多元合作視角下社會醫療保險控費機制及其優化

何璐瑤 王慧斌

〔摘要〕社會醫療保險費用不合理增長、醫保基金支出壓力持續增大，嚴重影響我國醫保基金安全與社會醫療保障事業的可持續發展。不論從醫保基金發展的歷史經驗與現實需求，還是從醫療保障體系發展的內在要求和實際路徑來說，多元主體合作共建、優化醫保控費機制，是實現醫療保險治理現代化的內在意蘊和科學途徑。目前，在我國社會醫療保險控費方面依然存在供方、保方、需方脫節的現象。因此，必須強化政府職能、建立談判協商機制、深化支付方式改革、大力推進精細化健康管理和培育公民公共精神等，構建政府、社會、企業、公民共同參與的多元合作機制，優化社會醫療保險控費，不斷推動我國醫療保障事業的健康穩定持續發展。

〔關鍵詞〕醫療保險；醫保控費；多元合作；優化機制

〔中圖分類號〕F840〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2096-8442（2021）06-0020-07

〔基金項目〕國家社會科學基金青年項目“貧困戶異地搬遷集中安置區治理機制創新研究”（20CZZ029），山西省高等學校人文社會科學重點研究基地項目“城鄉融合背景下資源型地區新型農村社區治理體制機制研究”（20200101），主持人王慧斌。

黨的十九大報告指出，要全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系。作為民生事業的重要組成部分，醫療保障是一項涉及面廣、主體眾多的復雜系統工程，促進醫療保障事業的可持續健康發展，就必須匯聚政府、市場、社會、公民等多元主體的合力，形成共建共治共享的合作機制。當前，隨著我國人口老齡化速度加快和人們健康意識的增強，加之影響健康的風險因素增多，人民對更高水平、更加優質的醫療服務的需求日益加大，我國醫療費用支出持續快速增長，醫保基金支出壓力持續增大。尤其是醫保基金收支增速失衡、收入增幅低于支出增幅已成為制約醫療保障事業可持續發展的關鍵。根據國家醫保局醫療保障事業發展統計快報顯示，2018年、2019年、2020年，我國全年職工基本醫療保險基金收入增長分別為8.7%、9.94%和-1.4%，而支出增長分別為11.5%、10.37%、1.3%；城鄉居民基本醫療保險基金收入增長分別為27.1%、7.71%、5.1%；支出增長28.9%、14.23%和-0.9%。除了老齡化社會到來、全民型醫保的發展、人民醫療需求的增長等影響因素外，更重要的原因在于在社會醫療保障和醫療服務過程中各主體間沒有形成有效合力。如政府醫保管理的行政化、制度不健全、職能缺失等因素會影響控費效率，定點醫療機構趨利傾向則會導致控費自主性較差，加之醫療服務需方道德風險和保方審核監管不力等多種原因，導致當前醫保控費并沒有從根本上抑制醫療資源浪費、醫保支出不合理增長等問題。因此，改變醫保基金收支增速不均衡、有效治理醫療費用的不合理增長，關鍵就在于加強政府、定點醫療機構、企業、參保人等多元主體的協商合作，形成供、需、保三方互相監督、互相牽制、互利共贏的醫保控費機制。

一、醫保控費機制的作用機理和本質要求

作為我國改善民生和社會保障體系的重要組成部分，社會醫療保險的發展水平和可持續能力直接關系到居民美好生活的實現水平，而有效的醫療保險管理，更影響著我國在改善民生中的社會治理水平。醫療保險管理的核心是通過加強醫保控費，實現醫保資金收支增速均衡、基金安全和可持續發展，為持續改善人民群眾的醫療水平提供保障。醫保控費作為合理控制醫療費用增長而形成的組織、管理、運行等一系列制度安排和“關系的組合”〔1〕，不僅僅是一個醫療事務的公共管理問題，更是包括醫療監督管理方、醫療產品和服務供給方、需求方等多方的利益分配問題。因此，醫療控費機制本質是一種公共資源的管理或治理制度，是包括政府、企業、社會、公民在內的多元利益主體的關系協調與共同合作。

（一）“三方四體”：醫保控費機制運行中的多元主體

在我國社會醫療保險系統里存在著“三方四體”的關系，即“醫”（供方）、“患”（需方）、“保”（保方）三方的經濟關系，“政府”與三者之間的組織、管理和監督的關系。在這個關系中，四個主體分別參與到醫保費用控制中的不同環節，發揮不同作用，而每一個參與主體都可以采取相應措施控制醫療費用的上漲。其中，政府部門是宏觀調控部門，由于醫療服務市場的特殊性，其資源配置效率仍然處于較低水平且存在市場失靈風險，需要政府的引導和干預，以保障參保人利益，維護醫保基金的平穩可持續運行。因此，政府一方面通過設立醫保管理機構，承擔醫保籌資、支付方式等政策制定，另一方面通過組建醫保經辦機構，負責醫保基金收繳、支付和監管，建立重大風險預警機制等。定點醫療機構是醫療服務的供給主體，在醫保費用控制中既要通過加強自身管理嚴控醫療費用過度增長，也要保證提供高質量的醫療服務。而參保者在整個醫療過程中是需求方，期望以最低的個人負擔獲得最好的醫療救治與服務。醫療保險機構或商業保險公司作為醫保基金的管理方和對發生的醫療費用進行合理性審查后的支付方，主要負責醫保基金的保值增值以及防止被保險人可能產生的道德風險。可見，雖然在醫保費用的監管和控制過程中，不同主體的功能不同，需求的目的也不同，但是基于共同資源和共同的事業，形成了“三方四體”完整的利益關聯鏈。

（二）多元合作：優化醫保控費機制的本質要求

當前，面對快速增長的醫療費用，各地都加大了醫保支出的管理、監控和創新實踐探索，倡導“推進醫保經辦管辦分開，建立竟爭性醫保經辦體制”〔2〕。有的地方則依靠加強經辦機構改革和職能重組，進一步激發這些機構專門承擔醫保經辦的功能。有的地方采用政府負責社會醫療保險產品的提供，具體業務則由保險公司經辦的方式。雖然也取得了一定的效果，卻沒有根本上解決醫保費用居高不下的問題。因為無論是強調引入市場機制依靠市場競爭解決，還是強化政府職能控制，仍然采用的是相對單一化的方式，都不是控制醫療費用增長的“靈丹妙藥”。這是當前醫療費用支出持續快速增長的主要原因，即各主體之間沒有建立有效的多元合作機制，各自圍繞自身利益進行博弈。具體表現為：政府醫保管理的行政化不夠、制度不健全、職能缺失，定點醫療機構尤其是公立醫院的過度趨利行為，就醫患者的道德風險和經辦機構審核監管不力等。

醫療服務具有準公共物品性質和外部性特征，醫保控費存在“三方四體”利益鏈，如果割裂了多元主體間利益共贏關系，單獨強調某一方責任或某一環節的重要性，就使得在醫保控費的治理過程中潛藏著各種風險。如市場的自發性、盲目性和競爭性會影響社會醫療事業的公平性和普惠性、政府公共財政負擔過重甚至會陷入“福利主義陷阱”、社會的從眾性和個體理性經濟的有限性導致公共資源過度使用，從而導致“公地悲劇”①。

“新的（有效）管理的特征不再是監督，而是合同包工；不再是中央集權，而是權力分散；不再是由國家進行再分配，而是國家只負責管理；不再是行政部門的，而是根據市場原則的管理；不再是由國家‘指導’，而是由國家和私營部門合作。”〔3〕其中，主體多元化是由管理向治理轉型的顯著特征，尤其強調政府、企業和社會之間的合作互動關系，在社會公共事務的治理中發揮多方協同作用。醫保控費機制作為社會治理中保障民生的重要措施，是維持醫療資源供需平衡的重要手段，直接影響著醫保制度的平穩運行和可持續發展。因此，無論從醫保控費機制多元利益關系的本質屬性，還是從當前抑制醫療費用過快增長的改革方向來說，影響醫療費用漲落控制的關鍵在與多元利益主體密切的利益相關性，即“三方四體”的利益關系。每一方都應遵從合作共贏原則采取相應策略控制醫療費用上漲，不斷加強多元主體的協調合作，尋找利益共同體，進一步完善和優化醫保控費機制。

二、當前醫保控費中存在的主要問題

雖然從本質上看，需求無限性和資源有限性的矛盾是社會醫療控費難的最根本原因，但是“醫保機構面臨激勵不足、資源缺乏和監管成本過高等問題，從而在費用控制方面表現不佳”〔4〕也是導致醫療費用不合理增長的直接原因，直接影響我國社會保障事業的健康持續發展。

（一）管理體系不完善，加大醫保基金支付壓力

黨的十九大報告指出，要建立多層次社會保障體系。當前我國醫療保障體系建設也逐漸向多層次體系發展，但依然存在發展不均衡不充分的問題。

首先，醫保管理存在“九龍治水、權責不清”問題。醫保基金管理包括對不同類型的醫療保險從制定政策標準到籌資、管理、支付、監控等多個環節進行管理整合，這些環節根據類型由民政、衛計、人社等部門分管，國家醫保局成立后將城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險和新農合“三保合一”，推動了醫保管理權的統一。但由于事權在地方，醫保經辦機構管理權仍在人社部門，雖然名義上實行管辦分離，但實際還是政府干預。其次，政府作為政策制定和監管部門，與醫療服務方不論在地位還是專業能力和占有信息資源上都存在嚴重不對等，沒有形成統一的科學的復合型醫保支付方式，大部分地區仍單一地采用定額、按項目支付等相對簡單粗放的管理方式，加之監管中的政府職能沒有完全發揮，許多定點醫療機構出現過度逐利傾向。第三，政府對民營醫院的支持不足，醫療資源不僅呈現地區不均衡同時也存在公私不均衡。我國定點醫療機構中的醫院主要以公立醫院為主，民營醫院很難取得社保認定資格。隨著醫療改革的深入，民營醫院的比例已經較以前有很大比例提升，但由于準入、稅收、人才、規模等方面受到限制，造成民營醫院被排斥在體制之外，影響了醫療資源的合理配置，而公立醫院得益于天然的優越地位和環境，經常是人滿為患，也為其違規逐利行為提供了可行空間。最后，對于商業保險補充作用的重視不夠，尤其是在政策支持、財政激勵、制度設計等方面，商業保險與社會保險的銜接嚴重滯后，導致商業醫療保險在醫保體系中的發展并不充分，商業醫療保險項目覆蓋有限，可供參保人自主選擇的醫保項目較為單一，無法完全發揮對基本醫保的補充功能，某種程度上加大了社會醫保基金的壓力。

（二）控費機制不健全，難以約束定點醫療機構

在市場經濟環境中，追求利益最大化是每一個市場主體的天然本性。因此，作為產品和服務供給方的定點醫療機構出于自身利益最大化或責任最小化的考量，都會想方設法取得最大收益。而除了“趨利避害”這一主觀利益動機外，當前的控費機制也存在制度或過程漏洞。

一是支付方式不完善。“不同的醫療費用結算模式不僅直接影響社會醫療保險費用支出的規模，而且還引起不同的醫療行為、不同的經濟誘因，導致不同的經濟后果和資源流向，造成醫療保險各方行為和經濟利益關系不同程度的扭曲。”〔5〕我國的醫保控費從起初簡單粗放的總額控制到后來的總額預付，再到總額預算管理下的復合式付費方式以及對藥品、耗材的帶量采購，最終要實現有限醫保基金的優化利用，并走向醫院、患者、醫保的三方共贏。但由于制度建設滯后和立法滯后，部分地區的醫保支付方式改革進展緩慢，單一的、一刀切的支付方式依然在沿用，給約束定點醫療機構主動控費帶來困難。在控費限制下，某些定點醫療機構反而出現了排斥本地醫保患者傾向，甚至還有拒收醫保病人、推諉重癥患者、強制患者出院等現象，嚴重損害了參保人權益。二是醫患信息不對稱加劇了供方道德風險。醫患信息不對稱主要是患者在就醫時對醫療產品和醫療服務等信息并不完全清楚，體現在自身專業醫療知識缺乏、對醫生在診療過程中的具體職責認識模糊、不明確醫療價格等。部分醫院、醫生利用醫患信息不對稱的漏洞，用給患者多開藥、開貴藥，做不必要的檢查等方式漲費創收，不僅給患者造成經濟甚至健康損失，也造成了醫療資源和醫保基金的巨大浪費。三是對醫保機構缺乏有效的監管。醫院的診療過程具有較強的多變性，醫生對患者的口頭叮囑也具有個體差異性，導致無法用固定標準對醫院、醫生進行有效的醫療監管，容易出現收費記錄和醫療記錄不匹配的情況，而傳統的審核機制和監管方式也難以保證對定點醫療機構進行有效管控。

（三）專業化建設滯后，影響經辦機構監督效能

我國新醫改進程面臨眾多挑戰，而最深刻的挑戰之一就是醫保機構如何有效地約束和控制醫療機構，保證其為參保者提供高性價比的醫療服務和醫療產品〔6〕。而由于部分醫保經辦機構職能缺位、責任缺失，在醫保基金收支環節出現漏洞，難以約束、規范定點醫療機構過度超支等違規行為。在2020年國家醫保局開展的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動中，各地共查處違法違規違約機構40.07萬家，追回醫保資金223.11億元。對醫保資金使用、管理的監督管理漏洞已成為影響醫保資金安全性、有效性的重要因素。

一是資金管控不規范。表現為醫療費用不合理超支、患者個人賬戶冒領冒用、對定點醫療機構的審查不規范、不嚴謹等，且常以事后審核為主，難從源頭入手，醫保基金被截留、侵占挪用或貪污等案件和欺詐騙保案件屢有發生。二是信息化管理滯后。首先，存在管理粗放、傳統醫保審核機制效率低等問題，尤其是基本數據信息采集的不準確、不規范。其次，智能監控系統的應用與推廣進展緩慢，部分地區的智能監控系統遲遲不能上線運行。這就產生了監管方與被監管方嚴重的信息不對稱，不僅在監督過程中加大了監督成本，而且導致在信息甄別、談判、決策制定過程中使監管方處于被動局面，從源頭上就弱化了監督效果。三是監管能力與人員專業水平不高。隨著全民型醫療保障持續推進，參加社會基本醫保的人口數量不斷增長，定點醫療機構申請數量也逐年增加，給監管部門帶來較大的監管壓力，而當下監管隊伍人數少、專業水平不高等矛盾逐漸凸顯，導致醫保控費過程中出現監管漏洞和監管死角。四是存在權責不對等。醫保經辦機構由于行政級別較低，在各發展階段受多個政府機關多重的領導，在多主體協同、協商推進醫保控費過程中往往沒有發言權，難以真正發揮保方的監管職能。

（四）參保人存在道德失范甚至違法違規行為

隨著社會福利不斷提高和全民型醫保的深入發展，看病就醫的個人負擔在逐漸減輕，在醫療行為發生過程中，部分參保人的不合理甚至違法違規行為，不僅嚴重影響醫保基金的平穩運行，造成資源浪費，更破壞了醫保基金的公平性、公正性和共享性。

一是道德風險誘因下的過度治療。從理性經濟人的角度考慮，當人在利益的驅使下違反誠信正義等社會公德，但卻受環境影響可以免予處罰時，最容易產生社會整體的“道德風險”。長此以往，不僅會加劇公共資源的爭奪和流失，更會造成社會整體性危機。因此，在個人行為道德難衡量或失德行為難懲罰的情況下，部分人在享受醫療服務過程中就存在著為了更高的報銷比例而采取“小病住院治”、做不必要的醫療檢查項目、高標準開藥等行為，雖然參保人有追求高質量、高水平醫療服務的需求，但這種行為顯然已經超出了基本醫療保險“保基本”的范圍，這種過度治療的行為擠占了其他參保者的醫療資源。二是存在違法違規的失范行為。由于醫保費用第三方支付的方式，導致一些參保人會帶有“自己看病，他人買單”的心理，親朋之間醫保卡冒用報銷的現象屢屢發生，同時也存在虛報傷病原因、過量開藥倒賣牟利的問題。因此，作為產品或服務需求方的患者，其個人行為的失范和道德約束的乏力，卻在透支著醫保費用，長此以往必將影響個體醫療服務水平的提升。

三、多元合作：醫保控費機制的優化路徑

治理理論的核心在于形成政府、社會、市場等多元主體職能互補、關系互動的合作伙伴關系，其關鍵在于政府的自我改革，尤其是改變理念和服務方式，“改變單極化的公共權力資源配置方式和單向性的公共權力運行方式〔7〕，加強政府與社會自治等多元主體的資源互補和權力共享。對于解決醫保控費的突出問題，優化醫保控費機制來說，協調多主體利益關系，強化多元合作至關重要。即通過轉變政府職能、建立談判協商機制、深化支付方式改革、大力推進精細化健康管理和公民公共精神培育等，構建政府、社會、企業、公民共同參與的多元合作機制，優化社會醫療保險控費。

（一）加快醫保監管體制改革，強化政府監管職能

醫保控費是新醫改的重要內容，也是政府公共服務職能的重要體現，關鍵在于醫保管理體制機制創新。雖然國家已經成立醫療保障局來進一步完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，醫療保障水平已取得顯著提高，但在政府部門整合與職能調整過程中，依然存在醫保經辦機構職能缺位、責任缺失等問題。這就使得定點醫療機構過度超支等違規行為無法受到有效的約束和規范，醫保基金被截留、侵占挪用或貪污、欺詐騙保等案件時有發生。

首先，要加快政事分離、管辦分離的醫療改革進程。從法律上厘清政府醫療保險管理職能，除了要監控和防范醫療服務市場失靈的風險，更要充分發揮宏觀調控功能及時干預、糾偏，通過健全契約管理、支付改革、分級診療等制度，建立健全規范和約束定點醫療機構的有效責任機制，規范定點醫療機構的審查，加強對醫保資金的管控。同時，積極引入市場化競爭機制，加快政府購買服務方式改革，通過政策杠桿牽引、就醫引導、市場經辦基本醫保、第三方評估等，提高定點醫療機構服務質量，形成良性競爭機制，提高醫保基金使用效率。其次，要加強信息化管理，完善醫保智能監管平臺。醫保控費信息化是醫保基金管理能力精細化的重要標志，核心是完善的醫保智能監管平臺。智能審核系統的建設成熟，標志著醫保管理的專業化和精細化水平，只有以配備建設“實時監控、智能審核、醫療決策支持”等系統為代表的醫保信息化管理平臺才能實現“全方位、全過程、實時監控”的醫保管理，有效控制醫保費用支出。最后，要探索商業保險公司經辦基本醫保的實現形式，充分發揮商業醫療保險的補充功能。商業保險公司等市場主體通過提供商業醫療保險產品，對于解決當前部分高成本的醫療支出、緩解醫保基金支出壓力等具有重要作用。一方面要加快建立和完善統一標準的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，不斷提高統籌層次，切實加強醫療救助的兜底功能，同時政府要積極鼓勵、支持商業保險公司發揮在醫療保障體系建設中的重要作用，形成政府主導下的多方參與合作治理局面。另一方面，商業保險公司要努力擺脫困境、甩掉“出納”的帽子，加強自身專業能力的建設，充分發揮商業保險公司在風險控制中的特長，尤其是在數據建設、專業人才支持等方面實現交流互補。在商業保險公司經辦基本醫保的過程中，注重數據共享和信息共享，以政企合作推動商業保險與社會保險有效銜接互補，緩解醫保基金支付壓力。

（二）深化支付方式改革，構建多元談判協商機制

作為當前新醫改的核心和最重要的控費杠桿，醫保支付方式改革的主要目標就是通過創新來有效地監督和規范醫療服務供需雙方的行為，確保醫保基金的合理使用，從途徑上防止醫保費用的不合理增長。

一是大力探索、創新和推廣預付制。預付制規定醫院在醫保支出超過總額的情況下要按比例承擔超額費用，在超支壓力下也提高了定點醫療機構控費的自主性，改變部分公立醫院以籌資定支出、將醫保基金當作財政撥款的現象。同時也要激勵定點醫療機構提高醫療服務的效果與效率，提高患者就醫診療各個環節的精細化、規范化和標準化水平。二是要推動建立復合支付方式。醫療需求的日益多樣化、復雜化，決定了單一的支付方式既不能滿足醫療服務的有效供給，也無法控制醫療費用的過度增長。為深入落實醫保支付方式改革，探索建立“按項目付費”到“按病種付費”、從“先付”到“后付”等復合式醫保支付方式，國家醫保局于2019年啟動了按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，將30個城市列入試點城市，組織制訂了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》等制度。因此，要深入總結經驗，以按疾病診斷相關分組（DRG）付費為突破點，不斷推動建設按病種、按人頭、按服務單元并存的復合支付方式。如針對住院治療、基層醫院、慢病治療等不同的患者，對不同的支付方式具體情況具體分析，制定相應的起付線、醫保支付比例、自付比例、封頂線等費用分擔比例，推動復合型支付方式的制度化、規范化、標準化進程。三是構建多元談判協商機制。深化支付方式改革過程，也是政府和定點醫療機構密切合作、協商決策的過程。以往供、保雙方在醫療過程中會圍繞自身利益進行博弈，在某種程度上出現了雙方利益沖突關系對立的現象，導致患者作為弱勢方權益受損。引入協商機制可以使供方與保方通過溝通、談判，面對面表達利益訴求并形成統一共識，尤其在醫療服務的價格、質量等方面制定詳細規則，明確雙方的權利邊界、責任邊界和利益分配，并通過制定監管制度嚴格監管談判協議的職責履行與成效評估，形成多方合作互信共贏的可持續的利益聯結，實現一致行動、共同擔責的治理局面。實踐中構建多元談判協商機制，一方面要注意加強法治建設，從法律上明確醫保談判中各方權責與職能關系，確保達成一致的意見有法可依、有據可循；另一方面要加強信息共享，通過信息互聯互通，破除信息不對稱的僵局，提高醫保第三方購買機構的談判議價能力，使醫保購買機構既具備足夠的購買能力，又能代表患者，具備同醫方、藥品供應商的談判議價能力，從而提高協同合作的效果。

（三）通過實行精細化健康管理，實現控費治本目標

事實證明，疾病預防的投入費用要遠遠低于醫療費用。西方發達國家的醫療控費實踐也證明，通過加強健康管理和慢性病管理，對醫療機構和個人實施精細化管理，變原來嚴格的管理醫療機構、突出后臺理賠審核向消費者提供健康教育與意識，對于緩解醫保資金支出壓力、實現醫保資金可持續利用作用明顯。可以說，醫保控費是治標之舉，健康管理才是抑制醫療費用增長之本，尤其通過實行全民的健康管理，提高疾病預防水平，才是醫保控費的根本途徑。

黨的十九大報告提出，要深入開展愛國衛生運動，倡導健康文明生活方式。《“健康中國2030”規劃綱要》同樣指出，要強化個人健康責任，提高全民健康素養，實現全人群全生命周期健康管理，有效控制慢性病危險因素和慢性病疾病負擔，形成熱愛健康、追求健康、促進健康的社會氛圍。因此，要不斷推進精細化健康管理。一是要充分認識健康管理的重要意義，不論是政府、醫院、商業保險公司還是公民個人，都要充分認識到健康管理才是防止醫療費用過度增長的根本所在，逐步將健康意識和健康生活理念融入到政策制定與實施過程中。二是注重健康管理與醫療相結合，不斷擴大和增強健康管理在醫院和社區的應用，推動實現全民健康，如對基本健康及亞健康人群進行健康教育和生活方式干預為主，對慢性病人群進行降低健康風險疾病早期就醫管理和慢病管理，對特、重大疾病患者提供深度診療并進行深度醫療行為管理等，推動健康管理逐漸實現專業化、精細化、全民化。三是推動健康管理服務產業和健康管理相關機構充分發展，不斷增加其在大健康產業中的比重。相較于發達國家，我國健康管理發展水平仍處于起步階段，健康管理的形式也較為單一，缺少具備檔案管理、健康體檢、風險評估和干預治療等完整健康管理服務的專業機構，因此要進一步完善推動健康管理充分發展的政策支持體系，推動建立完整成熟的健康管理服務鏈條。

（四）培育公民公共精神，防范個人道德風險

隨著我國治理模式的轉型，以政府行政命令為主的垂直型結構開始向多元合作參與的網格式橫向型轉變，決定公共事務和資源配置的主體不僅有政府，還有各種社會、市場主體。這個轉變的過程中，隨著公民參與社會公共事務的機會渠道、范圍、能力的逐漸增多、增廣和增強，也日益要求每一個公民有更高的公共精神和共同體意識，尤其關系民生的社會保障領域，公益性與公共性并存，每個個體是否有具備公共精神，不僅影響個人利益也會影響全體成員的共同利益。“公共觀念不失為一切公德之本”〔8〕68，醫保基金對于全體參保人具有共享性，其安全平穩運行是促進社會公平、實現社會福利最大化的重要手段。而當前醫保費用的過度不合理增長導致有些地區出現基金安全危機，其中參保人的失德行為是重要的影響因素。某些參保人鉆制度空子，認為個人賬戶有錢不花就是吃虧，甚至還有為了套取醫保基金不惜違法犯罪，既影響基金可持續運行也損害了全體人民平等享有社會醫療保險的權利。因此，基于醫保基金的公益屬性，只有不斷進行公民公共精神的培育，防范追逐個人私利而破壞集體利益的道德風險，才能盡可能避免發生嚴重后果。

抑制參保人行為失范，防范道德風險，既需要完善剛性的制度規范，也要從培育公共精神的角度進行個體行為的引導。第一，推進道德風險防范的制度建設。不斷完善醫保共付制度，加強公民的費用觀念和責任意識。同時，協同推進分級診療制度建設，促進醫療資源的合理分配。并通過加強參保人檔案信息管理和醫保智能監控平臺實現事前預防、事中監控及事后追蹤。第二，注重公民道德教育。道德的激勵和約束是自覺治理的核心和生命力所在，個人道德最重要的價值就是用自身的價值規范進行自我約束，核心就是要將普遍認同的道德準則、道德規范、道德意識和道德心理，通過公民的自主行動和集體認同內化為行為指南。公民道德教育是提升公民道德水平、培育公共精神最主要的途徑，也是共建、共治、共享社會治理格局的本質要求。因此，重視家庭、學校、機關、企事業單位和社會等場所的道德教育的緊密結合，在不斷完善法制建設與制度建設的同時，加強對公民的柔性約束。

〔注釋〕

①“公地悲劇”是美國學者加勒特.哈丁用來分析公共資源使用導致環境退化的理論模型，即當資源或財產有許多擁有者，他們每一個人都有權使用資源，但沒有人有權阻止他人使用，由此導致資源的過度使用。如草場過度放牧、海洋過度捕撈等。有關該理論，參見埃莉諾.奧斯特羅姆：《公共事務的治理之道》，余遜達，陳旭東，譯，上海譯文出版社，2012年第2頁。

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責任編輯郭麗娟