保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦人才困境研究

□文/郭朝紅

（中信保誠(chéng)人壽保險(xiǎn)有限公司 北京）

［提要］面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題，我國(guó)自2016年開(kāi)始試點(diǎn)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度，以更好地滿足老年護(hù)理服務(wù)需求。為了實(shí)現(xiàn)相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)的高效推進(jìn)，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦已經(jīng)成為大部分試點(diǎn)城市的選擇。但是，保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦過(guò)程中，人力問(wèn)題成為制約業(yè)務(wù)發(fā)展的重要瓶頸之一。根據(jù)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)推行現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，提出解決措施。

一、背景分析

自2000年我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，老年人口在加速增長(zhǎng)的同時(shí)，失能老人的數(shù)量也在大幅增長(zhǎng)。截至2019年底，我國(guó)65歲以上老年人數(shù)量達(dá)到1.76億人，其中，根據(jù)全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部2016年共同發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，我國(guó)失能、半失能老年人大致4，063萬(wàn)人，占老年人口18.3%。根據(jù)全國(guó)老齡辦公布的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)到2050年前后，我國(guó)老年人數(shù)將達(dá)到4.87億人的峰值，占總?cè)丝诘?4.9%。隨著老年人口以及失能失智人群的不斷增加，勢(shì)必增加對(duì)于各類護(hù)理服務(wù)的需求。而且，隨著少子化等人口結(jié)構(gòu)的變化，家庭照料的功能逐步弱化，尋找社會(huì)化護(hù)理成為解決老齡化社會(huì)老年生活風(fēng)險(xiǎn)的必然選擇。因此，需要政府支持或建立相應(yīng)的制度予以化解，社會(huì)保險(xiǎn)成為一些國(guó)家化解整體性社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的政策手段之一，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)是為因年老、傷殘疾病或失智而需要長(zhǎng)期照護(hù)的失能人員提供護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)制度。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)分為商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式兩種，本文所說(shuō)的保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)主要是指社會(huì)保險(xiǎn)模式。

我國(guó)于2016年6月27日頒布《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），提出將在全國(guó)15座城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。在《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，除了明確了長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的保障范圍、參保范圍、資金籌集和待遇支付等，特別提出了商業(yè)性保險(xiǎn)公司可以參與長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦管理。為了占領(lǐng)未來(lái)巨大的老年服務(wù)市場(chǎng)，各大保險(xiǎn)公司積極參與國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)的經(jīng)辦。但是，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)作為一個(gè)新生事物，各項(xiàng)制度仍在完善之中。保險(xiǎn)公司在推進(jìn)的過(guò)程中，面臨各種各樣的問(wèn)題。其中，由于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)賠付、失能人員評(píng)定、流程環(huán)節(jié)管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，整個(gè)市場(chǎng)的各類護(hù)理服務(wù)人才高度缺乏，因此人才問(wèn)題成為了制約保險(xiǎn)公司推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要瓶頸之一。本研究通過(guò)分析保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中面臨的人力困境，擬提出切實(shí)可行的推進(jìn)策略。

二、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)公司的意義

二戰(zhàn)以后，西方發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期受凱恩斯主義和福利國(guó)家理念的影響，政府規(guī)模和職能持續(xù)擴(kuò)張，政府權(quán)利高度集中導(dǎo)致政府資源的低效使用。面對(duì)傳統(tǒng)公共管理理念的問(wèn)題，西方學(xué)者于20世紀(jì)90年代提出了新公共管理模式。該模式主要是希望在政府部門廣泛引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，邀請(qǐng)私營(yíng)機(jī)構(gòu)參與公共服務(wù)的提供，提供服務(wù)供給的質(zhì)量和效率。新公共管理模式目前已被許多國(guó)家和行業(yè)采用，如教育、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域也在積極探索利用新公共管理模式，例如政府購(gòu)買公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦等。

2016年，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，具體提出了長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的基本原則、目標(biāo)和任務(wù)等。其中，特別指出社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以探索委托管理、購(gòu)買以及定制護(hù)理服務(wù)和護(hù)理產(chǎn)品等多種實(shí)施路徑、方法，在確保基金安全和有效監(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。由此可見(jiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的建設(shè)和發(fā)展離不開(kāi)市場(chǎng)力量的介入，即商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與。以青島市為例，為了更好地提高經(jīng)辦管理服務(wù)和加強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管控，2015年7月通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資格認(rèn)定核查、費(fèi)用審核、資金結(jié)算和支付、風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)性排查、對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)估等工作。

商保公司的參與，不僅可以提高長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度成本的管控能力，從而以一種較高的效率實(shí)現(xiàn)資源的配置，還可以避免給予少數(shù)特權(quán)者獲得超額收入的機(jī)會(huì)，有利于維護(hù)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的穩(wěn)定、公平運(yùn)轉(zhuǎn)。鑒于商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有良好的精算技術(shù)、專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)和較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，且多年來(lái)在承辦醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，因此他們將在長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的推進(jìn)過(guò)程中發(fā)揮愈發(fā)重要的作用。截至2019年末，全國(guó)有14家保險(xiǎn)公司參與了全國(guó)15省、35個(gè)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋人群超過(guò)5，000萬(wàn)人，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)基金規(guī)模超過(guò)50億元，為35.8萬(wàn)人提供了長(zhǎng)期護(hù)理待遇，在提升參保對(duì)象生活質(zhì)量、保證長(zhǎng)護(hù)政策落地實(shí)施方面發(fā)揮了積極作用。

三、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的人才困境

目前，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中，一般包括失能人員評(píng)定、流程環(huán)節(jié)管理、人員機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理、信息化智能平臺(tái)建設(shè)等環(huán)節(jié)。面對(duì)復(fù)雜的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)，各商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨著各類問(wèn)題，特別是各類人才較為缺乏，嚴(yán)重影響經(jīng)辦業(yè)務(wù)的推進(jìn)。

（一）養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員嚴(yán)重不足。隨著需要長(zhǎng)期照顧的老年人的人數(shù)增加，相對(duì)應(yīng)的對(duì)護(hù)理人員的數(shù)量需求也在不斷增加，但與龐大的老年人數(shù)相比，護(hù)理人員還是存在嚴(yán)重的不足。雖然護(hù)理人員的工作比較重、任務(wù)繁忙，但薪酬較低、社會(huì)認(rèn)可度一般，所以大多數(shù)專業(yè)人員不愿意從事護(hù)理行業(yè)。目前，雖然很多護(hù)理院校開(kāi)設(shè)了養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)，但據(jù)調(diào)查，畢業(yè)生中只有10%～20%從事養(yǎng)老護(hù)理工作。因此，造成了從事老年護(hù)理服務(wù)的人員總數(shù)較少，學(xué)歷水平整體偏低，且年齡結(jié)構(gòu)失衡，以40歲以上人群為主。這嚴(yán)重影響了長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推進(jìn)。

（二）護(hù)理培訓(xùn)明顯滯后。由于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)主要針對(duì)的服務(wù)對(duì)象是老年及慢性病客戶，護(hù)理環(huán)境不僅限于機(jī)構(gòu)，而且有大量的居家服務(wù)需求（以嘉興為例，選擇居家護(hù)理服務(wù)的占比71.9%）。因此，服務(wù)客戶及服務(wù)環(huán)境的特殊性，使得相關(guān)服務(wù)存在非常大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，需要更為高水平的護(hù)理技術(shù)。但是，現(xiàn)有人員學(xué)歷及技能水平普遍偏低，基本養(yǎng)老護(hù)理員持證率不高，護(hù)理人員的培訓(xùn)規(guī)劃、師資配備、資金投入、檢查考核等方面，嚴(yán)重滯后于服務(wù)需求的增長(zhǎng)。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)有待加強(qiáng)。由于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)鏈條較長(zhǎng)，業(yè)務(wù)內(nèi)容較為復(fù)雜，對(duì)包括評(píng)估人員、支付結(jié)算人員、在線平臺(tái)運(yùn)營(yíng)人員等的專業(yè)團(tuán)隊(duì)以及巡查、評(píng)估等各項(xiàng)服務(wù)均有較高的要求。受人員編制、費(fèi)用以及公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況等因素影響，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)專屬服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)薄弱，經(jīng)營(yíng)規(guī)模偏小的機(jī)構(gòu)均以兼職員工為主，無(wú)法滿足長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)項(xiàng)目的服務(wù)和管理需要。部分經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)中的結(jié)算、服務(wù)機(jī)構(gòu)巡查、護(hù)理費(fèi)用審核等工作由于成本的控制難以做到位；對(duì)當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)參保人、定點(diǎn)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)情況不了解，也缺乏專業(yè)人才設(shè)計(jì)配套服務(wù)保障方案。

四、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)人才困境應(yīng)對(duì)策略

盡管長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)仍處于發(fā)展初期，但是無(wú)論是國(guó)外的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，還是國(guó)內(nèi)的現(xiàn)實(shí)需求，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)有著廣闊的發(fā)展空間，必將成為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)的重要組成部分。短期內(nèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)收益較低，但是從企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展著眼，特別隨著有較高支付能力的老年群體數(shù)量逐步增加，面對(duì)巨大的老年服務(wù)這一藍(lán)海市場(chǎng)，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)有著重大的戰(zhàn)略價(jià)值。

（一）加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)辦專業(yè)機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)。盡管長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)現(xiàn)期直接受益較低，但是眾多保險(xiǎn)公司從日益發(fā)展的老年服務(wù)市場(chǎng)中看到了商機(jī)，紛紛加入到長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)之中，相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的招投標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。為了盡早搶占老年服務(wù)市場(chǎng)，獲得戰(zhàn)略發(fā)展先機(jī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須提高對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)等經(jīng)辦業(yè)務(wù)的重視程度。一是設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦部門。現(xiàn)在部分公司是健康險(xiǎn)部在“兼職”推進(jìn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，特別是大型國(guó)有保險(xiǎn)集團(tuán)已經(jīng)搶占市場(chǎng)先機(jī)的情況下，是很難獲得長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)機(jī)會(huì)的。因此，需要設(shè)置專屬經(jīng)辦部門，集中公司全力競(jìng)標(biāo)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，只有這樣才能提高獲得參與養(yǎng)老業(yè)務(wù)“船票”的機(jī)會(huì)。二是建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括評(píng)估團(tuán)隊(duì)、支付結(jié)算人員、平臺(tái)運(yùn)營(yíng)人員等，提升長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率。政府給予長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的定調(diào)就是保本微利，因此只有較高的經(jīng)辦效率，才能實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)微利的目標(biāo)，先實(shí)現(xiàn)“生存”，再尋求發(fā)展。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要目的之一，是為開(kāi)發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)奠定基礎(chǔ)。專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立，不僅是服務(wù)于現(xiàn)期政府長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而且也為遠(yuǎn)期運(yùn)營(yíng)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)做好了鋪墊。三是加強(qiáng)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。通過(guò)提升服務(wù)的信息化水平，積極引入新技術(shù)應(yīng)用，如移動(dòng)巡查跟蹤、賠案網(wǎng)上查詢等，提升長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的等級(jí)評(píng)估、服務(wù)審核、網(wǎng)點(diǎn)稽核等服務(wù)的智能化水平和效率。注重完善后續(xù)醫(yī)療數(shù)據(jù)積累和挖掘，為各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，服務(wù)平臺(tái)也是很好的宣傳媒介，可以高效地提升消費(fèi)群體對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)的了解。

（二）以高職院校校企合作項(xiàng)目為抓手推進(jìn)護(hù)理人員的培養(yǎng)。為了更好地推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于高素質(zhì)護(hù)理人員的培養(yǎng)和引進(jìn)。針對(duì)目前行業(yè)內(nèi)護(hù)理人員學(xué)歷較低、年齡偏大的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與高職院校的合作，加快高素質(zhì)服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)。一是積極推進(jìn)校企合作項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司根據(jù)自身或者合作醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的需要，與高職院校建立校企合作項(xiàng)目，以項(xiàng)目為抓手，系統(tǒng)推進(jìn)老年護(hù)理人才的培養(yǎng)。二是保險(xiǎn)公司根據(jù)護(hù)理服務(wù)的需要，以崗位能力需求為導(dǎo)向，完善高職院校老年護(hù)理專業(yè)的人才培養(yǎng)體系。三是注重學(xué)生引導(dǎo)。由于學(xué)生對(duì)于行業(yè)發(fā)展沒(méi)有準(zhǔn)確了解，所以就業(yè)思維仍比較傳統(tǒng)，大型醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)仍是其就業(yè)的主要方向，因此保險(xiǎn)公司必須從初始階段就開(kāi)始轉(zhuǎn)變學(xué)生思路，引導(dǎo)學(xué)生接受全新職業(yè)形式，從而最終能實(shí)現(xiàn)將學(xué)生導(dǎo)入到老年護(hù)理行業(yè)及崗位。通過(guò)向各醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輸送一批高素質(zhì)護(hù)理人才，增加當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給，提升當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有效推進(jìn)當(dāng)?shù)氐拈L(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)有護(hù)理人員的培訓(xùn)。目前，各地護(hù)理人員的培訓(xùn)體系并沒(méi)有根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)的需求進(jìn)行專門設(shè)計(jì)，特別是針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)中特別需要的居家護(hù)理服務(wù)，僅僅是將長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度出臺(tái)之前已有的養(yǎng)老護(hù)理員及醫(yī)療照護(hù)員兩類職業(yè)進(jìn)行機(jī)械性的拼接。因此，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的服務(wù)人力培訓(xùn)體系亟待重新設(shè)計(jì)。一是商業(yè)保險(xiǎn)公司要及時(shí)總結(jié)基層機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，理順業(yè)務(wù)流程及管理規(guī)范，根據(jù)不同的服務(wù)等級(jí)建立統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以標(biāo)準(zhǔn)為抓手，重新設(shè)計(jì)護(hù)理員培訓(xùn)的內(nèi)容；二是增加培訓(xùn)的內(nèi)容，從機(jī)構(gòu)護(hù)理延伸到居家護(hù)理服務(wù)，除了傳統(tǒng)的護(hù)理技能培訓(xùn)外，還要培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)和溝通能力以及社會(huì)活動(dòng)能力；三是加強(qiáng)培訓(xùn)后的服務(wù)考核、等級(jí)晉升和上崗認(rèn)證工作，提升學(xué)員接受培訓(xùn)的積極性。