護(hù)理質(zhì)控組在延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室CRRT濾器使用時(shí)間的效果觀察

陳丹華 陳雪梅 孟月

【摘要】CRRT治療技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用十分廣泛，對(duì)于治療急性腎功能衰竭導(dǎo)致的多器官功能衰竭、急性胰腺炎、膿毒尿血癥等多種因腎臟功能衰退的重癥疾病都有著極好的療效。研究顯示患者的體位、抗凝方式、壓力報(bào)警及臨床護(hù)理操作等均能導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)。我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)成立護(hù)理質(zhì)控小組，加強(qiáng)護(hù)理上對(duì)CRRT治療的質(zhì)控，能夠有效延長(zhǎng)CRRT濾器的使用壽命，從而達(dá)到治療要求及降低患者的費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室;連續(xù)性腎臟替代治療;濾器;延長(zhǎng)時(shí)間;護(hù)理;質(zhì)控

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是臨床常用的用于代替受損的腎功能的治療方式，對(duì)于治療急性腎功能衰竭導(dǎo)致的多器官功能衰竭、急性胰腺炎、膿毒尿血癥等多種因腎臟功能衰退的重癥疾病都有著極好的療效。研究顯示，CRRT治療可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小。 也有相關(guān)研究指出，因CRRT技術(shù)治療操作較為復(fù)雜，在治療期間，受多方面因素影響，易出現(xiàn)非計(jì)劃下機(jī)。 導(dǎo)致治療中斷未能順利完成治療計(jì)劃，從而影響患者的治療效果。并且CRRT濾器費(fèi)用較高，增加了患者的費(fèi)用。在重癥監(jiān)護(hù)室，CRRT技術(shù)一般都由護(hù)士操作，本研究以2019年1月至2021年1月在我科室實(shí)施CRRT技術(shù)的患者為研究對(duì)象，旨在探討護(hù)理質(zhì)控組在CRRT患者濾器使用時(shí)間中的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2019年1月至2021年1月在我科接受CRRT治療的患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU治療期間實(shí)施連續(xù)性替代療法（CRRT），②年齡大于18歲，③患者無(wú)抗凝禁忌癥，④治療期間病情相對(duì)穩(wěn)定;排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)療要求連續(xù)性替代療法（CRRT）小于12小時(shí)，②連續(xù)性替代療法（CRRT）使用無(wú)抗凝，③患者病情危重家屬放棄治療。采取隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組中男22例，女8例，年齡58-92歲，平均年齡77歲;觀察組中男21例，女9例，年齡60-91歲，平均年齡78歲。兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用金寶Prismaflex血濾機(jī)進(jìn)行治療，濾器統(tǒng)一使用金寶M100。對(duì)照組采用CRRT常規(guī)護(hù)理干預(yù)，執(zhí)行CRRT一般護(hù)理常規(guī);觀察組采用床邊CRRT護(hù)理質(zhì)控組的管理模式，具體措施如下：

1.2.1 組建CRRT護(hù)理質(zhì)控組：由科室護(hù)士長(zhǎng)及CRRT專(zhuān)科學(xué)組核心成員擔(dān)任質(zhì)控組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理和溝通、質(zhì)控檢查及技術(shù)指導(dǎo)，CRRT專(zhuān)科學(xué)組核心組成員負(fù)責(zé)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)、考核;組員共12名，包括重癥監(jiān)護(hù)室5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士10名，主治醫(yī)生2名;質(zhì)控組護(hù)士組員負(fù)責(zé)CRRT的操作，及CRRT治療過(guò)程中疑難問(wèn)題及突發(fā)狀況的處理。醫(yī)生組員負(fù)責(zé)ICU醫(yī)生CRRT相關(guān)前沿知識(shí)、抗凝方案等的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核。

1.2.2召開(kāi)質(zhì)控組會(huì)議，明確相關(guān)組織管理架構(gòu)，制定工作制度及相關(guān)流程，并完善質(zhì)控組準(zhǔn)入條件。

1.2.3質(zhì)控組成員通過(guò)資料收集、查閱文獻(xiàn)等方法進(jìn)行討論、分析并歸納ICU患者CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因，主要包括缺乏床邊CRRT標(biāo)準(zhǔn)化流程及管理規(guī)范，護(hù)士操作不熟練，患者體位變化，對(duì)CRRT報(bào)警未及時(shí)處理，床邊CRRT抗凝方案、凝血的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。因此，為了延長(zhǎng)CRRT濾器使用時(shí)間，我科室制定具體可行的管理方案。①制定中心靜脈置管及監(jiān)測(cè)記錄單、危重癥患者床旁CRRT治療上機(jī)單、治療記錄單、護(hù)理質(zhì)控單及上下機(jī)規(guī)范流程，做到同質(zhì)化的管理。同時(shí)護(hù)理質(zhì)控單內(nèi)注明每根濾器使用的時(shí)間及下機(jī)原因，以便后期進(jìn)行匯總分析原因并整改。從非計(jì)劃性下機(jī)率、導(dǎo)管感染率、非計(jì)劃性拔管率這幾項(xiàng)敏感指標(biāo)著手，重抓CRRT護(hù)理質(zhì)量。②以專(zhuān)題講座、護(hù)理疑難病例討論結(jié)合視頻，現(xiàn)場(chǎng)示范教學(xué)及工作坊等培訓(xùn)方式，對(duì)實(shí)施CRRT的成員進(jìn)行全面的培訓(xùn)，規(guī)范臨床護(hù)理行為，使護(hù)理實(shí)踐統(tǒng)一、規(guī)范。③根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南，規(guī)范CRRT抗凝方案，并組織全科醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)。有文獻(xiàn)顯示，CRRT治療過(guò)程中， 血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)超過(guò)3min，濾器可發(fā)生不逆轉(zhuǎn)的血液凝聚，導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)故規(guī)范醫(yī)護(hù)溝通行為，使醫(yī)護(hù)充分認(rèn)識(shí)濾器凝血及管路內(nèi)凝血是造成CRRT下機(jī)的重要原因。同時(shí)質(zhì)控組根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化的抗凝治療方案。

1.3觀察指標(biāo)

采用專(zhuān)科組制定的CRRT護(hù)理質(zhì)控單記錄濾器的使用時(shí)間，即患者下機(jī)時(shí)間-上機(jī)時(shí)間，觀察對(duì)照兩組患者濾器的使用時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間比較采用了t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的CRRT濾器使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P<0.05）

3討論

連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)重要的治療手段，隨著臨床研究的深入，應(yīng)用領(lǐng)域也逐漸延伸，亦被證實(shí)可提高危重癥患者的存活率，延緩腎功能衰竭發(fā)展。作為一種體外循環(huán)的治療方法，CRRT治療患者的自身凝血功能指標(biāo)、管道的沖洗方法、不同的抗凝方式及醫(yī)護(hù)人員自身的理論及操作技能素質(zhì)等均是CRRT治療中非計(jì)劃性下機(jī)的影響因素。而非計(jì)劃性下機(jī)導(dǎo)致治療中斷，濾器使用時(shí)間縮短，間接影響了患者的治療目標(biāo)，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，落實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，延長(zhǎng)CRRT濾器使用時(shí)間，顯得尤為重要。

本研究顯示，觀察組患者濾器使用時(shí)間明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)成立護(hù)理質(zhì)控組，從而探索研究出一條通過(guò)護(hù)理質(zhì)控延長(zhǎng)CRRT濾器使用時(shí)間的辦法，能有效增加CRRT治療過(guò)程中濾器的使用時(shí)間，原因可能是：首先確定患者行CRRT治療后，質(zhì)控組制定精準(zhǔn)的個(gè)體化護(hù)理方案，填寫(xiě)中心靜脈導(dǎo)管穿刺操作及監(jiān)測(cè)記錄單，標(biāo)準(zhǔn)化的上機(jī)流程，標(biāo)準(zhǔn)化的CRRT流程，同時(shí)監(jiān)測(cè)每一個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，使質(zhì)量控制更加得科學(xué)和可行，減少患者治療過(guò)程中因置管位置不當(dāng)、血管選擇不當(dāng)及血流評(píng)估不到位、體位不恰當(dāng)?shù)仍蛞鸬难鞑粫扯l繁報(bào)警導(dǎo)致停機(jī)治療中斷;其次通過(guò)有計(jì)劃的、全面的培訓(xùn)，使得CRRT操作的護(hù)士熟練掌握操作流程及各種報(bào)警的處理，及時(shí)有效處理各種突發(fā)狀況，減少了因護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)致的機(jī)器除血泵外停止運(yùn)行時(shí)間過(guò)久，有效維持了CRRT的持續(xù)運(yùn)行。在質(zhì)控過(guò)程中小組討論分析導(dǎo)致濾器使用壽命縮短的原因，參照相關(guān)研究提出并實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)。護(hù)理質(zhì)控組通過(guò)治療記錄單、護(hù)理質(zhì)控單等對(duì)CRRT患者進(jìn)行有效的質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括患者資料及治療參數(shù)，根據(jù)CRRT質(zhì)量控制參數(shù)和評(píng)估，例如濾過(guò)分?jǐn)?shù)、濾器壓、跨膜壓及患者抗凝檢驗(yàn)結(jié)果等，參照此參數(shù)在治療過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，系統(tǒng)分析，持續(xù)質(zhì)量整改。

綜上所述，在臨床上，運(yùn)用護(hù)理質(zhì)控組的管理模式，能夠有效延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間，減少治療的中斷，有效降低患者的使用成本，最大程度保障患者各方面權(quán)益。

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