超聲造影在顱內病變手術中的應用

南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029

在顱內病變顯微手術中輔助影像學技術能夠顯示病變以指導手術，目前臨床常用的定位方法有神經導航技術、術中磁共振成像、術中熒光顯像、術中超聲等［1］。本研究回顧并分析南京中醫藥大學附屬醫院術中超聲聯合超聲造影在顱內病變顯微手術治療中的臨床應用資料，對其在手術中的價值進行探討分析，期望提高顱內病變手術切除的準確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2020年2月在南京中醫藥大學附屬醫院神經外科接受顯微外科手術的28例顱內病變患者，其中男性16例，女性12例，年齡25～72歲，平均年齡（54.2±11.8）歲。

1.2 儀器與方法

術中使用荷蘭Philips公司的iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，采用L9-3、C5-1、L17-5探頭，探頭頻率分別為3～9、1～5、5～17 MHz。選用意大利Bracco公司的造影劑聲諾維（SonoVue），將5 mL 0.9% NaCl溶液注入59 mg干粉劑配制成六氟化硫微泡混懸液備用?；颊呤中g體位暴露頭部，調整頭部位置，使預估的手術通道方向與地面垂直，盡量避免0.9% NaCl溶液注入瘤腔后殘留氣體影響顯像。探頭使用無菌腹腔鏡套包裹固定好，其內注入少量0.9% NaCl溶液，保持探頭表面平整。

術前將探頭緊貼于顱骨缺失的硬腦膜或腦膜表面進行探查，表面補充0.9% NaCl溶液保持良好接觸，根據骨窗和病灶的大小選擇頻率合適的探頭。先采用常規超聲實時掃查，檢查時記錄病灶的位置、形態、大小、內部回聲（是否有鈣化灶、是否有無回聲區）、周圍水腫帶、與周圍組織的關系等。然后行超聲造影檢查，經肘靜脈注入六氟化硫微泡混懸液3.0 mL，隨即注入5 mL 0.9% NaCl溶液，立即啟動計時器，動態記錄90 s，實時動態觀察腫瘤及其周圍組織血流灌注情況。術中瘤腔內注入0.9% NaCl溶液再行常規超聲和超聲造影檢查，仔細觀察多個切面腔壁的頂壁、側壁、底部手術切緣情況，有無疑似殘留組織，在保留功能的前提下決定是否切除疑似組織并送病理學檢查。記錄、存儲所有圖像資料。

1.3 評價指標

判斷病變手術切除殘留的標準：殘留腔壁的異常團狀高回聲，即殘留腔壁的環狀強回聲≥5 mm認為病變有殘留，＜5 mm認為無殘留［2-4］。

1.4 統計學處理

2 結 果

本組28例顱內病變大小1.5～6.4 cm，平均大小（3.6±1.1）cm，所有顱內病變回聲均與正常腦組織有所不同，超聲表現為高回聲，術中病變的顯示率為100.00%，均能準確定位實時觀察。3種類型頻率探頭均在術中使用，1次術中探查可能用到不止1種探頭，超聲造影時24例采用L9-3探頭，4例采用C5-1探頭。本組中1例患者結合使用了3種類型的探頭，效果良好（圖1）。根據顱內病變所在位置分為額葉15例，枕葉5例，顳葉3例，額顳葉3例，額頂葉2例。本組患者病理學檢查結果：24例膠質瘤，其中低級別膠質瘤7例，高級別膠質瘤17例；其他轉移瘤、神經膠質增生、彌漫性大B細胞淋巴瘤、腦膿腫各1例。

圖1 不同頻率探頭對病灶的顯示

本組28例顱內病變二維超聲及超聲造影表現見表1。低級別膠質瘤超聲表現多邊界清晰（57.14%，4/7），內部回聲均勻（57.14%，4/7），可見伴有鈣化（57.14%，4/7），超聲造影呈稍高或低增強；高級別膠質瘤超聲表現邊界清晰或欠清（70.59%，12/17），周邊水腫帶多見（88.24%，15/17），內部回聲不均勻（82.35%，14/17），可見無回聲區（58.82%，10/17），超聲造影多呈高增強（94.12%，16/17）。24例膠質瘤中，16例在常規超聲中能清晰顯示腫瘤邊界（66.67%，16/24），19例在超聲造影時能清晰顯示腫瘤邊界（79.17%，19/24），22例在兩者結合時能清晰顯示腫瘤邊界（91.67%，22/24），常規超聲與常規超聲和超聲造影結合時對腫瘤邊界顯示率的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 各種病理學類型的顱內病變的二維超聲和超聲造影表現

術中將26塊超聲造影診斷的疑似殘存腫瘤組織送病理學檢查，結果顯示診斷準確度為92.31%（24/26）。瘤腔內殘存腫瘤二維超聲表現為稍高回聲，超聲造影表現為高增強或稍高增強，超聲造影時發現瘤腔內的出血灶2例（圖2）。

圖2 膠質瘤瘤腔內出血和殘留

3 討 論

在顱內病變顯微手術中輔助影像學技術各有其優缺點：神經導航技術價格貴，術中受到腦脊液丟失、腦組織移動等因素影響會有所偏差；術中磁共振成像對于手術室及手術器械有較高要求；術中熒光顯像存在正常腦組織掩蓋腫瘤組織和視覺盲區的情況。1983年，Voorhies等［5］率先運用術中超聲對皮質下腫瘤定位，術中超聲可以實時定位，根據病灶的術中超聲表現選擇合適的手術路徑，避開血管和重要結構，實時觀察病灶變化評估手術的切除情況。本組28例顱內病變中膠質瘤與其他類型的病變二維超聲表現和超聲造影特征差異不明顯，只能對病變性質作初步的判斷，但均能清晰地顯示病灶的形態、位置與周邊重要結構的關系，術中顯示率為100.00%，與既往研究［6］一致。在手術中由于受倫理因素的影響不宜改變骨瓣的大小，配備多種頻率、形狀大小的探頭有助于病變的探測，本組1例淋巴瘤患者皮質小病灶使用頻率為5～17 MHz的探頭探查，確定位置后使用頻率為3～9 MHz的探頭進行造影，深部病灶采用頻率為1～5 MHz的探頭探查后活檢，3種頻率探頭配合使用取得較好的效果。高頻探頭的使用有助于顯示較小、較淺表的病變，而較深病灶的檢測則需要較低頻率的探頭。本組患者中使用以頻率為3～9 MHz的探頭為主，頻率的提高增加了分辨率，有助于提高圖像的質量，病變的顯示和超聲造影的效果均較為滿意。

腦膠質瘤是顱內最常見的腫瘤，具有浸潤性生長的特點，術中肉眼分辨腫瘤組織和正常組織有一定的困難，臨床上具有較高的復發率和較低的治愈率［7-8］。目前常用的方法是在保留患者神經功能的前提下盡最大可能切除瘤體。低級別膠質瘤邊界清晰，瘤周水腫帶較少，術中二維超聲意義更加顯著，而高級別膠質瘤由于瘤周水腫較常見，影響腫瘤邊界的顯示。本組患者中術中超聲結合超聲造影對腫瘤邊界的顯示率為91.67%（22/24），術中超聲造影能夠顯示腫瘤組織的血流灌注情況，有助于鑒別腫瘤組織和瘤周水腫帶，減少瘤周水腫帶的切除，避免不必要的腦損傷。術中超聲造影有助于了解腦膠質瘤分級，彌補術中常規超聲特別是對高級別膠質瘤邊界判斷的不足［9］，常規超聲結合超聲造影對于術中指導定義腫瘤邊界具有重要意義。

本研究術中送檢疑似組織超聲診斷準確度為92.31%，術中超聲能夠較好地顯示殘存病灶，但其中有2例為假陽性，因此要盡量避免超聲評價殘存病灶的假陽性。術中要減少出血，注意清理瘤腔內的凝血塊，檢查前取出瘤腔內止血紗布，同時注入足夠的0.9% NaCl溶液沖洗，避免組織受擠壓。對于疑似的組織超聲造影可以顯示其病灶的血流灌注，有助于鑒別凝血塊和組織擠壓，同時超聲造影時有可能發現瘤腔內的出血灶等。研究［10-12］表明術中超聲判別顱內腫瘤切除程度，有較高的特異度和靈敏度。術中超聲較其他影像學技術如術中磁共振成像和熒光引導對腦膠質瘤切除殘留診斷具有較高的特異度［13］，在臨床上有較高的應用價值。

本研究受到病例數量的限制，特別是膠質瘤之外病理學類型的病例數較少，分析存在一定的局限性。雖然術中超聲受到探頭形狀大小、術中視野、圖像分辨率、非臨床熟悉的標準圖像、操作者的經驗和手術醫師的配合等因素的影響，存在一定的不確定因素，但是術中超聲和超聲造影結合具有安全無輻射、操作簡便、反復探查、實時動態等優勢，有助于提高顱內病變手術切除的精準率，適合臨床廣泛應用。