視頻頭脈沖TCD轉頸試驗鑒別前庭性偏頭痛與頸性眩暈的價值

邵 良 薛海麗 郭嘯鳴 楊家偉

南通大學第二附屬醫院，江蘇 南通 226001

頭暈/眩暈為常見的臨床癥狀，發生率20%～30%[1-2]，嚴重影響患者的生活質量，涉及多個科室，其表現多樣，病因紛繁復雜，眩暈相關疾病的診斷一直困擾著廣大一線醫生。從實用出發，2015年國際眩暈疾病(ICVD)對前庭類疾病按發作類型進行了分類，分別是急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)、發作性前庭綜合征(episodic vestibular syndrome，EVS)和慢性前庭綜合征(chronic vestibular syndrome，CVB)三類[3]。其中EVS是一組反復發作的前庭疾病，只在發作期有癥狀，間歇期無癥狀，表現為EVS主要有良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)、前庭陣發癥、上半規管裂隙綜合征、驚厥發作、低血糖以及短暫性腦缺血發作等疾病[3]。具備體征EVS的患者一般診斷不難，患者常以其主要體征為由就診相關科室，難的是如何診斷缺乏體征的眩暈病人。在反復發作性眩暈患者中，VM和頸性眩暈(cervical vertigo，CV)發作時均有EVS的特點，但卻缺乏陽性體征，僅憑臨床癥狀鑒別診斷VM和CV的確不易。目前臨床用于檢查前庭功能的手段，尚缺乏普遍應用、敏感性和特異性理想的前庭功能檢測方法，近年來一種檢測前庭功能的新方法—視頻頭脈沖試驗(video head impulse test，vHIT)通過測量前庭眼反射(vestibular-ocular refex，VOR)增益，評估高頻刺激下前庭系統6個半規管的功能[4-5]，同時結合廣泛廣泛用于臨床的經顱多普勒試驗(transcranial Doppler sonography，TCD)[6]，為VM和CV鑒別診斷提供了更具體、更客觀、更可靠的診斷手段[7]。本研究通過對VM與CV患者進行vHIT和TCD轉頸試驗，旨在確定vHIT結合TCD轉頸試驗在鑒別診斷VM和CV中的應用價值。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2019-01―06在南通大學第二附屬醫院因頭暈或眩暈的患者臨床資料。VM確診標準[8]和頸性眩暈診斷標準[9]。明確診斷前庭性偏頭痛20例為A組(“可能的前庭性偏頭痛”不列入本研究)，男8例，女12例，年齡16～66歲。明確診斷為頸性眩暈22例為B組，男13例，女9例，年齡21～72歲。2組性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2前庭功能檢查

1．2．1 設備：采用丹麥爾聽美公司的type1085型眼球震顫描記儀(ICS Impulse system)：視頻眼鏡和耳遂聽(Otosuite)前庭軟件組成。

1．2．2 眼動測試：①凝視：操作者點擊凝視項目，進入凝視測試界面，鼠標右鍵拖動綠框，保證眼球于綠框中間位置，調整閾值，使綠色十字光標能準確認到被受檢者瞳孔，保證整個區域只有瞳孔是白色，其余為黑色。點擊校準按鈕，打開激光，囑患者盯住前方水平位置的靶點，讓靶點處于兩個激光點的正中，叮囑受檢者等激光點來回閃爍時頭不移動眼睛跟隨激光點運動。點擊運行，待校準對話框消失后即校準完成，點擊接受。點擊啟動，讓受檢者注視前方水平位置靶點，記錄20 s觀察眼震波形。20 s后點擊停止按鈕。重新點擊凝視，在方向欄中以此選擇向左、向右、向上、向下，點擊確認，讓患者注視不同位置的靶點以完成所有方向上的眼震記錄。②VOR檢測：檢查者點擊VOR項目，進入VOR測試界面，囑受檢者盯住前方水平位置的靶點，點確認，點啟動，雙手擺動受檢者頭部左勻速右勻速轉頭運動(速度約為2 s一個周期)，記錄20 s，點擊停止。重新點擊VOR項目，進入VOR測試界面，選擇VOR抑制，囑咐受檢者停止墻上的激光紅點，點啟動，操作同VOR的操作一樣，記錄20 s后點擊停止。③眼球偏轉：點擊眼球偏轉項目，進入眼球偏轉測試界面，囑咐受檢者用左右手在聽到指令時來回遮蓋左右眼，同時盯住靶點。指令發出時，操作者點擊軟件上蓋住、不蓋的按鈕，發出一個指令點擊1次，間隔時間為圖上橫坐標2個單位1次，記錄20 s后點擊停止。④眼跳：點擊眼跳項目，進入眼跳測試界面，囑咐受檢者頭保持不動，眼睛追隨墻上不停變化的激光點，點擊居中，點啟動，記錄20 s，點擊停止。

1．2．3 被動甩頭：A、B2組患者均進行vHIT。患者取端坐位，背對操作者，佩戴內置傳感器的眼罩(均記錄左側眼動情況)，與固定點(視靶)距離1～1.5 m。按照軟件要求進行校準后，分別對水平和垂直方向的三對半規管進行檢測；水平半規管功能檢測：囑受試者頭部略前傾30°，以獲得更加敏感的VOR增益值，增益=(眼動速度/頭動速度)。操作者從后方雙手扶住患者下頜做水平快速的小幅度的向左或向右甩動頭部(頭動的角度為10°～20°，頭動的峰速度>150°/s)。垂直半規管功能檢測：分別于左前-右前、右前-左后兩對半規管平面進行快速的、小幅度的向上、向下甩動頭部(頭動的峰速度>100°/s)。檢測過程中囑患者保持注視正前方固定視靶，頸部放松。眼罩固定緊密，檢查者甩動的時機和方向無規律性，避免患者預判方向，采用Vestibular軟件軟件記錄甩頭開始后700 ms內的頭部和眼球角速度(°/s)，結合手動去除異常無效的曲線，每側至少20次有效甩動。

1．2．4 采集凝視測試數據：計算得出平均慢相角速度值(SPVx)，采集前庭眼反射(VOR)測試數據并實時跟蹤顯示眼動和頭動的軌跡，采集反向眼偏斜(眼球偏轉)測試數據，測得水平(HR)和垂直(VR)的平均眼球位置移動角度，采集掃視測試數據并實時顯示眼球位置跟蹤圖，通過軟件計算得出峰值速度、準確度和潛伏期，

1．3經顱多普勒檢查TCD檢測方法及標準，常規檢測：采用德國DWL彩色TCD儀，患者頸部中立位，應用2MHz探頭經枕大孔窗檢測BA和雙側VA血流速度，包括收縮峰值血流速度(Vp)和平均血流速度(Vm)。轉頸試驗[10]：患者取坐位，囑患者分別做頭頸向左或向右轉頸90°或至最大牽拉感，分別檢測BA和VA的Vp和Vm。若轉位時BA和VA的Vp和Vm，較中立位時同一動脈血流速度降低>20%即為轉頸試驗陽性。

1．4數據評估水平增益(1.0±0.20)、垂直增益(1.00±0.30)為正常值范圍，超出此范圍為異常增益值；水平VOR增益不對稱<20%、垂直VOR增益不對稱<25%為正常，判斷為陰性結果，否則為異常，判定為陽性結果。左右不對稱值越大，表明增益減少側的半規管功能損害越嚴重。

1.5統計學處理所有數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，VOR慢相的增益值采用t檢驗，代償性掃視陽性率和TCD轉頸試驗異常率，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1視頻頭脈沖試驗A組VOR慢相的增益值較B組降低(P<0.05)，A組代償性掃視陽性率較B組升高(P<0.05)；TCD轉頸試驗異常率B組高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2典型圖例

2．2．1 前庭性偏頭痛vHIT檢測：見圖1。

圖1 前庭性偏頭痛被動甩頭VOR慢相的增益值左側低于正常，左水平半規管功能異常Figure 1 The gain value of VOR slow phase of passive head shaking of vestibular migraine is lower than normal，and the left horizontal semicircular canal function is abnormal

2．2．2 頸性眩暈代償性掃視：見圖2。

圖2 頸性眩暈代償性掃視異常(陽性)Figure 2 Compensatory saccade abnormality of cervical vertigo(positive)

表1 2組VOR慢相的增益值、代償性掃視陽性率及TCD轉頸試驗異常率比較Table 1 Compare of VOR slow phase and the positive rate ofcompensatory saccade and abnormal rate of TCDturning-neck test between A and B group

3 討論

眩暈是自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺，其病因診斷一直是臨床難題，前庭系統病變是產生眩暈的主要原因。vHIT對前庭功能損害具有判斷快速、簡便高效的優勢，已被許多醫生知曉并應用于臨床診治眩暈，其原理主要是通過測量VOR增益，評估高頻刺激下內耳六個半規管的前庭功能，vHIT運用高頻、放松狀態下被動甩頭刺激，分別記錄患者左、右側水平、前、后6個半規管的VOR增益值及3個增益不對稱值，VOR 增益值減低則提示相應半規管功能損害,不對稱值大小提示單側前庭功能損害程度。因其操作簡便、快速、無創，對于眩暈的診斷有無可替代的價值。vHIT的優勢為可以對前庭功能損害作出定位[11]。EVS是一組以短暫發作的眩暈、頭暈、站立不穩為主要癥狀的綜合征，持續幾秒到數小時，偶有數天者，通常包括部分暫時的、短暫的前庭系統功能障礙(如眼震、跌倒發作)；也有部分癥狀和體征提示耳蝸或中樞神經系統功能障礙，EVS通常有發作性疾病引起的多次反復發作(誘發性或自發性)的特點。發作型眩暈的疾病中，梅尼埃病診斷較易，良性陣發性位置性眩暈近十多年也得到廣泛關注，前庭陣發癥、驚厥發作、低血糖等 EVS均有自身特征性的表現，診斷亦不難。與上述疾病相比，作為引起 EVS的第二大病因的 VM 診斷率卻較低[12]，并未引起臨床各科的足夠重視，極易漏誤診[13]。流行病學調查顯示，VM是繼良性陣發性的位置性眩暈，成人終生發病率約1%，占各種眩暈性疾病的11.4%[14]，各年齡段均可發病，但常見于30～60歲人群，女性多見[15]。

VM癥狀變異度很高，主要臨床表現各異：(1)前庭癥狀：表現為發作性的自發性眩暈、位置性眩暈或頭動誘發性眩暈，部分患者發病后數小時至數天自發性眩暈變為位置性眩暈，40%～70%的VM出現過位置眩暈，但不一定是每次發作均出現。VM位置性眩暈的特點有別于良性陣發性位置性眩暈。其次，常見癥狀為不耐受頭動，也就是頭動時可誘發或加劇不穩，運動錯覺以及惡心等癥狀。(2)視覺相關性癥狀：出現視覺誘發性眩暈，有移動的視覺環境誘發的眩暈。約50%出現外在眩暈的視覺癥狀，如視振蕩。(3)耳蝸癥狀：主要包括耳鳴、耳內壓感、聽力減退，出現率約38%，在病程發展過程中沒有或僅有輕微進展，電測聽有助于與梅尼埃病區別。(4)偏頭痛癥狀：畏光約占70%，頭痛約占65%，畏聲約占10%，畏氣味約占15%，視幻覺約占10%。伴頭痛的VM發作和伴頭痛的VM發作均較多。眩暈與頭痛之間的關系變異性較大，眩暈可發生在偏頭痛性頭痛之前、之后或同時3種常見形式，有時眩暈伴隨的頭痛很輕微，不如典型偏頭痛發作時明顯，部分VM患者從未同時發生過頭痛VM的主導癥狀(眩暈而不是頭痛)，因此要仔細詢問與偏頭痛有關聯的畏光、畏聲、畏味等情況。(5)自主神經癥狀：約95% VM患者出現惡心，50%出現嘔吐。惡心通常較其他前庭疾病明顯，在溫度試驗時VM發生惡心的概率4倍于其他前庭疾病。VM癥狀發作的時間為數秒(10%)、數分鐘(30%)、數小時(30%)和數天(30%)，核心發作大多不超過72 h[16-17]。

VM發作期的體征：(1)眼球震顫是VM的常見的體征，可為外周源性或中樞性眼震，50%為中樞性自發性或位置性眼震，大多為水平性眼震，也可為垂直或旋轉性眼震。(2)輕度視眼動異常：部分或者出現掃視性跟蹤，尤其出現超過相應年齡范圍的垂直掃視性跟蹤。(3)輕度中樞性眼動異常：包括中樞性自發性眼震、位置性眼震和掃視性眼動異常，輕度占45%～63%。(4)誘發性眼震：50%出現搖頭后眼震。VM發作間歇期一般無癥狀和體征，發作期的體征(眼前庭反射)乃為vHIT的病理生理學基礎，所以前庭功能檢測有無可替代的重要意義。前庭性功能檢測，VM 患者有單側或雙側前庭癥狀如單側水平半規管功能減弱或雙側異常。行vHIT檢測時至少在一項半規管功能試驗中出現異常。

MV的發病基礎為大腦相應皮層和外周前庭器官同時過度激活[18]。本研究發現，A組VOR慢相的增益值較B組降低(P<0.05)；A組代償性掃視陽性率較B組升高(P<0.05)。VM組代償性掃視陽性率增高，表明大腦相應皮層過度興奮參與發病；同時VM組出現慢相的增益值降低，表明前庭傳導束及外周前庭器官也被激活，從而證實VM中樞和周圍前庭系統均參與VM發病，導致眩暈。

以往接診頭暈/眩暈患者，多數醫師第一反應就是頸椎影像學檢查，若有頸椎退變就歸因于頸椎病引起的眩暈，實際頸椎退變比比皆是，到底與眩暈有何關系，何謂頸性眩暈，概念卻較模糊[19]。CV應有以下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛，頭暈或眩暈多出現在頸部活動后，部分患者轉頸試驗陽性，頸部影像學檢查異常：如頸椎反屈、椎體不穩、椎間盤突出，多有頸部外傷史，需排除其他原因[20-21]。CV多由頸椎病椎動脈型引起，根據第三屆全國頸椎病專題座談會紀要，頸椎病分為頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、其他型(食道型、頸椎失穩型、脊髓前中央動脈受壓型)、混合型七型。CV多由椎動脈型頸椎病引起，椎動脈通過頸椎橫突孔，在椎體旁向上，當構椎關節骨質增生時會擠壓或刺激椎動脈引起椎基底動脈供血不足產生眩暈；當頸椎退變時，椎節不穩，構椎關節松動或變位，可波及到側方的上下橫突孔，使橫突孔之間相對位移加大，由此穿行的椎動脈易受刺激，可發生扭曲甚至呈螺旋狀，同時椎動脈周圍的椎神經叢可受到刺激，引起椎動脈攣縮，這樣引起眩暈的機會更多[22-23]；除頸椎退變因素外，頸部肌肉、韌帶肌肉、韌帶的勞損、外傷也可以引發CV。頸椎退變引發CV在老年人常見，而頸部肌肉、韌帶肌肉、韌帶的勞損、椎神經受壓而引發CV在青少年更多見，呈現迅猛遞增態勢[24-26]。許多青少年并無頸椎病變，而出現CV者，可能因目前手機互聯網充斥生活、學習、工作、娛樂等方面，“低頭族”長時間屈頸低頭所致，需引起重視[27-29]。本研究發現，CV組VOR慢相的增益值基本正常，而代償性掃視陽性率較VM組升高(P<0.05)，表明大腦相應皮層過度興奮參與了CV的發病。CV的機制有三種病理機制參與，包括旋轉性椎動脈閉塞、頸部交感神經損傷以及頸部本體覺損傷，當頭頸轉向一側時，椎動脈受到牽拉或被壓迫，在側支循環缺乏的情況下，導致一過性后循環血流的下降，其本質為后循環缺血。TCD轉頸試驗正是基于這個原理。本研究TCD轉頸試驗顯示，CV組TCD轉頸產生頭暈陽性率明顯增高，而VM組TCD轉頸產生頭暈陽性率低。

vHIT結合TCD轉頸試驗表明VM既與大腦相應皮層過度興奮有關，也與傳導束及外周前庭器官被激活有關，而后循環血流無明顯改變；而CV與后循環供血不足，大腦前庭相應皮層傳導束功能異常有關，視頻頭脈沖試驗和經顱多普勒轉頸試驗可用于鑒別前庭性偏頭痛與頸性眩暈中導致的眩暈。