早期氣管切開術治療顱腦外傷與腦出血的效果和并發癥分析

管崢峰 呂 敏 唐驥文 雷 鵬

（江蘇省溧陽市中醫醫院，江蘇常州 213300）

顱腦外傷與腦出血的發病是多種因素共同作用的結果，其發病機制復雜，病情通常比較嚴重。顱腦受到損傷后，患者會伴有不同程度的意識障礙，同時很容易出現肺部感染、繼發性腦出血等嚴重并發癥，其病情嚴重程度可直接威脅到患者生命安全。于發病后的24 h內行氣管切開術，被稱之為早期氣管切開術，應用在顱腦損傷和腦出血患者中，可有效解除患者呼吸道阻礙，使呼吸能力得到提高，可有效清理分泌物，減少肺部和呼吸道感染發生率，進而提高疾病治療安全性和有效性[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月江蘇省溧陽市中醫醫院收治的顱腦外傷與腦出血患者40例為研究對象，采用隨機數表法分為常規組和試驗組，各20例。常規組男性12例，女性8例；年齡25～69歲，平均年齡（50.25±1.14） 歲；病程0.5～5 h，平均病程（2.01±0.34） h。試驗組男性11例，女性9例；年齡26～71歲，平均年齡（50.49±1.37）歲；病程0.5～6 h，平均病程（2.32±0.57） h。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江蘇省溧陽市中醫醫院倫理委員會批準。納入標準：①經顱腦CT系統性檢查，符合顱腦損傷診斷標準，同時伴有腦出血[2]；②均伴有呼吸困難、意識障礙等表現；③年齡大于18歲；④符合氣管切開指征；⑤患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①除顱腦損傷之外的因素造成的腦出血者；②合并慢阻肺、心律失常等疾病者；③氣管有嚴重病變者。

1.2 方法

試驗組行早期氣管切開治療術。治療前，綜合評估患者病情，確定合適的穿刺位置，同時根據氣管具體情況，選擇合適的套管。持續性心電監護下，完成手術：對生命體征進行持續性監測，吸氧濃度適當性提高。指導協助患者取仰臥位，將一小枕墊在患者肩部下方，頭部適當后仰，使氣管盡量接近皮膚的位置，以達到暴露明顯的效果。常規局麻，待麻醉起效后，準確定位患者頸前正中部位，找到環狀軟骨，其下緣到胸骨上窩一橫指處正中位置，作一個縱向的切口，在擴張鉗的輔助下，對氣管前壁及其前方軟組織進行擴張，在血管鉗輔助下，沿中線對氣管前組織進行分離，保持中線位置始終為受手術視野位置。按照正規流程切開氣管，切口要適當，避免切口過小，以免造成氣管狹窄以及氣管壁擠壓等現象。將帶有套管的穿刺氣管針嚴格置入，將導絲置入，撤出導絲后，對氣切套管進行固定處理，將分泌物進行有效吸除，檢查有無出血癥狀，固定套管氣管，將紗布墊在套管與傷口之間，完成手術。常規組進行常規對癥治療，發病24 h后，行氣管切開術治療。

1.3 觀察指標

①治療1周后，評價治療總有效率。嘔吐、顱壓升高、惡心等癥狀基本消失，頭顱CT復查，腦出血癥狀基本得到控制，明顯的出血灶已經消失，患者意識清晰，精神尚可，且未出現嚴重并發癥，為痊愈；經治療，系列臨床癥狀得到很大程度改善，CT結果顯示出血控制效果比較好，未見明顯出血灶，意識正常，未見嚴重并發癥，為顯效；系列癥狀有所好轉，CT結果顯示部分出血灶已經吸收，意識有很大程度好轉，為有效；不符合以上標準者，為無效。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。②并發癥包括：肺部感染、低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸障礙。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。③死亡率=死亡例數/總例數×100%。④術前術后生活質量評分：應用SF-36量表進行評定，從軀體功能、情感職能兩方面進行分析，每項分數100分，分數越高，證明生活質量越高。⑤治療前后NIHSS 評分：NIHSS 評分評定神經功能缺損情況，分數越低，證明神經功能越好。Barthel指數：指數高低與生活能力呈正比[3]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

試驗組治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

試驗組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者死亡率比較

常規組死亡率10.00%（2/20），試驗組死亡率0.00%（0/20），試驗組死亡率低于常規組，差異有統計學意義（χ2=9.996，P＜0.05）。

2.4 兩組患者術前術后生活質量評分比較

治療前，兩組生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，試驗組生活質量評分高于常規組（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者治療前后NIHSS和Barthel指數評分比 較

治療前，兩組患者評分比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后，試驗組NIHSS評分低于常規組，Barthel指數評分高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

頭部外傷往往是在外力暴擊因素下發生的，進而會導致患者發生顱腦外傷。不同嚴重程度的顱腦外傷會導致不同程度的顱腦損傷，進而會對患者生命健康造成不同程度的威脅。若顱腦外傷比較嚴重，則可引發慢性硬膜下血腫，如果患者出血得不到及時有效地控制，會引發腦出血。臨床實驗結果顯示，當出血量高于50 mL時，其致殘率和致死率均會提高30%，可見腦出血的危害性極大[4]。惡心嘔吐、頭暈頭痛、意識障礙、語言障礙以及運動障礙等，是顱腦外傷合并腦出血的主要臨床癥狀。若患者在最佳救治時間內未得到及時有效的治療，會延誤病情，增加致殘率和死亡率，威脅生命健康安全。如何運用及時有效的方法對顱腦損傷合并腦出血患者進行以控制出血、緩解癥狀為目的的治療，是臨床一直重點研究的問題。顱腦損傷患者腦部出血后，大多數患者會伴隨昏迷、呼吸障礙、咳嗽反射減弱等臨床癥狀，分泌物在氣管以及呼吸道內堆積不容易排出，增加了肺部感染的概率，加大了治療難度。若患者年齡較大，則呼吸功能會顯著下降，加之大多數老年患者合并有支氣管炎、慢阻肺、肺氣腫等疾病，腦部缺氧缺血癥狀會加重，同時容易出現呼吸抑制等嚴重癥狀，如果不能及時有效改善呼吸狀態，則很容易導致患者死亡。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例（%）]

表2 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

表3 兩組患者術前術后生活質量評分比較（，分）

表3 兩組患者術前術后生活質量評分比較（，分）

組別 n 軀體功能 情感職能治療前 治療后 治療前 治療后常規組 20 50.38±1.17 70.54±1.58 48.79±2.03 69.00±2.94試驗組 20 51.26±2.01 85.77±1.96 48.84±2.501 87.41±3.01 t 0.832 10.253 0.569 10.141 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療前后NIHSS和Barthel指數評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后NIHSS和Barthel指數評分比較（，分）

NIHSS 評分 Barthel指數治療前 治療后 治療前 治療后常規組 20 8.21±0.36 4.68±0.65 48.52±2.10 62.00±3.01試驗組 20 8.41±0.51 2.02±0.24 48.56±2.54 79.26±4.23 t 0.956 11.301 0.778 12.014 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n

腦外傷腦出血發病后24 h內，進行氣管切開治療，被稱為早期氣管切開治療。大量研究顯示[5]，早期氣管切開治療術的應用，對提高顱腦損傷腦出血患者治療療效有積極影響。據臨床實踐研究發現[6]，早期氣管切開術的應用具有以下優勢：①氣管切開術后，呼吸氣道中的阻礙會得到有效的疏通，進而改善呼吸能力。②氣管切開后，可以對粘附在氣道上的分泌物進行有效的清理，進而降低肺部感染等并發癥發生率，保證呼吸通暢。③早期氣管切開術，可為腦組織提供更加充足的氧氣，被損傷的腦組織得到有效的修復，大大提高治療成功率，有效降低死亡率。有學者研究結果中表明[7]，顱腦外傷及腦出血發病后，會伴隨不同程度的腦水腫表現，發病后24 h會達到高峰，會加重大腦缺氧程度，分泌物增加，二氧化碳潴留，此時手術的治療難度以及風險性都會增加，同時預后效果得不到保障，容易引發并發癥發生。

呼吸困難、意識障礙等是顱腦外傷與腦出血的主要癥狀，早期及時有效的治療是提高預后的關鍵，常規對癥治療效果不理想，因此有必要探究更加有效的治療方法。顱腦外傷與腦出血患者，伴隨有明顯的神經系統受損癥狀，同時具有明顯的呼吸中樞抑制現象，神經受損、呼吸抑制是引發死亡的主要原因，因此治療的關鍵在于，盡早對呼吸抑制和神經受損癥狀進行改善，排除病情危險因素，因此配合高效及時的手術方案是非常有必要的。目前臨床研究結果認為，早期氣管切開術的應用，是治療顱腦損傷腦出血的有效措施。患者發病24 h內進行氣管切開，會大大降低患者的低氧血癥、肺部感染、呼吸障礙等并發癥的發生率，目前臨床中主要應用經皮擴張氣管切開術干預治療。在救治危重癥呼吸困難、呼吸衰竭等患者時，經皮擴張氣管切開術是常用的手術方法，在擴張鉗和導引鋼絲的擴張作用下撐開氣管，在氣管內將氣管套管插入，氣管通氣狀況會得到有效的改善，提高機械通氣效果，降低對氣管的傷害。最近幾年，由于早期氣管切開術的治療價值得到充分有效證實[8]，在腦外傷與腦出血救治中的應用率逐漸提高，早期氣管切開術干預后，潮式呼吸、咽部狹窄以及頸部粗短等情況均得到有效的改善，輸氧治療可順利開展，進而呼吸抑制、呼吸衰竭等癥狀會得到有效改善。研究顯示[9]，對于發病早期血氧飽和度低于90%的顱腦損傷腦出血患者來說，氣管切開的應用價值較大，可有效改善預后。而本次研究結果發現，試驗組和常規組治療總有效率分別為90.00%和65.00%，試驗組治療總有效率顯著高于常規組（P＜0.05）。試驗組和常規組并發癥發生率分別為5.00%和25.00%，試驗組并發癥發生率顯著低于常規組（P＜0.05）。試驗組未出現患者死亡現象，常規組2例患者死亡，死亡率為10.00%。治療前，兩組生活質量評分、NIHSS評分、Barthel指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，試驗組生活質量評分高于常規組（P＜0.05），治療后，試驗組NIHSS評分低于常規組，Barthel指數評分高于常規組（P＜0.05）。

綜上所述，早期氣管切開術的干預，可提高顱腦外傷與腦出血患者的治療效果，同時治療安全性較高，加速康復進程，提高患者生活質量，臨床應用價值大。