rhGH在卵巢儲備功能減退患者拮抗劑方案中的療效分析

王歡 鄧燕鋒 陳祖威 李培榕 李青

摘要：目的 探討重組人生長激素（rhGH）在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的臨床結(jié)局。方法 回顧性分析2019年04月至2021年07月期間在我院生殖中心進行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的114例卵巢儲備功能減退患者，分為添加rhGH組即研究組（n=46）和不添加rhGH組即對照組（n=68），比較兩組的IVF-ET臨床結(jié)局。結(jié)果 研究組的Gn總量、受精率、卵裂率及可用胚胎數(shù)顯著高于對照組（P<0.05）;研究組臨床妊娠率為48.3%，顯著高于對照組22.9%（P<0.05）。結(jié)論 卵巢儲備功能減退患者在拮抗劑方案促排過程中，使用rhGH有助于改善胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：生長激素;rhGH;拮抗劑;卵巢儲備功能減退

【中圖分類號】R4???????????? 【文獻標識碼】A??? ?????????【文章編號】2107-2306（2021）15--02

人類輔助生殖技術(shù)給眾多不孕患者帶來了希望，體外受精（IVF）的成功很大程度上取決于卵巢刺激反應(yīng)，因為后者決定著卵母細胞的數(shù)量和質(zhì)量。卵巢儲備功能減退（Dminishied ovarian reserve，DOR）的患者在促排卵過程中容易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良、卵母細胞質(zhì)量差、獲卵數(shù)減少、周期取消率高、臨床妊娠率下降、流產(chǎn)率增加、非整倍體高風險等一系列問題。據(jù)統(tǒng)計，約9-24%IVF周期出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，因此，如何改善DOR不孕患者的妊娠結(jié)局是生殖醫(yī)學領(lǐng)域研究面臨的一大難題。重組人生長激素（rhGH）是利用基因重組技術(shù)合成的人生長激素，有研究認為生長激素對卵泡發(fā)育和卵子質(zhì)量起關(guān)鍵作用。因此，本文將探討rhGH在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的臨床療效。

1資料與方法

1.1研究對象

對2019年04月至2021年07月期間于我院生殖中心114例行IVF-ET患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡<40歲;卵巢儲備功能減退;所有患者均為第一周期IVF-ET，并使用拮抗劑方案。排除標準：內(nèi)分泌疾病（甲狀腺功能亢進、糖尿病、高泌乳素血癥等）、子宮畸形、宮腔粘連、宮腔占位、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等。

1.2研究方法

兩組控制性促排卵均為拮抗劑方案，即從月經(jīng)周期第2-3天給予Gn啟動，同時研究組開始使用rhGH（賽增，30IU/瓶，長春金賽藥業(yè)）4IU/d皮下注射直至HCG日，對照組不給予rhGH。Gn促排4-5 d后根據(jù)卵泡大小及激素水平調(diào)整Gn用量，靈活方案：當優(yōu)勢卵泡達到12-14 mm時添加西曲瑞克（GnRH-A），固定方案：Gn第5-6d時添加GnRH-A，當至少有1個卵泡直徑≥19mm 或2個卵泡直徑≥18mm 時于當晚給予注射HCG 5000-10000U，扳機36h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。

取卵后均采用常規(guī)IVF授精，18h觀察受精情況，72h進行胚胎評分。將6細胞Ⅰ級或7細胞Ⅱ級以上的胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，5細胞Ⅲ級以上胚胎定義為可利用胚胎。選擇1-2枚胚胎移植（至少含1枚優(yōu)質(zhì)胚胎）。移植后肌肉注射黃體酮60mg/d進行黃體支持，5周后行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)見妊娠囊為臨床妊娠。妊娠12周內(nèi)胚胎停止發(fā)育或自然流產(chǎn)者判定為早期流產(chǎn)。受精率=受精數(shù)/獲卵數(shù);卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù);臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù);胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù);早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.3統(tǒng)計學分析 使用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用X 檢驗或Fisher精確檢驗進行組間比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 兩組患者年齡、不孕年限、BIM比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.2控制性促排卵資料 兩組患者Gn天數(shù)、HCG日E2、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)等均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），研究組Gn總量小于對照組（P<0.05），見表2。

2.3實驗室資料及臨床結(jié)局 研究組正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎率、臨床妊娠率均高于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），兩組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、早期流產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

3討論

生長激素是一種由垂體前葉嗜酸性細胞分泌的單一肽鏈蛋白質(zhì)激素，呈脈沖式分泌，通過胰島素樣生長因子系統(tǒng)間接發(fā)揮作用，對組織和細胞的生長、代謝調(diào)節(jié)具有廣泛的生理作用。rhGH是利用基因重組技術(shù)制成的人生長激素，最初應(yīng)用于治療垂體因素導(dǎo)致的生長激素缺乏（GHD）患者，目前rhGH的應(yīng)用范圍已擴展到治療非GHD的身材矮小，如先天性卵巢發(fā)育不全、小于胎齡兒、Prader-willi綜合征及性早熟等疾病。在輔助生殖領(lǐng)域，GH可直接與卵巢上的生長激素受體（GHR）結(jié)合，從而影響卵泡的生長、成熟和排卵，并能改善子宮內(nèi)膜容受性。研究認為，線粒體的活性能產(chǎn)生卵母細胞發(fā)育所需的高能量，其功能正常對卵母細胞及胚胎的發(fā)育至關(guān)重要。GH可通過上調(diào)自身受體的表達，直接作用于卵母細胞，提高卵母細胞內(nèi)線粒體活性，從而改善卵母細胞質(zhì)量;還可通過刺激增殖、抑制凋亡作用，調(diào)節(jié)卵丘細胞的擴張，激活多個信號傳導(dǎo)通路，間接促進卵母細胞核成熟。

本研究中，研究組Gn總量小于對照組，提示rhGH可能改善DOR患者卵巢對促性腺激素刺激的反應(yīng)性，這與Kyrou D等的觀點是相符合的，他們研究認為添加GH可增強卵巢低反應(yīng)患者顆粒細胞對促性腺激素的反應(yīng)。本研究組中正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎率、臨床妊娠率均高于對照組，也提示促排卵過程中，使用重組人生長激素可改善卵巢儲備功能減退高齡患者的IVF-ET結(jié)局。Weall等通過免疫熒光證實了人類卵母細胞內(nèi)存在生長激素受體的表達，并發(fā)現(xiàn)補充外源性生長激素，可顯著提高卵巢刺激方案中胚胎種植率和臨床妊娠率。近期Dogan S等研究中也認為在DOR和POR患者的促排方案中添加GH可能會增加持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和胚胎質(zhì)量。GHR在卵母細胞的表達隨著年齡的增長而下降，高齡患者卵母細胞內(nèi)的線粒體抗氧化能力差導(dǎo)致生物能量不足，故卵泡發(fā)育不良，染色體分離異常，導(dǎo)致受精失敗或非整倍體增加，故高齡患者添加GH可以上調(diào)GHR，提高線粒體活性，從而改善卵母細胞質(zhì)量。

綜上所述，rhGH可作為卵巢刺激的輔助藥物，通過提高DOR患者的卵巢反應(yīng)性，改善卵母細胞質(zhì)量從而改善臨床妊娠結(jié)局。但是rGH在DOR患者中的最佳劑量、添加時機、用藥持續(xù)時間、不同卵巢刺激方案及確切應(yīng)用價值尚需大樣本量以及前瞻性隨機對照研究進一步驗證。

參考文獻：

[1]Ata B， Seyhan A， Seli E. Diminished ovarian reserve versus ovarian aging： overlaps and differences. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019 Jun;31（3）：139-147. doi： 10.1097/GCO.0000000000000536.

[2]Garcia JE， Jones GS， Acosta AA， Wright G Jr Fertil Steril. Human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin follicular maturation for oocyte aspiration： phase II， 1981.1983 Feb; 39（2）：174-9.

[3] Dogan S， Cicek OSY， Demir M， Yalcinkaya L， Sertel E. The effect of growth hormone adjuvant therapy on assisted reproductive technologies outcomes in patients with diminished ovarian reserve or poor ovarian response.?J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021;50（2）：101982. doi：10.1016/j.jogoh.2020.101982.

[4]Garcia JE， Jones GS， Acosta AA， Wright G Jr Fertil Steril. Human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin follicular maturation for oocyte aspiration： phase II， 1981.1983 Feb; 39（2）：174-9.

[5] Deal CL， Tony M， H?ybye C， et al. GrowthHormone Research Society workshop summary： consensus guidelines for recombinant human growth hormone therapy in Prader-Willi syndrome.?J Clin Endocrinol Metab. 2013;98（6）：E1072-E1087. doi：10.1210/jc.2012-3888

[6]IGF-I signaling is essential for FSH stimulation of AKT and steroidogenic genes in granulosa cells.

Zhou P， Baumgarten SC， Wu Y， Bennett J， Winston N， Hirshfeld-Cytron J， Stocco C

Mol Endocrinol. 2013 Mar; 27（3）：511-23.

[7] Kyrou D， Kolibianakis EM， Venetis CA， Papanikolaou EG， Bontis J， Tarlatzis BC. How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization： a systematic review and meta-analysis.?Fertil Steril. 2009;91（3）：749-766. doi：10.1016/j.fertnstert.2007.12.077

[8] Weall BM， Al-Samerria S， Conceicao J， Yovich JL， Almahbobi G. A direct action for GH in improvement of oocyte quality in poor-responder patients.?Reproduction. 2015;149（2）：147-154. doi：10.1530/REP-14-0494

[9] Dogan S， Cicek OSY， Demir M， Yalcinkaya L， Sertel E. The effect of growth hormone adjuvant therapy on assisted reproductive technologies outcomes in patients with diminished ovarian reserve or poor ovarian response.?J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021;50（2）：101982. doi：10.1016/j.jogoh.2020.101982

[10] Weall BM， Al-Samerria S， Conceicao J， et al. A direct actionfor GH in improvement of oocyte quality in poor-responderpatients. Reproduction，2015，149（2）：147-54.

通訊作者：胡少飛? 315223495@qq.com

課題名稱：廣西區(qū)自籌經(jīng)費科研課題（添加rhGH不同時機在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的應(yīng)用研究）

合同編號：Z20190221