早期顱骨修補對顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者預后的影響

邵東傳 趙 楠 李 進 吳 鈞 劉 俊 普快榮 陳 曦 楊 洲 馬 鋼

昆明市第一人民醫院，云南 昆明 650034

創傷性顱腦損傷后原發或者繼發性顱腦損傷導致的頑固性顱高壓，去骨瓣減壓術已成為一種常規挽救生命的有效措施，存活患者后期需要再次行顱骨修補。傳統意義上的顱骨修補是為了保護和美容作用[1]，不僅是一種保護大腦結構和修復顱骨缺損的物理屏障，也是一種改善腦脊液、血液流動和大腦代謝需求的治療措施，可能有助于神經功能的恢復[2]。對于顱骨修補的時機一直處于爭議狀態[3-4]。盡管顱骨修補已經被證實在提高創傷性顱腦損傷患者的神經和認知恢復方面是有效的，其有效性得到一些研究的支持，但仍有爭議[5]。因此本文主要研究早期顱骨修補對創傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者的日常生活能力及神經功能的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料選取昆明市第一人民醫院神經外科2016-01—2019-10收治的121例創傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者為研究對象，根據顱骨修補的時機，將其分成早期顱骨修補組(從去骨瓣減壓到顱骨修補的時間≤3個月[6])與晚期顱骨修補組(從去骨瓣減壓到顱骨修補的時間超過3個月[6])。早期組患者50例，男37例，女13例，年齡15～63(38.56±14.06)歲，左側27例，右側23例，修補時間為術后1.5～3(2.12±0.59)個月，顱骨缺損面積為130(120～156)cm2。晚期組患者71例，男51例，女20例，年齡17～69(41.73±13.01)歲；左側29例，右側42例，修補時間為術后3.5～36(6.37±3.84)個月，顱骨缺損面積為100(120～144)cm2。

1．2納入標準(1)顱腦外傷單側去骨瓣減壓的患者；(2)臨床資料完整；(3)患者及家屬簽署手術治療知情同意書。

1．3排除標準(1)頭部手術切口愈合不良或者感染的患者；(2)腦膨出、腦積水及顱高壓的患者，術前有癲癇、精神異常或是對金屬過敏體質的患者；(3)排除雙側去骨瓣減壓的患者和腦卒中、腦腫瘤術后患者；(4)臨床資料不完整或失訪患者。

1．4治療方法所有患者均于術前1周根據頭部CT數據定制三維鈦網，完善術前準備，排除手術禁忌擇期安排手術。患者仰臥位，全麻插管，常規消毒鋪巾，皮下局麻藥，沿原手術切口切開頭皮，銳性逐層分離皮瓣和顳肌，充分暴露骨窗邊緣，硬腦膜懸吊于鈦網上，鈦釘合固鈦網。留置皮下引流管，間斷分層縫合皮下、頭皮，術畢。術前、術后常規應用預防抗生感染24 h，術后2～3 d拔引流管。

1．5療效評價和隨訪根據三維重建CT測量顱骨確實面積，所有患者術前均評估格拉斯哥預后評分(GOS)，采用功能獨立性評定量表(FIM)評分和簡明精神狀態量表(MMSE)評分分別評估患者術前和術后6個月的日常生活能力恢復和認知功能改善情況。同時比較2組術后并發癥(硬膜外血腫和積液、癲癇、腦積水)發生率及術后住院時間、術中失血量。所有患者隨訪6～12個月。

2 結果

2．1術前基本資料比較通過比較2組患者在年齡、性別、顱骨缺損位置(左/右)、顱骨缺損面積、術前GOS 評分等方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2．22組手術前后FIM和MMSE評分比較通過比較2組病人手術前后FIM評分及MMSE評分，結果顯示術后較術前均有提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2組FIM評分及MMSE評分比較，發現早期組改善優于晚期組，差異具有統計學意義(P<0.05 )。見表2。

2．32組術中失血量、術后住院時間及并發癥比較所有患者到隨訪結束，均存活，無顱內感染；總并發癥的發生率為27.3%(33/121)，硬膜下血腫和積液發生率為9.1%(11/121)，其中早期組為8%(4/50)，晚期組為9.9%(7/71)，均無二次手術清除血腫病例，給予對癥處理和皮下穿刺抽吸，逐漸吸收好轉；癲癇發生率為15.7%(19/121)，其中早期組為10%(5/50)，晚期組19.7%(14/71)；腦積水發生率為3.3%(4/121)，其中早期組和晚期組分別有2例、4例行腦室腹腔分流術。2組并發癥(硬膜外血腫和積液、癲癇、腦積水)的發生率及術后住院時間、術中失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between early group and late group

表2 2組手術前后 FIM和 MMSE 評分比較 [M(P25，P75)]Table 2 Comparison of FIM and MMSE scores before and after surgery in the two groups [M(P25，P75)]

表3 2組術中失血量、術后住院時間及并發癥比較 [M(P25，P75)]Table 3 Comparison of intraoperative blood loss，postoperative hospital stay and complications in the two groups [M(P25，P75)]

3 討論

雖然去骨瓣減壓術是挽救患者生命的一種重要手段，但去骨瓣減壓術后，顱腦的生理、功能的完整性受到影響，長時間、大面積的顱骨缺失患者易出現不同程度的神經損害表現，如常在術后的數周至數月出現頭痛、頭暈、顱骨切除術部位疼痛、認知能力下降或運動無力等一系列的臨床癥狀，即皮瓣下沉綜合征或者稱Trephined 綜合征[7]，其發病機制尚不清楚，有以下幾種理論：大氣壓對腦組織的壓迫、腦脊液動力學改變、腦血流減少和腦代謝改變等理論，最終導致不同程度的神經功能損害表現。PASICK等[8]報道Trephined綜合征的患者在顱骨修補后會出現快速的改善，完全逆轉的平均時間約為3個月。顱腦損傷后會造成不同程度的心理障礙，如長期顱骨缺失會對加重患者的創傷性心理障礙。如顱骨缺損(尤其沒有被頭發覆蓋的部位)會造成視覺上的不舒服，在社會上其也被認為是神經和智力上的缺陷，由此可能產生自卑、社交尷尬及孤獨等心理障礙，從而影響其參與社會和家庭互動，推遲重返勞動活動的時間[9]。為此PAULO等[10]對晚期顱骨修補病人的生活質量進行問卷調查，也發現顱骨缺失對患者各方面生活質量有顯著影響，顱骨修補后患者社會活動、活力和自信心逐漸恢復，較少抑郁癥狀，幫助患者回歸家庭、社會和勞動活動。同時，最近的研究[11-12]表明顱骨修補在改善去骨瓣減壓術后患者的功能和神經系統預后方面具有治療作用。PETER等[13]報道通過比較1例顱骨缺失18年患者顱骨修補手術前后磁共振灌注成像，發現腦灌注和神經認知功能較前明顯改善。本研究也顯示，無論早期修補還是晚期修補，患者術后FIM、MMSE評分較術前均有不同程度的提高，說明顱骨修補是有必要的，而且還有助于日常生活能力的改善和認知功能的恢復。

對于從去骨瓣減壓到顱骨修補的時間仍處于爭議狀態。既往研究[14-15]表明去骨瓣到顱骨修補的時間太短，增加感染的風險，間隔至少6個月，可以降低感染的風險。顱骨修補的時機對認知功能的影響仍是一個有爭議的話題[5]。但早在2016年SONGARA等[16]研究發現早期(≤3個月)顱骨修補較晚期顱骨修補更能改善神經認知功能，并建議顱腦外傷去骨瓣減壓術后患者在腦水腫消退后，盡早施行顱骨修補。而且最近兩個系統評價研究[3-4]也發現早期顱骨修補有助于神經功能的恢復和改善。本文2組患者術前各項指標均無明顯差異，早期組術后FIM、MMSE評分較晚期組改善明顯，表明早期顱骨修補對于患者的日常生活能力恢復和認知功能改善情況優于晚期組，和上述研究相符。

除此之外，對于不同時期顱骨修補并發癥的發病率高低和是否安全問題仍處于爭議[6，17]。雖然顱骨修補術是一個簡單的手術，但并發癥的發生率高達12%～50%[18]。常見有顱內感染、硬膜外血腫及皮下積液、腦積水、癲癇等并發癥。本組并發癥的發生率也高達27.3%。一項回顧性研究[19]發現早期顱骨修補增加感染的風險，但文獻[20-21]報道感染和顱骨修補的時機沒有關系。本組未出現過顱內和切口感染病例，可能感染與手術的時機沒有關系，手術過程中要求嚴格的無菌操作和預防感染的發生。早期兩項系統性回顧研究[22-23]表明早期顱骨修補術后出現腦積水風險比晚期高。但最近NASI等[24]同樣通過納入11項研究進行系統性回顧分析發現早期較晚期顱骨修補術后出現腦積水的發生率無區別，其中3項創傷性顱腦損傷的研究發現早期顱骨修補可以降低術后腦積水的發生率。ZHONG等[25]通過系統回顧和薈萃分析發現顱骨修補術后癲癇發作的每年發生率為43‰，且早期顱骨修補比晚期更容易誘發癲癇發作，但有研究發現早和晚期顱骨修補術后癲癇發生率無區別。本組病例通過比較早、晚期顱骨修補術后硬膜外血腫和皮下積液、癲癇、腦積水的發病率及住院時間和術中失血量，結果顯示差異均無統計學意義。上述結果表明早期顱骨修補較晚期顱骨修補并未增加并發癥的發生率及術后住院時間和術中失血量。SINGH等[18]報道即使顱骨修補的并發癥較高，但是術后良好的神經效果往往大于并發癥，而且并發癥可以通技術的改進來降低。

對于顱骨缺失患者顱骨修補是很有必要的治療。早期顱骨修補(≤3個月)并未增加術后并發癥的發生率和住院時間及術中失血量，且更有助于日常生活能力改善和神經功能的恢復，有助于創傷性心理障礙的恢復和回歸家庭，參與社會活動。本組樣本數量較小，需要擴大樣本進一步研究。