多元合作視角下社會醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制及其優(yōu)化

何璐瑤 王慧斌

〔摘要〕社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長、醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增大，嚴(yán)重影響我國醫(yī)保基金安全與社會醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。不論從醫(yī)保基金發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)需求，還是從醫(yī)療保障體系發(fā)展的內(nèi)在要求和實(shí)際路徑來說，多元主體合作共建、優(yōu)化醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化的內(nèi)在意蘊(yùn)和科學(xué)途徑。目前，在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方面依然存在供方、保方、需方脫節(jié)的現(xiàn)象。因此，必須強(qiáng)化政府職能、建立談判協(xié)商機(jī)制、深化支付方式改革、大力推進(jìn)精細(xì)化健康管理和培育公民公共精神等，構(gòu)建政府、社會、企業(yè)、公民共同參與的多元合作機(jī)制，優(yōu)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)，不斷推動我國醫(yī)療保障事業(yè)的健康穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保控費(fèi)；多元合作；優(yōu)化機(jī)制

〔中圖分類號〕F840〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕2096-8442（2021）06-0020-07

〔基金項(xiàng)目〕國家社會科學(xué)基金青年項(xiàng)目“貧困戶異地搬遷集中安置區(qū)治理機(jī)制創(chuàng)新研究”（20CZZ029），山西省高等學(xué)校人文社會科學(xué)重點(diǎn)研究基地項(xiàng)目“城鄉(xiāng)融合背景下資源型地區(qū)新型農(nóng)村社區(qū)治理體制機(jī)制研究”（20200101），主持人王慧斌。

黨的十九大報(bào)告指出，要全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。作為民生事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)療保障是一項(xiàng)涉及面廣、主體眾多的復(fù)雜系統(tǒng)工程，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展，就必須匯聚政府、市場、社會、公民等多元主體的合力，形成共建共治共享的合作機(jī)制。當(dāng)前，隨著我國人口老齡化速度加快和人們健康意識的增強(qiáng)，加之影響健康的風(fēng)險(xiǎn)因素增多，人民對更高水平、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的需求日益加大，我國醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)快速增長，醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增大。尤其是醫(yī)保基金收支增速失衡、收入增幅低于支出增幅已成為制約醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，2018年、2019年、2020年，我國全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長分別為8.7%、9.94%和-1.4%，而支出增長分別為11.5%、10.37%、1.3%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長分別為27.1%、7.71%、5.1%；支出增長28.9%、14.23%和-0.9%。除了老齡化社會到來、全民型醫(yī)保的發(fā)展、人民醫(yī)療需求的增長等影響因素外，更重要的原因在于在社會醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)過程中各主體間沒有形成有效合力。如政府醫(yī)保管理的行政化、制度不健全、職能缺失等因素會影響控費(fèi)效率，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利傾向則會導(dǎo)致控費(fèi)自主性較差，加之醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)和保方審核監(jiān)管不力等多種原因，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)并沒有從根本上抑制醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)保支出不合理增長等問題。因此，改變醫(yī)保基金收支增速不均衡、有效治理醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，關(guān)鍵就在于加強(qiáng)政府、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、參保人等多元主體的協(xié)商合作，形成供、需、保三方互相監(jiān)督、互相牽制、互利共贏的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制。

一、醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制的作用機(jī)理和本質(zhì)要求

作為我國改善民生和社會保障體系的重要組成部分，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展水平和可持續(xù)能力直接關(guān)系到居民美好生活的實(shí)現(xiàn)水平，而有效的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，更影響著我國在改善民生中的社會治理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心是通過加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金收支增速均衡、基金安全和可持續(xù)發(fā)展，為持續(xù)改善人民群眾的醫(yī)療水平提供保障。醫(yī)保控費(fèi)作為合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長而形成的組織、管理、運(yùn)行等一系列制度安排和“關(guān)系的組合”〔1〕，不僅僅是一個(gè)醫(yī)療事務(wù)的公共管理問題，更是包括醫(yī)療監(jiān)督管理方、醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)供給方、需求方等多方的利益分配問題。因此，醫(yī)療控費(fèi)機(jī)制本質(zhì)是一種公共資源的管理或治理制度，是包括政府、企業(yè)、社會、公民在內(nèi)的多元利益主體的關(guān)系協(xié)調(diào)與共同合作。

（一）“三方四體”：醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制運(yùn)行中的多元主體

在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)里存在著“三方四體”的關(guān)系，即“醫(yī)”（供方）、“患”（需方）、“保”（保方）三方的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，“政府”與三者之間的組織、管理和監(jiān)督的關(guān)系。在這個(gè)關(guān)系中，四個(gè)主體分別參與到醫(yī)保費(fèi)用控制中的不同環(huán)節(jié)，發(fā)揮不同作用，而每一個(gè)參與主體都可以采取相應(yīng)措施控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。其中，政府部門是宏觀調(diào)控部門，由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，其資源配置效率仍然處于較低水平且存在市場失靈風(fēng)險(xiǎn)，需要政府的引導(dǎo)和干預(yù)，以保障參保人利益，維護(hù)醫(yī)保基金的平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。因此，政府一方面通過設(shè)立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)保籌資、支付方式等政策制定，另一方面通過組建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金收繳、支付和監(jiān)管，建立重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供給主體，在醫(yī)保費(fèi)用控制中既要通過加強(qiáng)自身管理嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用過度增長，也要保證提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而參保者在整個(gè)醫(yī)療過程中是需求方，期望以最低的個(gè)人負(fù)擔(dān)獲得最好的醫(yī)療救治與服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)保基金的管理方和對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理性審查后的支付方，主要負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的保值增值以及防止被保險(xiǎn)人可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。可見，雖然在醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管和控制過程中，不同主體的功能不同，需求的目的也不同，但是基于共同資源和共同的事業(yè)，形成了“三方四體”完整的利益關(guān)聯(lián)鏈。

（二）多元合作：優(yōu)化醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制的本質(zhì)要求

當(dāng)前，面對快速增長的醫(yī)療費(fèi)用，各地都加大了醫(yī)保支出的管理、監(jiān)控和創(chuàng)新實(shí)踐探索，倡導(dǎo)“推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管辦分開，建立竟?fàn)幮葬t(yī)保經(jīng)辦體制”〔2〕。有的地方則依靠加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革和職能重組，進(jìn)一步激發(fā)這些機(jī)構(gòu)專門承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦的功能。有的地方采用政府負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供，具體業(yè)務(wù)則由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式。雖然也取得了一定的效果，卻沒有根本上解決醫(yī)保費(fèi)用居高不下的問題。因?yàn)闊o論是強(qiáng)調(diào)引入市場機(jī)制依靠市場競爭解決，還是強(qiáng)化政府職能控制，仍然采用的是相對單一化的方式，都不是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的“靈丹妙藥”。這是當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)快速增長的主要原因，即各主體之間沒有建立有效的多元合作機(jī)制，各自圍繞自身利益進(jìn)行博弈。具體表現(xiàn)為：政府醫(yī)保管理的行政化不夠、制度不健全、職能缺失，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院的過度趨利行為，就醫(yī)患者的道德風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核監(jiān)管不力等。

醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品性質(zhì)和外部性特征，醫(yī)保控費(fèi)存在“三方四體”利益鏈，如果割裂了多元主體間利益共贏關(guān)系，單獨(dú)強(qiáng)調(diào)某一方責(zé)任或某一環(huán)節(jié)的重要性，就使得在醫(yī)保控費(fèi)的治理過程中潛藏著各種風(fēng)險(xiǎn)。如市場的自發(fā)性、盲目性和競爭性會影響社會醫(yī)療事業(yè)的公平性和普惠性、政府公共財(cái)政負(fù)擔(dān)過重甚至?xí)萑搿案＠髁x陷阱”、社會的從眾性和個(gè)體理性經(jīng)濟(jì)的有限性導(dǎo)致公共資源過度使用，從而導(dǎo)致“公地悲劇”①。

“新的（有效）管理的特征不再是監(jiān)督，而是合同包工；不再是中央集權(quán)，而是權(quán)力分散；不再是由國家進(jìn)行再分配，而是國家只負(fù)責(zé)管理；不再是行政部門的，而是根據(jù)市場原則的管理；不再是由國家‘指導(dǎo)’，而是由國家和私營部門合作。”〔3〕其中，主體多元化是由管理向治理轉(zhuǎn)型的顯著特征，尤其強(qiáng)調(diào)政府、企業(yè)和社會之間的合作互動關(guān)系，在社會公共事務(wù)的治理中發(fā)揮多方協(xié)同作用。醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制作為社會治理中保障民生的重要措施，是維持醫(yī)療資源供需平衡的重要手段，直接影響著醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。因此，無論從醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制多元利益關(guān)系的本質(zhì)屬性，還是從當(dāng)前抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的改革方向來說，影響醫(yī)療費(fèi)用漲落控制的關(guān)鍵在與多元利益主體密切的利益相關(guān)性，即“三方四體”的利益關(guān)系。每一方都應(yīng)遵從合作共贏原則采取相應(yīng)策略控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，不斷加強(qiáng)多元主體的協(xié)調(diào)合作，尋找利益共同體，進(jìn)一步完善和優(yōu)化醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制。

二、當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)中存在的主要問題

雖然從本質(zhì)上看，需求無限性和資源有限性的矛盾是社會醫(yī)療控費(fèi)難的最根本原因，但是“醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨激勵(lì)不足、資源缺乏和監(jiān)管成本過高等問題，從而在費(fèi)用控制方面表現(xiàn)不佳”〔4〕也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的直接原因，直接影響我國社會保障事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

（一）管理體系不完善，加大醫(yī)保基金支付壓力

黨的十九大報(bào)告指出，要建立多層次社會保障體系。當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系建設(shè)也逐漸向多層次體系發(fā)展，但依然存在發(fā)展不均衡不充分的問題。

首先，醫(yī)保管理存在“九龍治水、權(quán)責(zé)不清”問題。醫(yī)保基金管理包括對不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)從制定政策標(biāo)準(zhǔn)到籌資、管理、支付、監(jiān)控等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理整合，這些環(huán)節(jié)根據(jù)類型由民政、衛(wèi)計(jì)、人社等部門分管，國家醫(yī)保局成立后將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合“三保合一”，推動了醫(yī)保管理權(quán)的統(tǒng)一。但由于事權(quán)在地方，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理權(quán)仍在人社部門，雖然名義上實(shí)行管辦分離，但實(shí)際還是政府干預(yù)。其次，政府作為政策制定和監(jiān)管部門，與醫(yī)療服務(wù)方不論在地位還是專業(yè)能力和占有信息資源上都存在嚴(yán)重不對等，沒有形成統(tǒng)一的科學(xué)的復(fù)合型醫(yī)保支付方式，大部分地區(qū)仍單一地采用定額、按項(xiàng)目支付等相對簡單粗放的管理方式，加之監(jiān)管中的政府職能沒有完全發(fā)揮，許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過度逐利傾向。第三，政府對民營醫(yī)院的支持不足，醫(yī)療資源不僅呈現(xiàn)地區(qū)不均衡同時(shí)也存在公私不均衡。我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院主要以公立醫(yī)院為主，民營醫(yī)院很難取得社保認(rèn)定資格。隨著醫(yī)療改革的深入，民營醫(yī)院的比例已經(jīng)較以前有很大比例提升，但由于準(zhǔn)入、稅收、人才、規(guī)模等方面受到限制，造成民營醫(yī)院被排斥在體制之外，影響了醫(yī)療資源的合理配置，而公立醫(yī)院得益于天然的優(yōu)越地位和環(huán)境，經(jīng)常是人滿為患，也為其違規(guī)逐利行為提供了可行空間。最后，對于商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充作用的重視不夠，尤其是在政策支持、財(cái)政激勵(lì)、制度設(shè)計(jì)等方面，商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)的銜接嚴(yán)重滯后，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)保體系中的發(fā)展并不充分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋有限，可供參保人自主選擇的醫(yī)保項(xiàng)目較為單一，無法完全發(fā)揮對基本醫(yī)保的補(bǔ)充功能，某種程度上加大了社會醫(yī)保基金的壓力。

（二）控費(fèi)機(jī)制不健全，難以約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，追求利益最大化是每一個(gè)市場主體的天然本性。因此，作為產(chǎn)品和服務(wù)供給方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益最大化或責(zé)任最小化的考量，都會想方設(shè)法取得最大收益。而除了“趨利避害”這一主觀利益動機(jī)外，當(dāng)前的控費(fèi)機(jī)制也存在制度或過程漏洞。

一是支付方式不完善。“不同的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式不僅直接影響社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的規(guī)模，而且還引起不同的醫(yī)療行為、不同的經(jīng)濟(jì)誘因，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果和資源流向，造成醫(yī)療保險(xiǎn)各方行為和經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系不同程度的扭曲。”〔5〕我國的醫(yī)保控費(fèi)從起初簡單粗放的總額控制到后來的總額預(yù)付，再到總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式以及對藥品、耗材的帶量采購，最終要實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)保基金的優(yōu)化利用，并走向醫(yī)院、患者、醫(yī)保的三方共贏。但由于制度建設(shè)滯后和立法滯后，部分地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展緩慢，單一的、一刀切的支付方式依然在沿用，給約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)帶來困難。在控費(fèi)限制下，某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反而出現(xiàn)了排斥本地醫(yī)保患者傾向，甚至還有拒收醫(yī)保病人、推諉重癥患者、強(qiáng)制患者出院等現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p害了參保人權(quán)益。二是醫(yī)患信息不對稱加劇了供方道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患信息不對稱主要是患者在就醫(yī)時(shí)對醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)等信息并不完全清楚，體現(xiàn)在自身專業(yè)醫(yī)療知識缺乏、對醫(yī)生在診療過程中的具體職責(zé)認(rèn)識模糊、不明確醫(yī)療價(jià)格等。部分醫(yī)院、醫(yī)生利用醫(yī)患信息不對稱的漏洞，用給患者多開藥、開貴藥，做不必要的檢查等方式漲費(fèi)創(chuàng)收，不僅給患者造成經(jīng)濟(jì)甚至健康損失，也造成了醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的巨大浪費(fèi)。三是對醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管。醫(yī)院的診療過程具有較強(qiáng)的多變性，醫(yī)生對患者的口頭叮囑也具有個(gè)體差異性，導(dǎo)致無法用固定標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行有效的醫(yī)療監(jiān)管，容易出現(xiàn)收費(fèi)記錄和醫(yī)療記錄不匹配的情況，而傳統(tǒng)的審核機(jī)制和監(jiān)管方式也難以保證對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效管控。

（三）專業(yè)化建設(shè)滯后，影響經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督效能

我國新醫(yī)改進(jìn)程面臨眾多挑戰(zhàn)，而最深刻的挑戰(zhàn)之一就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何有效地約束和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證其為參保者提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品〔6〕。而由于部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能缺位、責(zé)任缺失，在醫(yī)保基金收支環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，難以約束、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度超支等違規(guī)行為。在2020年國家醫(yī)保局開展的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動中，各地共查處違法違規(guī)違約機(jī)構(gòu)40.07萬家，追回醫(yī)保資金223.11億元。對醫(yī)保資金使用、管理的監(jiān)督管理漏洞已成為影響醫(yī)保資金安全性、有效性的重要因素。

一是資金管控不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用不合理超支、患者個(gè)人賬戶冒領(lǐng)冒用、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)龋页Ｒ允潞髮徍藶橹鳎y從源頭入手，醫(yī)保基金被截留、侵占挪用或貪污等案件和欺詐騙保案件屢有發(fā)生。二是信息化管理滯后。首先，存在管理粗放、傳統(tǒng)醫(yī)保審核機(jī)制效率低等問題，尤其是基本數(shù)據(jù)信息采集的不準(zhǔn)確、不規(guī)范。其次，智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用與推廣進(jìn)展緩慢，部分地區(qū)的智能監(jiān)控系統(tǒng)遲遲不能上線運(yùn)行。這就產(chǎn)生了監(jiān)管方與被監(jiān)管方嚴(yán)重的信息不對稱，不僅在監(jiān)督過程中加大了監(jiān)督成本，而且導(dǎo)致在信息甄別、談判、決策制定過程中使監(jiān)管方處于被動局面，從源頭上就弱化了監(jiān)督效果。三是監(jiān)管能力與人員專業(yè)水平不高。隨著全民型醫(yī)療保障持續(xù)推進(jìn)，參加社會基本醫(yī)保的人口數(shù)量不斷增長，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請數(shù)量也逐年增加，給監(jiān)管部門帶來較大的監(jiān)管壓力，而當(dāng)下監(jiān)管隊(duì)伍人數(shù)少、專業(yè)水平不高等矛盾逐漸凸顯，導(dǎo)致醫(yī)保控費(fèi)過程中出現(xiàn)監(jiān)管漏洞和監(jiān)管死角。四是存在權(quán)責(zé)不對等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于行政級別較低，在各發(fā)展階段受多個(gè)政府機(jī)關(guān)多重的領(lǐng)導(dǎo)，在多主體協(xié)同、協(xié)商推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)過程中往往沒有發(fā)言權(quán)，難以真正發(fā)揮保方的監(jiān)管職能。

（四）參保人存在道德失范甚至違法違規(guī)行為

隨著社會福利不斷提高和全民型醫(yī)保的深入發(fā)展，看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)在逐漸減輕，在醫(yī)療行為發(fā)生過程中，部分參保人的不合理甚至違法違規(guī)行為，不僅嚴(yán)重影響醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行，造成資源浪費(fèi)，更破壞了醫(yī)保基金的公平性、公正性和共享性。

一是道德風(fēng)險(xiǎn)誘因下的過度治療。從理性經(jīng)濟(jì)人的角度考慮，當(dāng)人在利益的驅(qū)使下違反誠信正義等社會公德，但卻受環(huán)境影響可以免予處罰時(shí)，最容易產(chǎn)生社會整體的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。長此以往，不僅會加劇公共資源的爭奪和流失，更會造成社會整體性危機(jī)。因此，在個(gè)人行為道德難衡量或失德行為難懲罰的情況下，部分人在享受醫(yī)療服務(wù)過程中就存在著為了更高的報(bào)銷比例而采取“小病住院治”、做不必要的醫(yī)療檢查項(xiàng)目、高標(biāo)準(zhǔn)開藥等行為，雖然參保人有追求高質(zhì)量、高水平醫(yī)療服務(wù)的需求，但這種行為顯然已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的范圍，這種過度治療的行為擠占了其他參保者的醫(yī)療資源。二是存在違法違規(guī)的失范行為。由于醫(yī)保費(fèi)用第三方支付的方式，導(dǎo)致一些參保人會帶有“自己看病，他人買單”的心理，親朋之間醫(yī)保卡冒用報(bào)銷的現(xiàn)象屢屢發(fā)生，同時(shí)也存在虛報(bào)傷病原因、過量開藥倒賣牟利的問題。因此，作為產(chǎn)品或服務(wù)需求方的患者，其個(gè)人行為的失范和道德約束的乏力，卻在透支著醫(yī)保費(fèi)用，長此以往必將影響個(gè)體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

三、多元合作：醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制的優(yōu)化路徑

治理理論的核心在于形成政府、社會、市場等多元主體職能互補(bǔ)、關(guān)系互動的合作伙伴關(guān)系，其關(guān)鍵在于政府的自我改革，尤其是改變理念和服務(wù)方式，“改變單極化的公共權(quán)力資源配置方式和單向性的公共權(quán)力運(yùn)行方式〔7〕，加強(qiáng)政府與社會自治等多元主體的資源互補(bǔ)和權(quán)力共享。對于解決醫(yī)保控費(fèi)的突出問題，優(yōu)化醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制來說，協(xié)調(diào)多主體利益關(guān)系，強(qiáng)化多元合作至關(guān)重要。即通過轉(zhuǎn)變政府職能、建立談判協(xié)商機(jī)制、深化支付方式改革、大力推進(jìn)精細(xì)化健康管理和公民公共精神培育等，構(gòu)建政府、社會、企業(yè)、公民共同參與的多元合作機(jī)制，優(yōu)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)。

（一）加快醫(yī)保監(jiān)管體制改革，強(qiáng)化政府監(jiān)管職能

醫(yī)保控費(fèi)是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是政府公共服務(wù)職能的重要體現(xiàn)，關(guān)鍵在于醫(yī)保管理體制機(jī)制創(chuàng)新。雖然國家已經(jīng)成立醫(yī)療保障局來進(jìn)一步完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保障水平已取得顯著提高，但在政府部門整合與職能調(diào)整過程中，依然存在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能缺位、責(zé)任缺失等問題。這就使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度超支等違規(guī)行為無法受到有效的約束和規(guī)范，醫(yī)保基金被截留、侵占挪用或貪污、欺詐騙保等案件時(shí)有發(fā)生。

首先，要加快政事分離、管辦分離的醫(yī)療改革進(jìn)程。從法律上厘清政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能，除了要監(jiān)控和防范醫(yī)療服務(wù)市場失靈的風(fēng)險(xiǎn)，更要充分發(fā)揮宏觀調(diào)控功能及時(shí)干預(yù)、糾偏，通過健全契約管理、支付改革、分級診療等制度，建立健全規(guī)范和約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效責(zé)任機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查，加強(qiáng)對醫(yī)保資金的管控。同時(shí)，積極引入市場化競爭機(jī)制，加快政府購買服務(wù)方式改革，通過政策杠桿牽引、就醫(yī)引導(dǎo)、市場經(jīng)辦基本醫(yī)保、第三方評估等，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，形成良性競爭機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率。其次，要加強(qiáng)信息化管理，完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺。醫(yī)保控費(fèi)信息化是醫(yī)保基金管理能力精細(xì)化的重要標(biāo)志，核心是完善的醫(yī)保智能監(jiān)管平臺。智能審核系統(tǒng)的建設(shè)成熟，標(biāo)志著醫(yī)保管理的專業(yè)化和精細(xì)化水平，只有以配備建設(shè)“實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能審核、醫(yī)療決策支持”等系統(tǒng)為代表的醫(yī)保信息化管理平臺才能實(shí)現(xiàn)“全方位、全過程、實(shí)時(shí)監(jiān)控”的醫(yī)保管理，有效控制醫(yī)保費(fèi)用支出。最后，要探索商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)形式，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充功能。商業(yè)保險(xiǎn)公司等市場主體通過提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對于解決當(dāng)前部分高成本的醫(yī)療支出、緩解醫(yī)保基金支出壓力等具有重要作用。一方面要加快建立和完善統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高統(tǒng)籌層次，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療救助的兜底功能，同時(shí)政府要積極鼓勵(lì)、支持商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要作用，形成政府主導(dǎo)下的多方參與合作治理局面。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司要努力擺脫困境、甩掉“出納”的帽子，加強(qiáng)自身專業(yè)能力的建設(shè)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制中的特長，尤其是在數(shù)據(jù)建設(shè)、專業(yè)人才支持等方面實(shí)現(xiàn)交流互補(bǔ)。在商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保的過程中，注重?cái)?shù)據(jù)共享和信息共享，以政企合作推動商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)有效銜接互補(bǔ)，緩解醫(yī)保基金支付壓力。

（二）深化支付方式改革，構(gòu)建多元談判協(xié)商機(jī)制

作為當(dāng)前新醫(yī)改的核心和最重要的控費(fèi)杠桿，醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)就是通過創(chuàng)新來有效地監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，確保醫(yī)保基金的合理使用，從途徑上防止醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長。

一是大力探索、創(chuàng)新和推廣預(yù)付制。預(yù)付制規(guī)定醫(yī)院在醫(yī)保支出超過總額的情況下要按比例承擔(dān)超額費(fèi)用，在超支壓力下也提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的自主性，改變部分公立醫(yī)院以籌資定支出、將醫(yī)保基金當(dāng)作財(cái)政撥款的現(xiàn)象。同時(shí)也要激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)的效果與效率，提高患者就醫(yī)診療各個(gè)環(huán)節(jié)的精細(xì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平。二是要推動建立復(fù)合支付方式。醫(yī)療需求的日益多樣化、復(fù)雜化，決定了單一的支付方式既不能滿足醫(yī)療服務(wù)的有效供給，也無法控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。為深入落實(shí)醫(yī)保支付方式改革，探索建立“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”、從“先付”到“后付”等復(fù)合式醫(yī)保支付方式，國家醫(yī)保局于2019年啟動了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，將30個(gè)城市列入試點(diǎn)城市，組織制訂了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》等制度。因此，要深入總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)為突破點(diǎn)，不斷推動建設(shè)按病種、按人頭、按服務(wù)單元并存的復(fù)合支付方式。如針對住院治療、基層醫(yī)院、慢病治療等不同的患者，對不同的支付方式具體情況具體分析，制定相應(yīng)的起付線、醫(yī)保支付比例、自付比例、封頂線等費(fèi)用分擔(dān)比例，推動復(fù)合型支付方式的制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。三是構(gòu)建多元談判協(xié)商機(jī)制。深化支付方式改革過程，也是政府和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作、協(xié)商決策的過程。以往供、保雙方在醫(yī)療過程中會圍繞自身利益進(jìn)行博弈，在某種程度上出現(xiàn)了雙方利益沖突關(guān)系對立的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者作為弱勢方權(quán)益受損。引入?yún)f(xié)商機(jī)制可以使供方與保方通過溝通、談判，面對面表達(dá)利益訴求并形成統(tǒng)一共識，尤其在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、質(zhì)量等方面制定詳細(xì)規(guī)則，明確雙方的權(quán)利邊界、責(zé)任邊界和利益分配，并通過制定監(jiān)管制度嚴(yán)格監(jiān)管談判協(xié)議的職責(zé)履行與成效評估，形成多方合作互信共贏的可持續(xù)的利益聯(lián)結(jié)，實(shí)現(xiàn)一致行動、共同擔(dān)責(zé)的治理局面。實(shí)踐中構(gòu)建多元談判協(xié)商機(jī)制，一方面要注意加強(qiáng)法治建設(shè)，從法律上明確醫(yī)保談判中各方權(quán)責(zé)與職能關(guān)系，確保達(dá)成一致的意見有法可依、有據(jù)可循；另一方面要加強(qiáng)信息共享，通過信息互聯(lián)互通，破除信息不對稱的僵局，提高醫(yī)保第三方購買機(jī)構(gòu)的談判議價(jià)能力，使醫(yī)保購買機(jī)構(gòu)既具備足夠的購買能力，又能代表患者，具備同醫(yī)方、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)能力，從而提高協(xié)同合作的效果。

（三）通過實(shí)行精細(xì)化健康管理，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)治本目標(biāo)

事實(shí)證明，疾病預(yù)防的投入費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用。西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療控費(fèi)實(shí)踐也證明，通過加強(qiáng)健康管理和慢性病管理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人實(shí)施精細(xì)化管理，變原來嚴(yán)格的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、突出后臺理賠審核向消費(fèi)者提供健康教育與意識，對于緩解醫(yī)保資金支出壓力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金可持續(xù)利用作用明顯。可以說，醫(yī)保控費(fèi)是治標(biāo)之舉，健康管理才是抑制醫(yī)療費(fèi)用增長之本，尤其通過實(shí)行全民的健康管理，提高疾病預(yù)防水平，才是醫(yī)保控費(fèi)的根本途徑。

黨的十九大報(bào)告提出，要深入開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，倡導(dǎo)健康文明生活方式。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》同樣指出，要強(qiáng)化個(gè)人健康責(zé)任，提高全民健康素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，有效控制慢性病危險(xiǎn)因素和慢性病疾病負(fù)擔(dān)，形成熱愛健康、追求健康、促進(jìn)健康的社會氛圍。因此，要不斷推進(jìn)精細(xì)化健康管理。一是要充分認(rèn)識健康管理的重要意義，不論是政府、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)公司還是公民個(gè)人，都要充分認(rèn)識到健康管理才是防止醫(yī)療費(fèi)用過度增長的根本所在，逐步將健康意識和健康生活理念融入到政策制定與實(shí)施過程中。二是注重健康管理與醫(yī)療相結(jié)合，不斷擴(kuò)大和增強(qiáng)健康管理在醫(yī)院和社區(qū)的應(yīng)用，推動實(shí)現(xiàn)全民健康，如對基本健康及亞健康人群進(jìn)行健康教育和生活方式干預(yù)為主，對慢性病人群進(jìn)行降低健康風(fēng)險(xiǎn)疾病早期就醫(yī)管理和慢病管理，對特、重大疾病患者提供深度診療并進(jìn)行深度醫(yī)療行為管理等，推動健康管理逐漸實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、精細(xì)化、全民化。三是推動健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)和健康管理相關(guān)機(jī)構(gòu)充分發(fā)展，不斷增加其在大健康產(chǎn)業(yè)中的比重。相較于發(fā)達(dá)國家，我國健康管理發(fā)展水平仍處于起步階段，健康管理的形式也較為單一，缺少具備檔案管理、健康體檢、風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)治療等完整健康管理服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，因此要進(jìn)一步完善推動健康管理充分發(fā)展的政策支持體系，推動建立完整成熟的健康管理服務(wù)鏈條。

（四）培育公民公共精神，防范個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)

隨著我國治理模式的轉(zhuǎn)型，以政府行政命令為主的垂直型結(jié)構(gòu)開始向多元合作參與的網(wǎng)格式橫向型轉(zhuǎn)變，決定公共事務(wù)和資源配置的主體不僅有政府，還有各種社會、市場主體。這個(gè)轉(zhuǎn)變的過程中，隨著公民參與社會公共事務(wù)的機(jī)會渠道、范圍、能力的逐漸增多、增廣和增強(qiáng)，也日益要求每一個(gè)公民有更高的公共精神和共同體意識，尤其關(guān)系民生的社會保障領(lǐng)域，公益性與公共性并存，每個(gè)個(gè)體是否有具備公共精神，不僅影響個(gè)人利益也會影響全體成員的共同利益。“公共觀念不失為一切公德之本”〔8〕68，醫(yī)保基金對于全體參保人具有共享性，其安全平穩(wěn)運(yùn)行是促進(jìn)社會公平、實(shí)現(xiàn)社會福利最大化的重要手段。而當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用的過度不合理增長導(dǎo)致有些地區(qū)出現(xiàn)基金安全危機(jī)，其中參保人的失德行為是重要的影響因素。某些參保人鉆制度空子，認(rèn)為個(gè)人賬戶有錢不花就是吃虧，甚至還有為了套取醫(yī)保基金不惜違法犯罪，既影響基金可持續(xù)運(yùn)行也損害了全體人民平等享有社會醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。因此，基于醫(yī)保基金的公益屬性，只有不斷進(jìn)行公民公共精神的培育，防范追逐個(gè)人私利而破壞集體利益的道德風(fēng)險(xiǎn)，才能盡可能避免發(fā)生嚴(yán)重后果。

抑制參保人行為失范，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，既需要完善剛性的制度規(guī)范，也要從培育公共精神的角度進(jìn)行個(gè)體行為的引導(dǎo)。第一，推進(jìn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范的制度建設(shè)。不斷完善醫(yī)保共付制度，加強(qiáng)公民的費(fèi)用觀念和責(zé)任意識。同時(shí)，協(xié)同推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配。并通過加強(qiáng)參保人檔案信息管理和醫(yī)保智能監(jiān)控平臺實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、事中監(jiān)控及事后追蹤。第二，注重公民道德教育。道德的激勵(lì)和約束是自覺治理的核心和生命力所在，個(gè)人道德最重要的價(jià)值就是用自身的價(jià)值規(guī)范進(jìn)行自我約束，核心就是要將普遍認(rèn)同的道德準(zhǔn)則、道德規(guī)范、道德意識和道德心理，通過公民的自主行動和集體認(rèn)同內(nèi)化為行為指南。公民道德教育是提升公民道德水平、培育公共精神最主要的途徑，也是共建、共治、共享社會治理格局的本質(zhì)要求。因此，重視家庭、學(xué)校、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位和社會等場所的道德教育的緊密結(jié)合，在不斷完善法制建設(shè)與制度建設(shè)的同時(shí)，加強(qiáng)對公民的柔性約束。

〔注釋〕

①“公地悲劇”是美國學(xué)者加勒特.哈丁用來分析公共資源使用導(dǎo)致環(huán)境退化的理論模型，即當(dāng)資源或財(cái)產(chǎn)有許多擁有者，他們每一個(gè)人都有權(quán)使用資源，但沒有人有權(quán)阻止他人使用，由此導(dǎo)致資源的過度使用。如草場過度放牧、海洋過度捕撈等。有關(guān)該理論，參見埃莉諾.奧斯特羅姆：《公共事務(wù)的治理之道》，余遜達(dá)，陳旭東，譯，上海譯文出版社，2012年第2頁。

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責(zé)任編輯郭麗娟