肝結核超聲誤診1例報告

復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

1 臨床資料

患者，女性，22歲，2019年7月于復旦大學附屬中山醫院以“肝占位性病變”收治入院，患者無腹痛、發熱等臨床癥狀，實驗室檢查糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA125、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、乙肝病毒表面抗原均為陰性。磁共振成像檢查考慮肝內多發占位性病變，膽管來源惡性腫瘤可能大。二維超聲表現（圖1A）：肝右葉及左內葉見90 mm×49 mm混合回聲不均質團塊，邊界不清，形態不規則，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示短線狀彩色血流，阻力指數為0.48。超聲造影后肝內病灶10 s開始增強（圖1B），15 s達峰值，18 s開始減退呈稍低回聲（圖1C），門脈期（圖1D）及延遲期均呈低回聲改變。超聲診斷：肝左右葉實質占位性病變，考慮為膽管來源惡性腫瘤可能。患者既往發現肝多發占位性病變5年余，抗炎治療后未見明顯好轉，具體不詳。2017年，于外院因乳腺膿腫復查CT提示肝多發占位性病變，考慮為肝惡性腫瘤，穿刺活檢提示輕度慢性肝炎，膿腫消退后肝內病灶未見明顯變化。后經隨訪觀察，2018年10月、2019年2月于外院行超聲檢查，提示肝右葉混合回聲占位性病變，穿刺均見膿液。2019年7月于復旦大學附屬中山醫院行超聲引導下肝穿刺活檢，于肝右葉腫塊內取活組織兩條，病理學檢查提示肉芽腫性病變，伴大片壞死，考慮為結核。

圖1 肝結核二維超聲及超聲造影各期表現

2 討 論

肝結核是一種罕見的肺外結核，而原發性肝結核在所有結核病患者中的占比不到1%，由于其缺乏特征性臨床癥狀及影像學表現常易誤診［1］。本例病灶二維超聲見一90 mm×49 mm混合回聲不均質團塊，形態不規則，病灶內見偏心性囊性區，病變范圍大，邊界模糊，超聲造影提示病灶實質部分動脈期快速增強并快速減退，門脈期進一步減退，門脈期及延遲期均呈低回聲改變，超聲表現與膽管細胞癌有相似之處。大多數團塊型膽管細胞癌的聲像表現為形態不規則，境界不清楚，多呈稍高回聲與等回聲［2］，而其超聲造影多表現為“快進快退”，可表現為整體增強［3］，與本例病灶超聲表現相似，因此誤診。然而本例病灶二維超聲仍有其特點，病灶內見大片狀壞死，血流阻力指數較低，無肝內膽管擴張表現，相較于肝內膽管細胞癌較少出現大片狀壞死，且病灶內彩色多普勒血流阻力指數較高，與本例病灶表現不符。肝結核臨床報道例數少，超聲表現多樣，超聲分型尚不明確，有學者將肝結核超聲分型分為彌漫型、肝被膜型、實性團塊型及囊實混合型［4］。本例病灶屬于囊實混合型肝結核，此類肝結核超聲表現為混合性回聲區，中央回聲低，邊界欠清晰，形態不規則，無包膜，內可有鈣化灶，需與肝膿腫鑒別［5］。囊實混合型肝結核多見于被膜下或靠近被膜處［5］，超聲造影可表現為環狀增強或彌漫性增強［6］，而肝膿腫可出現蜂窩狀增強，可與之鑒別。本病灶超聲造影見動脈期快速整體增強并快速減退，易與肝內膽管細胞癌混淆，但其內見大片狀壞死，周邊膽管未見擴張，CDFI阻力指數較低，可作為鑒別參考。肝結核臨床報道少，其病程演變過程中超聲表現不一，對于難以鑒別的病灶仍需穿刺活檢或術后病理學檢查確診。