顱骨修補術后癲癇發作危險因素的單機構回顧性分析

張宏偉 李志強

【摘要】目的：探討顱骨修補手術后癲癇的發生機制及危險因素，并分別分析早、晚期癲癇發作的相關危險因素。 方法：回顧性分析2012年1月到2021年1月門頭溝區醫院神經外科行顱骨修補術的112例患者的臨床資料，根據是否合并癲癇分為癲癇組及非癲癇組，比較兩組間癲癇發作的危險因素。根據癲癇發病時間分為早期癲癇組及晚期癲癇組，比較兩組間早晚癲癇發作的危險因素，并采用多因素Logistic回歸分析模型分析顱骨成形術后早期癲癇發生的影響因素。結果：本研究中患者術后癲癇發生率為33.04%（37/112），其中20例是顱骨修補術后早期癲癇，17例是顱骨修補術后晚期癲癇。癲癇組與非癲癇組去骨瓣原因、二期修補時間及術前合并神經功能障礙比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期癲癇的發生與二期修補時間大于3個月和顱腦創傷所致去骨瓣減壓有關，晚期癲癇的發生與修補術前神經功能缺失和顱腦創傷所致去骨瓣減壓有關。Logistic回歸分析顯示：二期修補時間>3個月（OR：312.060，95%CI：8.637 ～ 11274.588，P=0.002）、顱腦外傷所致去骨瓣（OR：3.259，95%CI：1.254 ～ 8.467，P=0.015）是顱骨修補術后早期癲癇的獨立危險因素。結論：顱骨修補術后癲癇發作尤其是早期癲癇的發作與二期修補時間（大于3個月）顯著相關，因此早期進行顱骨修補對降低術后癲癇發作有積極的意義。

【關鍵詞】顱骨修補;早期癲癇;晚期癲癇;二期修補時間

去骨瓣減壓術（Decompressive craniectomy DC）后常需顱骨修補術，顱骨修補能夠改善DC術后患者的正常容貌，而且有顯著的心理社會效益。此外顱骨修補可以恢復顱骨的正常解剖結構，避免腦組織進一步損傷，有助于腦功能的恢復和再建，緩解顱骨缺損綜合癥。并且對腦脊液動力學的重建、保護腦組織、提高腦灌注、改善腦代謝，也發揮著重要作用。雖然顱骨修補術是神經外科相對簡單的手術，但是手術相關的并發癥長期以來被嚴重低估，文獻報道顱骨修補術后相關并發癥發生率明顯高于DC術。主要并發包括術后切口感染、術后顱內感染、癲癇、腦積水、術后于硬膜下及（或）硬膜外積血積液、腦內血腫、修補材料外露、植入物松動、甚至死亡。但目前關于顱骨修補術后癲癇發作的危險因素報道較少。本研究回顧性分析我院 2012年1月到2021年1月行顱骨修補術的 112 例患者臨床資料，旨在探討顱骨修補術后癲癇發生的危險因素，以期指導臨床。

1.資料與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：因各種顱腦疾病行DC術后再行顱骨修補術患者，臨床數據及隨訪資料完整。排除標準：顱骨修補術后隨訪時間內二次行顱腦手術患者;同時行面顱修復術患者;失訪及臨床資料缺失者。臨床資料：選取2012年1月到2021年1月本院神經外科行顱骨修補手術的112例患者的臨床資料，其中男性 79 （70.54%）例，女性33 （29.46%）例;年齡：19-75歲，其中癲癇組37例，非癲癇組55例;早期癲癇（術后一周內發生癲癇）20例，晚期癲癇（術后8天以上）17例，二期修補手術時間：早期修補（三月內）8例，晚期修補（三月以上）104例;修補術前神經功能障礙（認知功能障礙、失語、偏癱）77例;去骨瓣原因：顱腦創傷28例、出血性卒中38例、缺血性卒38例、腫瘤性疾病8例;修補材料：人工三維塑形鈦網：87例，聚醚醚酮樹脂PEEK：25例;術前患糖尿病60例，術前高血壓57例，術前合并腦積水53例，缺損部位：額顳頂部45例，顳部17例，額部19例，頂部18例，枕部13例;修補側別：單側：90例，雙側22例;手術耗時大于100分鐘47例，小于100分鐘65例;去骨瓣前GCS評分：≥13分19例， 9-12分34例，≤8分59例;修補前有癲癇發作44例，修補前無癲癇：68例;修補前預防使用癲癇藥57例，未預防使用癲癇藥55例。隨訪時間為術后3月～2年。

1.2手術方法：顱骨修補術前行CT顱骨三維重建，然后行計算機三維數字成型鈦網或PEEK材料，高壓蒸汽滅菌后備用。圍手術期常規處理。患者全麻后，常規消毒、鋪無菌手術單。沿原切口，切開帽狀腱膜，分皮肌瓣，如不慎致硬腦膜破裂，取顳肌筋膜嚴密縫合。充分暴露四周骨緣，骨膜距骨窗邊緣1cm，術野徹底止血，確認無腦脊液漏及出血后。將已塑形的數字鈦網覆蓋于骨窗，嚴密吻合，配套鈦釘固定于骨窗邊緣。或將PEEK材料嵌入顱骨缺損處，鈦片及鈦釘固定。皮下放置引流管1枚。再次術區沖洗、止血。逐層縫合顳肌、皮下及頭皮，傷口彈力繃帶加壓包扎。術后1天常規復查頭顱CT。

1.3統計學方法：采用SPAA22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較用χ2檢驗。多因素回歸分析采用二分類Logistic回歸對各相關資料與顱骨修補術后是否合并癲癇進行分析，計算OR值及95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

1. 本組患者術后癲癇發生率為37例，占33.04%，其中20例是顱骨修補術后早期癲癇，17例是顱骨修補術后晚期癲癇。

2. 癲癇組與非癲癇組：去骨瓣原因、二期修補時間及術前合并神經功能障礙比較差異有統計學意義（P<0.05）。早期癲癇的發生與二期修補時間大于3月和顱腦創傷所致去骨瓣減壓相關，晚期癲癇的發生與修補術前神經功能缺失和顱腦創傷所致去骨瓣減壓相關。

3. Logistic回歸分析顯示：二期修補時間大于3月、顱腦創傷所致去骨瓣是顱骨修補術后早期癲癇的獨立危險因素。

3.討論

臨床上顱骨修補術后癲癇常不被重視，據國內外相關文獻報道其發生率為2.7%-29%，本組病例癲癇發生率為33.04%，較既往報道的發生率稍高。分析其原因可能是本組病例納入了顱骨修補術前就已經存在癲癇的患者，而既往報道剔除了DC術后發生癲癇的病例。既往國內外研究表明顱骨修補手術過程中不慎損傷腦組織、術后顱內感染、糖尿病、手術耗時等因素可能為術后癲癇發作的危險因素，本研究發現癲癇組與非癲癇組的性別、年齡、去骨瓣前GCS評分、術有無糖尿病、術前有無高血壓、術前有無腦積水、顱骨缺損部位、修補材料、修補側別、修補手術耗時、手術耗時、修補前是否已合并癲癇、修補術前是否預防使用抗癲癇藥物均無明顯差異。而去骨瓣原因、二期修補時間及術前合并神經功能障礙差異有統計學意義。

臨床上由于重型顱腦損傷、急性缺血性卒中所致大面積腦梗、動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦出血及腦腫瘤病變引起惡性顱高壓。而去骨瓣減壓術是挽救藥物治療無效的惡性顱高壓患者生命的最后手段。本組病例分析發現顱骨修補術后早期及晚期癲癇都與顱腦創傷引起的去骨瓣減壓有關，統計分析提示顱腦創所致的去骨瓣減壓是癲癇存在的獨立危險因素。分析其原因可能是不同程度的腦組織挫裂傷，尤其額顳部皮層組織及顱底腦灰質的損傷，轉變為軟化灶，隨著膠質細胞的增生和血腦屏障內外的離子濃度變化，導致神經細胞的興奮性發生改變，形成持續存在的致癇灶，是癲癇發作的重要病理基礎。由于軟化灶的持續存在，致癇灶未從根本上去除，大腦皮層會持續存在異常放電，顱骨修補術后癲癇仍會發作。

顱骨修補術的時機主要取決于去除骨瓣的原因。對于顱骨腫瘤侵襲的顱骨切除術，可同期行顱骨修補術。對于為緩解惡性顱高壓所行的去骨瓣減壓術，一般認為顱骨修補術可在3個月后進行，也有研究表明早期顱骨修補和3個月后進行的顱成修補術的并發癥發生率無明顯差異，各文獻報道常互相矛盾，最佳時間仍存在爭議。本研究發現二期修補時間大于3月是術后早期癲癇發作的獨立危險因素。分析其原因可能是去骨瓣減壓術后，經過較長時間頭皮可為局部腦組織供血，后續顱骨修補術中皮瓣分離可能阻斷了這部分腦組織的血供，從而誘發癲癇。也有文獻表明顱骨修補術可引起自由基大量產生，干擾腦內離子代謝平衡，最終引起是神經元異常放電。此外，由于手術二期顱骨修補時間較長，術區帽狀腱膜、硬腦膜及腦組織的瘢痕組織粘連明顯增大，導致術中分離的難度增加，使腦組織損傷機會成倍增加，形成致癇灶。

本組病例我們發現晚期癲癇發生與術前神經功能障礙相關。既往文獻報道顱骨修補前的外傷性腦損傷、出血性卒中和術前神經功能障礙是顱成形術后癲癇發作的危險因素。這與Shibahashi K等的研究報道腦組織的破壞程度是預測晚期癲癇發作發作的最重要因素的結果一致。分析其原因可能是神經組織缺血壞死、血紅蛋白降解產物的沉積等因素引起的神經膠質細胞增殖、瘢痕組織形成、腦組織結構改變等，從而引起晚期癲癇的發作。我們認為術前神經功能障礙程度可以代表腦實質損傷的嚴重程度，而腦組織的損傷與癲癇發作有關。

4.局限性

然而，本研究存在一定的局限性，首先，本組病例為回顧性研究，存在選擇偏移誤差。其次，顱骨修補術后癲癇發作是由神經外科醫生在沒有24小時長程視頻腦電圖的情況下確定的，假性癲癇發作可能是干擾因素，術后癲癇發作的實際發生率可能存在偏差。第三，本組病例數相對較少，為了進一步探究顱骨修補術后癲癇發作的危險因素，需要更嚴謹的實驗設計及更大規模的多中心研究。

5.結論

癲癇是顱骨修補術后常見的并發癥，本次研究中我們發現早期行顱骨修補術有助于減少術后癲癇發作，同時對于外傷所致顱骨缺損和（或）術前有明顯神經功能缺失的患者修補術后應密切觀察癲癇發生情況。

參考文獻

[1] Piazza M，Grady MS.Cranioplasty[J].Neurosurg Clin N Am，2017，28（2）：257-265.

[2] Singh S，Singh R，Jain K， et al.Cranioplasty following decompressive craniectomy - Analysis of complication rates and neurological outcomes： A single center study[J].Surg Neurol Int，2019，10：142.

[3] 鮑得俊，魏祥品，牛朝詩，等.顱腦損傷去骨瓣減壓術后不同時期并發癥的臨床分析[J].2018.

[4] 郭效東，路小奇，王振華，等.顱骨缺損患者顱骨修補術后癲癇發作的危險因素分析[J].中華神經外科雜志，2020，（04）：370-371-372-373-374.

[5] Wang H，Zhang K，Cao H， et al.Seizure After Cranioplasty： Incidence and Risk Factors[J].J Craniofac Surg，2017，28（6）：e560-e564.

[6] Cho YJ，Kang SH.Review of Cranioplasty after Decompressive Craniectomy[J].Korean J Neurotrauma，2017，13（1）：9-14.

[7] Yao Z，Hu X，You C.The incidence and treatment of seizures after cranioplasty： a systematic review and meta-analysis[J].Br J Neurosurg，2018，32（5）：489-494.

[8] Shibahashi K，Hoda H，Takasu Y， et al.Cranioplasty Outcomes and Analysis of the Factors Influencing Surgical Site Infection： A Retrospective Review of More than 10 Years of Institutional Experience[J].World Neurosurg，2017，101：20-25.

作者簡介：張宏偉，1989.12，男，漢，北京市門頭溝區，碩士，神經外科。