開(kāi)展醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)踐研究

安琦

【摘要】在城市化快速發(fā)展的背景之下，我國(guó)人口流動(dòng)的幅度非常大。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老百姓有能力享受更高的醫(yī)療水平。在此背景之下，參保人員異地就醫(yī)或者購(gòu)藥直接結(jié)算的需求也越來(lái)越多。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)管理模式，異地就醫(yī)也面臨著一些問(wèn)題，所以針對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究，具有很高的必要性。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;異地就醫(yī);結(jié)算

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算存在的問(wèn)題

1.未備案登記影響異地就醫(yī)直接結(jié)算

部分參保人員由于生活、工作原因，可能需要在參保地和居住地兩地流動(dòng)。一些地區(qū)對(duì)辦理了異地就醫(yī)備案的人員，其社會(huì)保障卡只能在居住地使用，而在參保地不能同時(shí)使用，所以?xún)傻鼐幼〉膮⒈Ｈ藛T為了能在參保地直接結(jié)算就不愿意辦理異地就醫(yī)備案。長(zhǎng)期駐外人員辦理異地就醫(yī)備案后，即可長(zhǎng)期享受門(mén)診直接結(jié)算;不屬于長(zhǎng)期駐外的參保人員，需要門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用異地直接結(jié)算，必須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，而參保人員通常都選擇不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，一定程度上影響了門(mén)診直接結(jié)算。

2.醫(yī)保目錄個(gè)人自付比例不統(tǒng)一，造成報(bào)銷(xiāo)待遇差異

跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地政策（基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額）。由于各統(tǒng)籌地區(qū)參保繳費(fèi)水平的不同，醫(yī)保目錄個(gè)人自付比例也不統(tǒng)一，造成實(shí)際報(bào)銷(xiāo)待遇存在一定的差異，特別是貴重藥品和耗材的報(bào)銷(xiāo)政策各地差異較大，有時(shí)同筆費(fèi)用兩地政策報(bào)銷(xiāo)會(huì)相差幾萬(wàn)元，部分參保人員就不愿意選擇異地直接結(jié)算，仍然選擇全額現(xiàn)金墊付然后回參保地報(bào)銷(xiāo)。

3.異地就醫(yī)監(jiān)管難度普遍較大

參保人員在異地就醫(yī)常被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視為自費(fèi)病人，參保人員易受到不合規(guī)醫(yī)療行為的損害，合法權(quán)益得不到保護(hù);異地就醫(yī)的醫(yī)院缺乏患者參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制約以及管理，就醫(yī)地違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)查處難，很有可能就存在病人掛名購(gòu)買(mǎi)藥物或者住院不規(guī)范等行為的出現(xiàn)，這就會(huì)對(duì)醫(yī)保的基金造成嚴(yán)重的浪費(fèi)問(wèn)題。對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用的監(jiān)管存在盲區(qū)。參保人員不直接刷卡結(jié)算，而是全額墊付現(xiàn)金然后回參保地報(bào)銷(xiāo)，又增加了參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用的稽查難度。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)踐措施

1.多措并舉引導(dǎo)參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算

適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，對(duì)有需要的，在參保地、居住地兩地頻繁流動(dòng)的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案后實(shí)行參保地、居住地兩地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可直接結(jié)算。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以逐步放開(kāi)異地就醫(yī)門(mén)診備案，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)免備案門(mén)診直接結(jié)算。上海市青浦區(qū)、江蘇省蘇州市吳江區(qū)和浙江省嘉興市嘉善縣三地已率先實(shí)現(xiàn)免備案門(mén)急診直接結(jié)算。可以逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)免備案門(mén)診直接結(jié)算試點(diǎn)范圍。對(duì)未轉(zhuǎn)診需要異地就醫(yī)住院的參保人員，可以通過(guò)逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋;逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)零售藥店的覆蓋范圍，讓參保人員異地購(gòu)藥能夠像在參保地一樣方便、快捷，滿(mǎn)足長(zhǎng)期駐外參保人員異地藥店購(gòu)藥的需求。

2.深化醫(yī)保支付方式改革

我國(guó)醫(yī)保支付方式具有多元化的特點(diǎn)，在實(shí)際管理的過(guò)程當(dāng)中，要想真正提高醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算的效率，就需要針對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行深化改革。首先我們需要將改革的重點(diǎn)內(nèi)容放在醫(yī)保總額控制的付費(fèi)方式完善方面，可以通過(guò)建立結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)機(jī)制推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體系的發(fā)展，并且引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療的管理工作，使醫(yī)保的基金使用績(jī)效得到優(yōu)化和提升。

3.鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級(jí)診療

積極推行異地就醫(yī)直接結(jié)算的同時(shí)，要統(tǒng)籌兼顧“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)模式。杜絕小病也要進(jìn)大醫(yī)院的現(xiàn)象，防止造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。完善醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇差別支付的政策，報(bào)銷(xiāo)比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，科學(xué)合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求。當(dāng)然鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診以及促進(jìn)分級(jí)診療的工作，具體的內(nèi)容是由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，參保患者在開(kāi)展疾病治療時(shí)產(chǎn)生的所有費(fèi)用，特別是住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，需要以差額的方式進(jìn)行收取。

4.建立健全信息共享機(jī)制，整合報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)

信息共享機(jī)制的建立以及健全，其實(shí)就是進(jìn)行信息系統(tǒng)的整合工作，它需要以不同類(lèi)型的措施設(shè)備以及手段作為基礎(chǔ)，將已有的資源以及信息進(jìn)行有效的集合，將其匯集到一處之后，就可以按照各種類(lèi)型的參保人員的組成進(jìn)行分類(lèi)，把符合條件的信息匯總成一個(gè)整體。之所以需要進(jìn)行信息的整合工作，其主要原因是將多樣化的信息整合到系統(tǒng)之后，病人以及相關(guān)工作人員都可以在平臺(tái)內(nèi)快速的進(jìn)行信息的獲取，而且也保證了信息的流通，讓不同地區(qū)的工作人員對(duì)病人的醫(yī)保信息進(jìn)行快速了解之后，就能快速完成報(bào)銷(xiāo)的工作。利用互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢(shì)，將各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保障治療進(jìn)行整合以及共享，就可以提高監(jiān)督管理的效果，也可以提升醫(yī)療服務(wù)的水平。

5.設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線上申報(bào)，提高結(jié)算效率

要想有效解決目前異地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)存在的各種問(wèn)題，那么相關(guān)管理部門(mén)就需要制定科學(xué)合理的解決方案，每個(gè)地區(qū)都需要設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線上辦理渠道，而且確保機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)制度和管理制度具有完善性的特點(diǎn)。

結(jié)束語(yǔ)

在近這幾年，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，人口流動(dòng)的頻繁度越來(lái)越高，很多基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員會(huì)在其他城市工作以及生活，與此同時(shí)醫(yī)保的覆蓋時(shí)限也造成了異地醫(yī)保人數(shù)不斷增加的問(wèn)題。新醫(yī)改的內(nèi)容，對(duì)醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算的問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化，有效解決看病難看病貴以及異地醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題，對(duì)解決社會(huì)矛盾起到了積極的促進(jìn)作用。當(dāng)然在未來(lái)的一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)家相關(guān)管理部門(mén)，同樣也需要針對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深入的探究，從而提出針對(duì)性的解決策略，保證病人在異地就醫(yī)時(shí)能夠按照簡(jiǎn)單的程序進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，從而提高醫(yī)保基金使用的效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮虹， 張玉璽. 山西省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算研究[J]. 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題， 2019（1）：7.

[2] 張曉香， 陳莉， 楊希. 異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的影響研究——基于A市的實(shí)證分析[J]. 統(tǒng)計(jì)與管理， 2020， 35（2）：10.