學(xué)不熟悉，即使用PACS系統(tǒng)調(diào)出了相關(guān)的骨科影像學(xué)片子，也往往認(rèn)不清具體是什么部位，更遑論準(zhǔn)確地讀片，并進(jìn)行疾病的診斷。（4）PBL教學(xué)法對(duì)帶教教師的控場(chǎng)能力提出了更高的要求。帶教教師要在學(xué)生進(jìn)行相關(guān)資料的查閱、分享、討論和總結(jié)的過(guò)程中加以引導(dǎo)，還要注意時(shí)間的把控，避免過(guò)度拖沓。本文第一作者參加過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)教師（教學(xué)）發(fā)展中心主辦的關(guān)超然教授PBL認(rèn)知工作坊專項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，系統(tǒng)接受了PBL教學(xué)理念、教學(xué)方法的培訓(xùn)工作，還編寫(xiě)了骨科學(xué)PBL教案集，對(duì)PBL教學(xué)具有比較全面的認(rèn)知和把握。建議帶教教師參加系統(tǒng)的PBL教學(xué)培訓(xùn)，這樣才能更好地實(shí)行PBL教學(xué)法。

當(dāng)然，本研究尚存欠缺之處：第一，樣本量較少，每組僅50人，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。第二，僅在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科進(jìn)行研究，今后可以在多中心進(jìn)行研究，進(jìn)一步提高研究結(jié)論的可信度與說(shuō)服力。第三，骨科影像學(xué)讀片能力測(cè)試系統(tǒng)還需進(jìn)一步完善，以提高該系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)骨科醫(yī)學(xué)生讀片能力的可信度。

五、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)骨科影像PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法在提高骨科實(shí)習(xí)生讀片能力教學(xué)中的研究發(fā)現(xiàn)：PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)帶教方法的教學(xué)效果更好。第一，切實(shí)提高了骨科實(shí)習(xí)生讀片的能力與水平，并顯著提高了其學(xué)習(xí)成績(jī);第二，激發(fā)了骨科實(shí)習(xí)生主動(dòng)積極探究學(xué)習(xí)的熱情;第三，PACS系統(tǒng)中海量的骨科影像信息為骨科實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)提供了豐富的資源，使得骨科實(shí)習(xí)生在短時(shí)間內(nèi)掌握了更多的骨科相關(guān)影像學(xué)知識(shí)，激發(fā)了骨科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)一步進(jìn)行科學(xué)研究的熱情。因此，PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)得到進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

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Effect of PACS Based PBL Teaching Method on Improving the Ability of? Medical Interns’ Ability of Reading Orthopedic Images

GAO Xu-ren， QIU Shang， WU Ya-fei， LI Da-en， WANG Gang

（Department of Orthopedics， The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou， Jiangsu 221002， China）

Abstract： How to improve the medical interns’ ability of reading orthopedic images is an important topic on developing doctors. Traditional teaching method has obvious shortcomings. This research compares the PACS based PBL teaching method and traditional teaching method. It is found that the PACS based PBL teaching method can improve the medical interns’ ability of reading orthopedic images. This paper points out that the PACS based PBL teaching method can improve the medical interns’ ability of reading orthopedic images， and this method can be spread in medical interns’ teaching.

Key words： medical intern; orthopedics; PACS; PBL