臨床應用藥物治療關節炎活動期的觀察

張宏婕 王夢圓

【摘要】骨關節炎是重要的風濕免疫疾病之一，其病因復雜，臨床患者多以劇烈疼痛為主要表現，甚至影響患者正常生活。通過觀察臨床用藥，總結規律，對比療效，以便更好的指導臨床用藥，促進醫患良性的反饋循環機質。

【關鍵詞】中藥;西藥;關節炎;止痛

一、關節炎的分類

關節炎的分類主要有：類風濕性關節炎、骨關節炎、痛風性關節炎、強直性脊柱炎、反應性關節炎等，其他引起肢體局部疼痛不適的疾病還有：系統性紅斑狼瘡、滑膜炎、銀屑病關節炎等。臨床治療應根據疼痛性質、疼痛原因的不同采取含有活血止痛、化瘀散結、疏風散結等中藥，病理機制適應的相關成分，減輕患者疼痛感，進行循證治療，加強療效。

二、臨床應用中醫藥治療情況

1、中醫藥療法

（1）藥物的選取與特點

中成藥

1. 腰痹通膠囊有活血化瘀、行氣止痛的作用，用于腰腿疼痛，痛有定處、痛處拒按者，多見于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。

2. 根痛平顆粒有活血、通絡、止痛的作用，用于風寒痹阻所致的頸腰椎引起頸肩部疼痛、腰部疼痛等。

3.金天格膠囊具有健骨作用，可以用于腰背疼痛、腰膝酸軟，臨床上多用于治療腰肌勞損、腰椎間盤突出，及伴有骨質疏松的患者。

常用的藥物還有：昆仙膠囊、元胡止痛片、舒筋活血片、云南白藥膠囊、三七傷藥片、活血止痛膠囊、盤龍七片、活血止痛散、消腫止痛酊、獨活寄生丸、九味羌活顆粒、全天麻膠囊、強力天麻杜仲膠囊等。

外敷中草藥

清熱解毒藥大多具有消腫止痛的功效：如黃連、黃芩、黃柏、大黃、公英、地丁、敗醬、仙人掌、獨角蓮、黃獨等等。疼痛分不通則痛和不榮則痛。不通則痛，通則不痛，氣滯、血瘀及經絡都是如此，用于關節疼痛，所以止痛類的藥物，主要是行氣止痛和濡養緩急止痛。根據臨床分型，多用藥物如下：

風濕寒痹型：赤芍、白芍、當歸、白附子、白芷、生地黃、熟地黃、沒藥、肉桂、元參;

風濕熱痹型：秦艽、川芎、細辛、防風、黃芩、石膏、羌活、當歸、甘草;

氣滯血瘀型：紅花、透骨草、伸筋草、路路通、雞血藤、劉寄奴、威靈仙、川牛膝、海風藤、桂枝;

肝腎虧虛型：黨參、白術、茯苓、川牛膝、秦艽、肉桂、當歸、枸杞、墨旱蓮、甘草;

外用膏藥的調制中大多加入冰片，辣椒，姜，花椒等加強滲入的藥物，促進藥物滲入肌表。

（2）臨床分析

臨床多在經方基礎上加減用藥，針對患者體制確定特色診療方案，因病施治，因證施治，因人而治。在辯證基礎上的對經方化裁，往往比直接選取經方效果更好。臨床實踐中，中成藥的效果往往不如湯藥，就是這個原因。

2、西藥治療

（1）常用藥及其特點

對乙酰氨基酚：可抑制中樞神經系統合成前列腺素，產生解熱鎮痛作用?與非甾體類抗炎藥相比副作用更少，它不刺激胃黏膜、不影響血小板功能，對乙酰氨基酚具有中樞性抗傷害作用，還可通過抑制下行的 5-羥色胺通路和中樞 L-精氨酸/一氧化氮通路發揮作用?

非選擇性 NSAIDs（布洛芬）：本品鎮痛作用與阿司匹林相似，比對乙酰氨基酚強。臨床注意：無呼吸抑制作用，但胃腸副作用較大，抑制血小板功能，NSAIDs 的腎臟副作用風險增加?對于老年（年齡 > 65 歲）?存在心腦血管病病史或高危因素及肝腎功能損害患者，非選擇NSAIDs應謹慎使用。

選擇性 COX-2 抑制劑（塞來昔布）：對 COX-2 具有高度抑制作用，通過降低前列腺素樣遞質的合成而達到抗炎鎮痛的目的?選擇性 COX-2 抑制劑可用于患者的術后輕、中度疼痛的鎮痛，或中重度疼痛的多模式鎮痛治療。

（2）西藥的臨床使用情況

對乙酰氨基酚：單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類藥物聯合應用，可發揮鎮痛相加或協同效應，不良反應小，對合并發熱患者可有退熱作用。

非選擇性 NSAIDs（布洛芬）：所有非選擇性 NSAIDs 藥物均可用于患者術后輕、中度疼痛的鎮痛，或中重度疼痛的多模式鎮痛。但需注意防治胃腸道疾病及心腦血管疾病。

選擇性 COX-2 抑制劑（塞來昔布）：它不影響血小板功能，不增加出血時間。用于緩解骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎以及成人急性疼痛。

3、臨床經驗總結

臨床上，當非甾體消炎藥、秋水仙堿等常規止痛藥不能完全奏效或者存在使用禁忌時（如合并腎功能不全的痛患者），我們可以選擇糖皮質激素。但糖皮質激素是一把雙刃劍，它的消炎鎮痛效果固然很好，但副作用同樣不可小覷，可導致血壓及血糖升高、消化性潰瘍出血、繼發性骨質疏松等等。因此，激素止痛一般不作為首選，通常采取短期用藥，在使用糖皮質激素時，最好與秋水仙堿聯用，以避免停藥后反跳。此外還要注意，盡量避免將糖皮質激素與非甾體消炎藥聯用，以免加重胃粘膜的損傷。

在臨床中需要聯合用藥以及個性化用藥：

多模式鎮痛：將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯合使用，以及 NSAIDs 和阿片類藥物或局麻藥聯合用于神經阻滯。但應注意避免重復使用同類藥物。

個性化用藥：不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮痛方法應因人而異。個體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。

中藥相對于西藥來說機制尚未明確，但在個性化用藥中顯示出了不錯的療效，無論是口服用藥還是外敷用藥，都能取得長期穩定的療效，與西藥聯合應用更是能取得在一定程度上控制病情進展的效果。中藥不同的配方功效不同，同一種藥材不同的搭配功效也不同，中藥非常講究搭配使用。任何藥材單獨使用都不能完全發揮它的功效。在中藥與西藥聯合使用的同時搭配外用熏洗或貼敷中草藥，在治療中往往有不錯的效果。這就是我國大力發展中西醫結合治療的目的，多管齊下，保證盡快、盡好的恢復患者的正常生活。