兩種方法對低清蛋白血癥患者糖化清蛋白檢測的影響

蔡德佩，詹遠長，許 毅，王 聰，胡 健，王曉琴△

1.西安交通大學第一附屬醫院檢驗科，陜西西安 710061；2.西安航天總醫院檢驗科，陜西西安 710041

糖化清蛋白(GA)是清蛋白與葡萄糖結合而成的糖化蛋白質，能反映糖尿病患者檢測前2～3周的平均血糖水平，對短期內平均血糖水平變化比糖化血紅蛋白(HbA1c)更敏感，在一些特殊情況下，如透析性的貧血、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調整期等，GA更能準確反映短期內的平均血糖水平。GA%是GA在清蛋白中所占的比例，若將GA%納入糖尿病的診斷標準，必然會提高糖尿病患者的篩查、診斷、監測治療的水平。但在這之前要先解決GA%檢測結果標準化的問題，并提高各廠家試劑測定結果的一致性。目前，我國臨床常用溴甲酚綠(BCG)檢測清蛋白。而計算GA%時常規使用改良溴甲酚紫(mBCP)檢測清蛋白，其價格昂貴且標準品難以獲得。為臨床使用方便及成本考慮，本研究將嘗試在低清蛋白血癥患者中用BCG與mBCP法分別檢測清蛋白，分析GA%的變化情況，評估BCG法替代mBCP法檢測清蛋白用于計算GA%結果的可行性，并研究影響GA%檢測結果的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月在西安交通大學第一附屬醫院就診同時接受GA與肝功能檢查的低清蛋白血癥患者的數據。納入標準：以BCG法清蛋白(清蛋白BCG)<35 g/L判定為低清蛋白血癥，同一患者多次檢查選取第1次檢查結果。排除標準：根據血清指數，剔除脂血、溶血、黃疸標本結果。最終有21 201例患者納入本研究，男12 808例，女8 393例，平均年齡(56.30±17.06)歲。

1.2儀器與試劑 GA檢測專用試劑及配套清蛋白試劑、校準品、質控品購自日本旭化成株式會社；總蛋白、清蛋白BCG試劑及配套校準品購自日本和光純藥工業株式會社；均在LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀上檢測，儀器購自日本日立公司。

1.3方法 收集研究對象的年齡、性別、同一份生化標本中的總蛋白、清蛋白BCG、mBCP法清蛋白(清蛋白mBCP)、清蛋白/球蛋白、GA水平，計算GA%BCG、GA%mBCP。清蛋白偏差B清蛋白=(清蛋白BCG-清蛋白mBCP)/清蛋白mBCP,糖化清蛋白偏差BGA%=(GA%BCG-GA%mBCP)/GA%mBCP。

2 結 果

2.1兩種不同方法檢測清蛋白值的差異比較 清蛋白BCG與清蛋白mBCP平均偏差為2.22 g/L，平均偏倚為8.92%，線性相關系數(r)為0.82，ICC為0.92。各組中清蛋白BCG與清蛋白mBCP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩種方法在不同分組中可重復性較好，一致性較強。見表1。

2.2兩種不同方法檢測清蛋白計算GA%的結果分析 所有低清蛋白血癥標本的GA%BCG與GA%mBCP比較，差異有統計學意義(P<0.05)，平均偏差為-0.92%，平均偏倚為-5.97%。GA%mBCP均值水平高于GA%BCG。且隨著低清蛋白血癥程度的加重，兩種方法計算GA%平均偏倚增大。兩種方法計算GA%在不同分組中ICC均>0.75，差異有統計學意義(P<0.05),可重復性好，r均>0.95，一致性好。見表2。

表1 兩種不同方法檢測清蛋白值的差異比較

表2 兩種不同方法檢測清蛋白計算GA%的結果

2.3GA%mBCP與GA%BCG診斷結果的一致性分析 以GA%mBCP≥17.1%判斷為陽性，GA%mBCP<17.1%判斷為陰性，對GA%BCG結果分組，經診斷試驗Cohen′s Kappa系數分析，Kappa=0.783(P<0.05)，兩種清蛋白方法計算GA%結果有較強一致性。見表3。

表3 GA%mBCP與GA%BCG診斷結果的一致性分析(n)

2.4不同方法計算GA%偏差的多重線性回歸分析 采用多重線性回歸，納入年齡、性別、GA水平、清蛋白/球蛋白。已驗證各觀察值之間相互獨立，殘差近似正態分布。回歸模型有統計學意義(F=2 084.315，P<0.05)，調整R2=0.164。納入模型的4個自變量對BGA%的影響均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同方法計算GA%偏差的多因素回歸分析

3 討 論

目前GA的檢測方法有免疫分析法、高效液相色譜法、拉曼光譜法、酶法等[1]。由于不同方法對GA的定義及檢測的目標分子不同，使不同方法的測量結果及參考區間有很大差別，在臨床實踐中難以得到廣泛應用。日本旭化成制藥株式會社研制了GA液態酶法試劑[2]，用酮胺氧化酶法檢測GA水平，該試劑有效排除了內源性氨基酸干擾，同時用mBCP法測定清蛋白，增加了清蛋白檢測的特異性。最終用GA%反映GA水平。UENO等[3]報道，對于營養不良患者的清蛋白檢測，與mBCP法比較，BCG法檢測的清蛋白的平均水平偏高，mBCP法優于BCG法。目前mBCP法的人源質控血清在國內制備仍存在一定困難，國內清蛋白的檢測仍以BCG法較常用。本研究對21 201例低蛋白血癥患者標本中的BCG法、mBCP法檢測清蛋白、GA水平進行了回顧性分析，分別計算GA%BCG、GA%mBCP，以評估兩種檢測方法對GA%的影響。

本研究中在低清蛋白血癥患者中BCG法檢測清蛋白的平均水平高于mBCP法，平均偏差為2.22 g/L，平均偏倚為8.92% ，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究在增大樣本量的情況下，與VAN等[4]報道的研究結果較接近。研究表明，在膜性腎病和腎病綜合征患者中，BCG法比mBCP法檢測清蛋白的平均水平高2.1 g/L[4]。陳智平等[5]報道BCG法比mBCP法檢測清蛋白的平均水平高3.2 g/L。劉非等[6]指出清蛋白水平越低，BCG法檢測清蛋白與免疫比濁法檢測清蛋白差值越大，建議不宜用BCG法檢測腎病綜合征、孕產婦和低蛋白血癥患者的清蛋白。隨著清蛋白水平的降低，平均偏倚明顯增大；當清蛋白≤15 g/L時，平均偏倚高達64.01%，明顯高于我國行業標準[1]。馮品寧等[7]采用免疫透射比濁法和臨床常規使用的BCG法分析了1 000份清蛋白標本發現，當清蛋白水平低于35 g/L時，BCG法檢測清蛋白平均水平明顯偏高，清蛋白水平越低，偏差越大，最大偏差達23.25%，兩種方法在不同分組中一致性較強。BCG法與mBCP法在低清蛋白水平的檢測中存在偏倚較大的情況，但兩者可以嘗試使用校正公式對BCG法結果進行標準化，使其更接近清蛋白真實值[8]。

本研究表明，在低清蛋白血癥患者中，隨著清蛋白水平的明顯降低，GA%平均水平呈降低趨勢。GA%雖排除了清蛋白水平的影響，但當患者體內清蛋白水平較低，此時被糖基化的清蛋白相對減少，從而導致GA%降低，在清蛋白低于21 g/L時，GA%明顯低于試劑說明書提供的參考范圍下限。GA%BCG與GA%mBCP在低蛋白血癥患者不同清蛋白水平中比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。GA%mBCP與GA%BCG比較，平均偏差為0.92%，平均偏倚為5.97%。兩種方法計算GA%在不同清蛋白水平中ICC均>0.75，可重復性好，r>0.95，一致性好。通過診斷試驗Cohen′s Kappa系數分析，Kappa=0.783(P<0.05),說明GA%BCG與GA%mBCP的結果有較強一致性。為了消除BCG法在清蛋白水平較低時對GA%的影響，可以通過公式進行校正。大量研究證實BCG法容易受非清蛋白蛋白質的非特異性干擾，而mBCP法反應最適pH值接近球蛋白等電點，非特異性反應少[9-13]。BCG法結果較mBCP法偏高，血清球蛋白是導致偏差的重要因素，其中α球蛋白的影響可能最大，氨基甲酰化、尿毒素、α酸性糖蛋白、觸珠蛋白等也是潛在影響因素。在本次BGA%的多重線性回歸分析中，清蛋白/球蛋白的r為-4.811，即預測當清蛋白/球蛋白降低時，兩種方法計算GA%的偏差將增大。提示血清清蛋白/球蛋白是兩種方法計算GA%存在偏差的重要因素。

本研究納入的21 201例患者，均為低清蛋白血癥患者。當清蛋白低于21 g/L時，使用BCG法可能比mBCP法高估患者真實清蛋白值，分別用于計算GA%，BCG法可能會低估患者真實GA%。但兩者的相關性強，診斷Kappa值為0.783。目前本研究在GA%計算中，清蛋白的檢測結果使用的是日本旭化成珠式會社GA配套mBCP法清蛋白試劑，而常規肝功能項目的清蛋白檢測為BCG法及其配對試劑。隨著自動化程度的加深，若在同一份標本中同時有肝功能的清蛋白檢測、GA檢測，可以嘗試先全部用一種相對廉價、穩定的BCG法檢測清蛋白，同時將其用于標本GA%的計算。當標本結果清蛋白低于21 g/L時，觸發室內復檢規則，儀器用mBCP法自動重新檢測該標本清蛋白，并對結果進行修正。這樣不僅可以節約成本，也可以在實際應用過程中，進一步發現問題，有利于推進我國GA%檢測標準化的工作。有報道稱肝素鋰血漿可能降低BCG法檢測清蛋白的水平[14]，本研究的所有標本的收集均不使用抗凝劑，故不存在上述影響。ONO等[15]報道治療用的大劑量青霉素G可能降低mBCP法檢測結果。本研究對GA%影響因素的探討中，未能收集到該方面的資料，因此，青霉素G對GA%mBCP的影響有待進一步驗證。

在低清蛋白血癥患者中，BCG法與mBCP法檢測清蛋白計算GA%時，BCG法可能比mBCP法低估患者GA%水平，但其GA%多在參考范圍以下，這種有差異的低水平GA%，對臨床血糖檢測及糖尿病診斷治療的影響有待繼續研究。

綜上所述，在評估糖尿病伴低清蛋白血癥患者血糖水平時，應結合患者血糖、HbA1c等指標綜合評估患者真實血糖水平，避免該類患者因BCG法而低估GA%真實水平。