輸卵管卵巢膿腫T2WI膿液假軟組織征臨床分析（附24例報告）

上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院放射科，上海 202150

輸卵管卵巢膿腫多為盆腔炎癥進展形成，患者的臨床癥狀有較大差異，可呈典型的腹痛、發熱或僅有下腹部不適、隱痛等非典型炎癥癥狀，甚至部分患者表現盆腔腫瘤的類似癥狀，常給臨床診斷或鑒別帶來困難［1-3］。輸卵管卵巢膿腫膿液T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）信號類似子宮肌層的軟組織信號（假軟組織或腫瘤），個別甚至在增強時出現假增強征象，加上部分患者缺乏炎癥的典型實驗室結果，有時可將這些假象誤認為腫瘤征象而造成誤診。本研究對經抗炎治療隨訪及手術后病理學檢查證實的輸卵管卵巢膿腫患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）資料進行對比分析，探討輸卵管卵巢膿腫的膿液于磁共振T2WI表現為假軟組織征的圖像特征，以期提高輸卵管卵巢膿腫MRI診斷的準確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2018年10月經上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院抗炎治療隨訪及手術后病理學證實為輸卵管卵巢膿腫的24例患者的臨床及MRI資料，年齡18～79歲，平均年齡47歲。其中，7例主訴自感下腹部不適就診發現，9例自感下腹部不適及疼痛就診發現，8例因發熱、腹部隱痛及陰道分泌物增多就診。24例患者均行C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125檢查，本組CRP檢測5例正常，19例升高（15～36 mg/L）；CA125檢測20例正常，4例輕度升高（61.2～82.5 U/mL）。所有患者MRI檢查資料完整，均有T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2WI、擴散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）及增強檢查序列。

1.2 MRI檢查方法

使用美國GE公司的Signa l.5 T或3.0 T磁共振掃描儀檢查。常規MRI序列包括T1WI［重復時間（repetition time，TR）為400～600 ms，回波時間（echo time，TE）為10～14 ms］、T2WI（TR為6 000～4 000 ms，TE為100～120 ms）及壓脂T2WI（fat suppression T2WI，FS-T2WI），層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野（field of view，FOV）為32～42 cm，矩陣為256×256，激勵次數為2。DWI采用橫斷面單激發層面回波技術［TR/TE為（8 000～10 000）ms /（70～100）ms, 矩陣為128×128，FOV 32～42 cm，層厚5 mm，層間隔為1 mm，激勵次數為2，b值為0和1 000 s/mm2］。增強掃描對比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 MRI成像上膿液信號的定義

假軟組織征是指膿液在T2WI上表現為類似子宮肌層或膿腫壁的軟組織信號；假黏液征是指膿液在T1WI上表現為類似卵巢黏液性腫瘤內黏液的信號，該信號略高于子宮肌層或膿腫壁；假增強征象是指膿液在增強T1WI上信號高于非增強T1WI上的信號。

1.4 膿液區表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值的測量

在DWI圖像上，與T2WI圖像比較，選擇假軟組織信號區域，并依據其大小將感興趣區（region of interest，ROI）的大小（10～50 mm2）調整至最明顯征象、在DWI呈高信號的區域，依據DWI高信號區域的分布及大小等測量1～3個區域，取其平均數作為膿液的平均ADC值。

2 結 果

24例患者中，單側18例，雙側6例，共30個膿腫病灶，其中，8個病灶膿液區T1WI呈低信號，10個病灶膿液區T1WI呈稍高信號，12個病灶膿液區T1WI呈中等高信號，全部病灶膿液區T2WI呈軟組織信號（與膿腫壁或子宮肌層信號相似，圖1）。1例患者膿液區增強T1WI假增強現象（圖2）。膿液區在DWI上均呈高信號，DWI高信號區的ADC值范圍為（0.57～1.32）×10-3mm2/s，平均ADC值為（1.05±0.26）×10-3mm2/s。30個病灶中，16個呈類圓形、囊實性、邊緣欠規則的腫塊；8個呈邊緣略不規則、壁厚薄不均的囊性灶；6個呈形態不規則的囊實性腫塊。增強后，全部病灶的實性部分和囊壁均呈中度及以上強化。

圖1 典型病例1（女性，48歲，右側卵巢膿腫）的MRI影像表現

圖2 典型病例2（女性，50歲，左側輸卵管卵巢膿腫）的MRI影像表現

3 討 論

輸卵管卵巢炎癥的不同階段，膿液內因蛋白濃度的不同可產生類似附件黏液性腫瘤等的假黏液、假軟組織（假腫瘤）及假增強征象，常常給診斷和鑒別診斷帶來一系列挑戰［1-6］，不利于患者的治療。輸卵管卵巢膿腫在由急性炎性反應滲出物到膿液的形成過程中，滲出物內蛋白濃度往往較高，含不同蛋白濃度的滲出物在T1WI、T2WI上可產生不同于單純水樣液體的信號［2］。在輸卵管卵巢膿腫形成的過程中，伴隨積膿輸卵管的擴張、扭曲和卵巢組織的壞死及炎性肉芽組織的形成，可呈現囊性或囊實性腫塊，初始的膿液區T1WI呈高于膀胱內液體和肌肉軟組織的高信號，但常常低于脂肪的高信號，類似于卵巢黏液性腫瘤內黏液的稍高信號，這時需同卵巢囊腫及腫瘤鑒別［6-8］。當正常的卵巢組織被破壞形成膿腔，與積膿的輸卵管相連時，可共同形成類似卵巢上皮組織起源的囊實性腫瘤，尤其當膿液在T2WI上形成類似軟組織信號，而患者又沒有明顯的感染癥狀時，極易把輸卵管卵巢膿腫誤診為卵巢上皮源性腫瘤或其他性質病變［9-11］。而此類患者DWI序列表現為擴散受限，有助于區分囊性病變內的液體和/或腫瘤壞死形成的液體區；增強檢查序列則多呈非強化低信號區，不同于腫瘤性病變內軟組織信號的異常強化表現，提示假軟組織征，從而有利于膿液形成的診斷。

根據本研究，輸卵管卵巢膿腫診斷要點可歸納如下：① 膿液DWI呈高信號；② 膿液即使T2WI呈假軟組織征但增強后多無強化；③ 增強后膿腫壁呈厚薄均勻的明顯強化，有助于同子宮附件真性腫瘤相鑒別。本組1例增強T1WI膿液區呈假增強現象，其機制尚不完全清楚，推測與膿腫壁毛細血管內皮間隙比較大，造影劑通過內皮間隙漏入膿腫區域引起T1弛豫時間縮短有關，仍需進一步研究證實。

本次研究尚存在一定的缺陷，如不同磁共振成像機器型號和DWI參數的變化，可能導致所測量的輸卵管卵巢膿腫液體區ADC值存在偏差，也有樣本量較小等問題，均有待今后進一步積累資料進行深入研究。

盆腔增強MRI檢查時，輔以DWI有助于輸卵管卵巢膿腫診斷與鑒別診斷，為臨床選擇個體化精準治療方案提供更為準確的信息。