超聲造影BI-RADS分類診斷乳腺非腫塊型病變良惡性的應用研究

上海交通大學附屬第一人民醫院超聲醫學科，上海 201620

乳腺癌因其發病率與致死率較高而備受女性關注［1］。超聲作為乳腺篩查的首選，隨著超聲儀器的更新以及女性對自身健康重視程度的提高，乳腺病變的檢出率不斷上升。除乳腺腫塊之外，許多乳腺非腫塊型病變（non-masslike lesion，NML）也不斷被發現［2-3］。既往研究［4-5］表明，超聲能較早發現乳腺NML，然而鑒別良惡性能力較低。超聲造影能夠提高其診斷效能，然而病例有限以及乳腺NML的異質性使得目前尚無統一的診斷指標［6-7］。據此，本研究擬通過增加患者例數并采用乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類，探討超聲造影BI-RADS分類方法能否提高對乳腺NML良惡性的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年10月—2019年5月就診于上海交通大學附屬第一人民醫院經病理學檢查證實的乳腺NML患者182例，均為女性，年齡30～85歲，平均年齡（49.57±13.84）歲。納入標準［4］：① 乳腺（導管或腺體）結構扭曲且兩個不同切面無明顯占位效應；② 導管或腺體內無明顯邊界的可疑或片狀低回聲區伴或不伴鈣化（導管或腺體內）、導管擴張、病變后方聲像改變；③ 所有病灶均經穿刺或手術后病理學檢查證實。排除標準：① 超聲顯示有明確邊界的病灶；② 病灶兩個不同切面具有占位效應。所有患者造影檢查前均知情同意并簽署造影檢查知情同意書。本研究經上海交通大學附屬第一人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，使用14L8高頻探頭（頻率8～14 MHz），對比諧波成像模式下行超聲造影，機械指數為0.06，造影劑為意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue）。患者取仰臥位，雙臂舉過頭頂以充分暴露胸部。

先行常規超聲檢查乳腺，選擇合適的切面（顯示病灶最大、血流較豐富的切面）后固定探頭，囑患者平靜呼吸，進入造影模式，經肘靜脈團注4.5 mL造影劑，隨后推注5 mL 0.9% NaCl溶液，造影劑推注即刻開始計時，存儲顯影過程約3 min并進行圖像分析。

1.3 圖像分析

所有圖像均由2名具有5年以上超聲造影診斷經驗的醫師獨立分析并得出結論，結論不同時，在上級醫師（副主任醫師以上）指導下進行診斷。

行常規超聲觀察病灶內部回聲、病灶后方特征、微鈣化、病灶鄰近導管變化以及結構扭曲情況［8］。醫師根據第5版BI-RADS以及對病灶的懷疑程度進行分類［9-10］。由于乳腺NML均無明顯邊界，并呈不規則形態，因此所有乳腺NML均在4類以上。本研究將乳腺NML分為BI-RADS 4a（75例）、4b（64例）、4c（27例）和5類（16例）。以4a與4b類作為良惡性病變的超聲診斷臨界。

超聲造影觀測指標包括：① 增強程度（等或低增強、高增強）；② 增強均勻度（均勻、不均勻）；③ 增強后病灶大小（增大、不變或減小）；④ 病灶顯影時間（早、等或晚）；⑤增強后病灶周邊情況（放射性增強、無放射性增強）；⑥ 病灶穿支血管（有、無）。分析超聲造影良惡性病變之間的差異，建立logistic回歸方程篩選有效指標。以此為依據，對病灶進行BI-RADS分類：完全不符合惡性指標判定為3類；符合1項指標判定為4a類；符合2項指標判定為4b類；符合3項指標判定為4c類；符合4項及以上指標判定為5類［11］。

1.4 統計學處理

統計分析軟件使用SPSS 22.0，采用Pearson或似然比χ2檢驗比較乳腺NML良惡性超聲造影特征差異。以穿刺或手術后病理學檢查為金標準，建立以超聲造影特征為變量的logistic回歸方程。采用Wilcoxon符號秩和檢驗比較常規超聲與超聲造影的診斷分類。根據常規超聲BI-RADS分類及超聲造影BI-RADS分類繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理學檢查結果

所有乳腺NML中，良性病變93例，惡性病變89例。不同病理學類型見表1。其中其他類型良性病灶包括化膿性炎性反應2例，漿細胞性乳腺炎2例，良性葉狀腫瘤1例，泌乳性腺瘤1例，其他類型惡性病變包括惡性葉狀腫瘤1例，纖維腺瘤伴不典型增生1例。

表1 乳腺NML的組織病理學類型

2.2 乳腺NML良惡性病灶的超聲造影特征比較

比較所有病灶的超聲造影特征，結果顯示，良惡性病灶的增強強度、造影后病灶大小、周邊放射性增強與否、病灶顯影時間、有無穿支血管間差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 良惡性病灶的超聲造影特征比較

建立以超聲造影特征為自變量，穿刺或手術后病理學檢查結果為因變量的logistic回歸方程，參數賦值定義見表3。

乳腺超聲造影單獨診斷時，回歸方程為：Logit（p）=-3.872+1.982X1+2.216X4+1.362X5+2.468X6。

logistic回歸分析篩選出與惡性病灶相關的超聲造影指標包括高增強、顯影早于周圍組織、周邊呈放射狀增強、有穿支血管。

表3 乳腺NML超聲造影特征賦值

2.3 常規超聲與超聲造影診斷效能比較

以獲得的4項參數為惡性病變診斷依據對病灶進行分類，并與常規超聲分類進行比較。結果顯示，惡性病變中75.28%（67/89）被常規超聲判定為BI-RADS 4b類以上，診斷為惡性，經過超聲造影BI-RADS分類后，惡性病變中93.26%（83/89）診斷為惡性（圖1）；良性病變中56.99%（53/93）的患者被常規超聲診斷為良性，而經過超聲造影BI-RADS分類后，73.12%（68/93）的病灶判定為BI-RADS 4a類以下，其中32例降為BI-RADS 3類，被診斷為良性（圖2）。常規超聲與超聲造影分類之間差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

圖1 典型病例1（女性，61歲，導管原位癌）超聲聲像圖

圖2 典型病例2（女性，70歲，硬化性腺病）超聲聲像圖

表4 常規超聲與超聲造影對乳腺NML診斷分類結果

以穿刺或病理學檢查結果為金標準，BIRADS分類4a與4b類為臨界建立ROC曲線（圖3），結果顯示，常規超聲BI-RADS分類診斷惡性病變的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為75.28%、56.98%、65.93%、62.62%、70.67%，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.661（95% CI：0.582～0.741）；超聲造影BI-RADS分類診斷惡性病變的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為93.26%、74.19%、83.52%、76.15%、92.00%，AUC為0.837（95% CI：0.775～0.899）。

圖3 常規超聲及超聲造影ROC曲線

3 討 論

過去幾年間，乳腺癌的發病率與致死率仍高居女性癌癥之首［1，12］。乳腺NML占乳腺疾病的9%，同樣不可忽視［13］。然而乳腺NML的異質性（包括纖維化、乳腺炎、導管內乳頭狀瘤、導管原位癌、浸潤性小葉癌或浸潤性導管癌）使得超聲表現各異，診斷困難［3］。既往研究［2，14］表明，通過對乳腺NML的常規超聲特征進行BI-RADS分類有助于乳腺NML的臨床管理，且常規超聲檢查具有較高的靈敏度，但特異度較低［4-5］。超聲造影通過顯示病變部位的微血管特征能夠提高乳腺NML的鑒別診斷準確率［6-7］。由于患者例數有限且乳腺NML病理學類型復雜，使得目前尚無統一的超聲特征性指標及方法用于指導患者的臨床管理。

本研究通過比較乳腺NML的常規超聲與超聲造影BI-RADS分類等級，結果顯示，惡性病變中超聲造影可提高病灶的BI-RADS分類等級，有助于進一步治療；同時在良性病變中超聲造影可降低病灶的BI-RADS分類等級，可短期內隨訪以減少穿刺。ROC曲線結果顯示，超聲造影能夠提高乳腺NML的診斷效能（超聲造影AUCvs常規超聲AUC為0.837vs0.661）。

乳腺NML病理學類型復雜，使得其常規超聲特征各異、診斷特異度較低［5，15］。彩色多普勒超聲可通過檢測血流信號對乳腺NML進行鑒別診斷［8］，但彩色多普勒超聲對小血管和低速血流的檢測靈敏度有限［16］。乳腺的惡性病灶與新生血管有關［17］，超聲造影能夠借助微泡在血管內的流動使背向散射增強，提高低流量、低流速血管的顯影能力［18-19］。本研究通過分析乳腺NML的超聲造影灌注特征，結果顯示，乳腺NML惡性病灶主要表現為高增強，周邊呈放射性增強，病灶顯影時間早于周圍正常乳腺組織，病灶內多有穿支血管，與相關研究［7］結果一致。同時增加患者例數后發現造影前后病灶大小在乳腺NML良惡性病灶中差異顯著。惡性病變造影后病灶范圍增大，可能與病灶的血管侵襲性有關［20］。然而通過logistic回歸分析發現，造影前后病灶大小變化并非乳腺NML診斷惡性病變的獨立因素。可能的原因是良性病灶中肉芽腫性炎的存在，而炎性反應的新生血管使得16例肉芽腫性炎中93.75%（15/16）造影后病灶范圍增大。既往研究顯示，造影后乳腺NML病灶的均勻度在良惡性病變之間存在差異，但非診斷惡性病變的獨立因素［6］。本研究通過增加患者例數發現，造影后病灶的均勻度在良惡性病變之間無明顯差異。分析原因可能是增加患者使得不同病理學類型的乳腺NML增加，良性病變中62.5%（10/16）的肉芽腫性炎以及63.89%（23/36）的腺病造影后均呈現不均勻表現。

此外，本研究也存在一定不足，良性病變中仍有18例超聲造影BI-RADS分類判定為4b類（6例導管內乳頭狀瘤，1例化膿性乳腺炎，1例漿細胞性乳腺炎，1例良性葉狀腫瘤，6例肉芽腫性炎，3例腺病），主要表現為造影后呈高增強伴顯影早于周圍組織或伴放射狀增強或伴病灶內穿支血管顯影；6例超聲造影BI-RADS分類判定為4c類（1例化膿性乳腺炎，5例肉芽腫性炎），表現為造影后呈高增強、顯影早于周圍組織伴放射狀增強或伴病灶內穿支血管顯影。上述患者中由于炎性反應或瘤樣變的存在使病變內血管呈異質性改變而無法與惡性病灶相鑒別。惡性病變中仍有6例超聲造影BI-RADS分類判定為4a類（4例浸潤性乳腺癌，1例纖維腺病伴不典型增生，1例黏液癌），超聲造影僅表現為高增強或顯影早于周圍組織。分析原因，可能為病變形態較小（病灶范圍均在1 cm左右），使得醫師無法從肉眼觀測到其細微變化；此外，2例特殊類型的惡性病變使得超聲造影缺乏特殊征象而造成誤診。通過增加患者例數進一步分析不同病理學類型的乳腺NML病變，有望避免上述誤診。

綜上所述，采用超聲造影BI-RADS分類有助于提高乳腺NML的診斷效能，減少穿刺，指導醫師更好地進行臨床管理。