對比程控脈沖式注射與連續輸注在硬膜外分娩鎮痛中的應用效果

楊 勇 王 會 張麗華 黃文蓮

（昆明市呈貢區人民醫院，云南昆明 650500）

硬膜外分娩鎮痛被廣泛應用于產婦分娩鎮痛當中，隨著醫療設備發展，其給藥方式也在不斷發生變化，從開始的間斷人工推注到程控硬膜外脈沖式注射復合硬膜外自控鎮痛。通過規律性以及間斷性的硬膜外注射，連續硬膜外輸注復合程控硬膜外脈沖注射在局部麻醉藥物劑量控制方面相對更優秀，產婦接受程度高，但每間隔一段時間需要通過人工方式完成推注，對于人力需求相對較大[1]。程控硬膜外脈沖式注射是臨床相對新型的硬膜外分娩鎮痛用藥方式，能夠通過全程硬膜外脈沖式手段完成用藥，確保藥物脈沖式流出硬膜外導管的前段以及側孔，保持與產婦的硬膜外腔、脊神經有充分的接觸，最終發揮良好鎮痛效果，另一個優勢在于在上一次的脈沖劑量效果消失前，自動進入到下個階段的用藥劑量使用[2]，因此該鎮痛模式下并不存在因為鎮痛滯后的窗口期。有研究數據表明[3]，程控硬膜外脈沖式相對于連續硬膜外輸注方式鎮痛效果更為突出。昆明市呈貢區人民醫院產科將推廣鎮痛分娩，降低剖宮產率作為重要任務，以保障母嬰健康為原則，尋求安全、高效的分娩鎮痛方式，對在硬膜外分娩鎮痛應用程控脈沖式注射與連續輸注效果進行整理，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月昆明市呈貢區人民醫院產科選擇無痛分娩產婦80例作為研究對象。研究對象采用隨機數字表法分為A組與B組，每組40例。A組年齡21～33 歲，平均年齡（27.61±5.41）歲；孕周37～40周，平 均 孕 周（38.51±0.83）周；體 質 量 指 數（BMI）25～30 kg/m2，平 均BMI（27.56±2.45）kg/m2；鎮 痛 前宮頸口擴張2.5～3.0 cm，平均擴張（2.71±0.23）cm。B組年齡23～33歲，平均年齡（28.23±4.97）歲；孕周37～39 周，平均孕周（38.60±0.79）周；BMI 25～30 kg/m2，平均BMI（27.28±2.13）kg/m2；鎮痛前宮頸口擴張1～5 cm，平均擴張（2.69±1.21）cm。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有產婦均對研究內容了解并簽署知情同意書，研究經昆明市呈貢區人民醫院倫理委員會審核批準。納入標準：①ASA評級為Ⅱ級；②年齡18～35歲；③單胎、足月；④均為初產婦；⑤孕周37～42周；⑥胎位無異常；⑦不存在陰道分娩、硬膜外鎮痛相關禁忌癥。排除標準：①硬膜穿破；②在鎮痛過程中出現導管脫落使得鎮痛中斷；③合并子癇前期、子癇、肝腎疾病、心肺疾??；④存在意識、認知、交流障礙；⑤對本次研究明確表示拒絕。

1.2 方法

產婦進入待產室后迅速開通上肢靜脈通道，給予乳酸鈉林格氏液，輸注速度控制為4～10 mL/（kg·h），期間密切監測產婦各項體征（心率、血壓、胎心、宮縮）。首選L3～4間隙作為硬膜外穿刺點，如果不適宜則選L2～3或者L4～5間隙作為穿刺點。導管留置深度在4～5 cm，回抽無血液/腦脊液后將劑量3 mL、濃度1.5%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20059049，規格：15 mg）注入，觀察5 min，未出現局部麻醉藥物異常反應或者其他異常者，通過硬膜外導管給予劑量為10 mL的0.1%羅哌卡因（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20052620，規格：10 mL∶75 mg）+2 ug/mL芬太尼混合液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）150 mL。硬膜外導管和鎮痛泵相連接后進行產程鎮痛干預。所有產婦保持鎮痛藥物配方為0.1%羅哌卡因+2 ug/mL芬太尼混合液，比例2 mL∶0.1 mg，量為150 mL。A組：選用型號為TR脈沖型電子輸注泵200 mL為產婦提供脈沖式鎮痛干預，儀器產自河南駝人醫療器械有限公司，參數設置：頻率為1次/h，脈沖容量為9.0 mL，給藥速度為360 mL/h，自控給藥量為8 mL，鎮痛鎖定時間為20 min，用藥極限劑量為40 mL/h。B組：選擇普通型的鎮痛泵，型號為TR二代電子鎮痛泵200 mL，參數設置：持續背景量為9 mL/h，自控給藥量為8 mL，給藥速率為48 mL/h，鎖定時間為20 min，極限量為40 mL/h。

產婦在鎖定時間內按壓自控用藥超過2次或者連續按壓程控脈沖式注射（PCEA）用藥2次后鎮痛效果依然不佳，助產士便檢查導管、藥盒藥液因素，然后人工推注劑量10 mL的0.2%羅哌卡因[4]。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：用數字疼痛評分量表（NRS）在兩組產婦鎮痛前、鎮痛后30 min、鎮痛后2 h及鎮痛后4 h做疼痛程度評價，分數越高自覺疼痛程度越嚴重。②PCEA鎮痛需求：從需求率、需求次數以及有效按壓次數方面對兩組產婦進行評價。③產程時間：包括第一產程、第二產程、第三產程。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0處理此次研究數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛效果比較

兩組產婦鎮痛前疼痛程度比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；A組產婦麻醉開始后4 h疼痛程度低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產婦鎮痛需求比較

A組產婦自控鎮痛需求情況均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組產婦產程時間比較

A組產婦各產程時間與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組產婦PCEA鎮痛需求各項目指標比較

表3 兩組產婦各產程時間比較（，min）

表3 兩組產婦各產程時間比較（，min）

組別 n 第一產程 第二產程 第三產程A組 40 474.1±381.2 84.1±50.3 6.7±2.1 B組 40 490.6±417.3 84.7±46.8 6.7±2.2 t 3.214 2.413 2.462 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

舒適化醫療是當前醫療理念發展的必然趨勢，分娩鎮痛是其中重要組成部分，硬膜外鎮痛在分娩鎮痛方式中屬于應用范圍最廣、效果最突出的手段。有研究確認[5-6]，應用0.10%～0.15%羅哌卡因復合阿片類藥物完成連續硬膜外分娩鎮痛具備有效性、安全性的優勢。近年來通過脈沖式注射用藥方式在硬膜外分娩鎮痛替代連續輸注方式成為了一種新的趨勢。王慧英等[7]研究數據中發現，相對于連續硬膜外輸注，選擇脈沖式注射方式鎮痛效果令人滿意，同時可控制局部麻醉藥物的消耗，調整產婦關于自控鎮痛的需求，讓整個分娩過程疼痛控制在一個相對穩定的范圍內，可以提高產婦對醫院滿意度評價。

本研究通過分組方式對硬膜外分娩鎮痛中程控脈沖式注射與連續輸注方式進行比較，從所得數據可發現在相同濃度以及劑量的前提下程控脈沖式用藥方式的鎮痛效果明顯具備優越性，程控脈沖式注射方式下藥液能夠更廣泛的分布在硬膜外腔，因此在相同劑量情況可發揮更突出的局部麻醉藥物阻滯效果。影響分娩疼痛的神經節段分布廣泛，從胸10到骶4均屬于其范圍內，當前已經確認硬膜外腔藥液的給藥速度以及容量等直接影響其擴散范圍，程控脈沖式注射的瞬間給藥速度相對更快，所以藥物溶液能夠廣泛的在硬膜外腔、遠端神經根等區域分布，對于感覺的阻滯效果更加明顯。在表1中可知，麻醉鎮痛后4 h應用程控脈沖式注射的患者疼痛評分較低，且產婦在分娩過程中鎮痛需求有所下降，這和陳培偉[8]研究內容相一 致。

程控脈沖式注射的優勢在于其注射過程中有較高的壓力且注射速度較快，藥液能夠均勻的分布在硬膜外腔，而連續注射方式藥液流出硬膜外導管過程中流速相對緩慢，在硬膜外導管各個孔流出的藥液存在明顯不均勻分布，使得藥液整體呈現不均勻圓球狀擴散，而藥液流到硬膜外腔的時候可出現單側阻滯甚至是阻滯不前情況。另一方面程控脈沖式注射所涉及數據信息能夠自行采集和保存，后臺全程監控產婦體征變化還有注射泵信息，保障了用藥的連續性以及對產婦整體分娩過程的疼痛調整作用，且程控脈沖式注射方式滿足了“可行走的分娩鎮痛”需求，給了產婦分娩過程更高的自由度，也有利于助產士護理。

綜上所述，在硬膜外分娩鎮痛中選擇程控脈沖式注射方式相對于常規連續輸注模式在鎮痛、麻醉需求方面效果更好，值得推廣。

表1 兩組產婦不同硬膜外鎮痛方式鎮痛效果比較（，分）

表1 兩組產婦不同硬膜外鎮痛方式鎮痛效果比較（，分）

組別 n 鎮痛前 鎮痛后30 min 鎮痛后2 h 鎮痛后4 h A組 40 7.8±2.1 2.4±1.1 2.5±1.1 2.6±1.2 B組 40 7.8±2.0 2.5±1.0 2.7±1.0 3.3±1.5 t 2.416 3.569 2.912 8.321 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05