甲狀腺腺體散在點狀強回聲的超聲征象與病理學特征關系的探討

羅志京 ，薛恩生 ，林文金 ，何以敉 ，錢清富 ，俞 悅

1. 福建醫科大學附屬協和醫院超聲科，福建 福州 350001；

2. 福建省超聲醫學研究所，福建 福州 350001

甲狀腺超聲檢查通常依據結節的形態、縱橫比、鈣化等征象判斷其良惡性，其中表現為點狀強回聲（直徑＜1 mm，后方不伴聲影）的微小鈣化，被認為是診斷甲狀腺癌特異度較高的指標［1］。然而，當點狀強回聲呈散在分布于腺體時，鑒于甲狀腺疾病的多樣性，鑒別其良惡性有一定困難。本研究回顧并分析經手術后病理學檢查證實的41例僅表現為腺體內散在點狀強回聲的甲狀腺疾病患者，探討這些疾病的散在點狀強回聲的成因。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2007年3月—2017年7月福建醫科大學附屬協和醫院超聲檢查聲像圖僅表現為散在點狀強回聲、無結節的甲狀腺疾病患者41例，其中男性11例，女性30例，年齡14～77歲，平均年齡（31.0±10.9）歲，患者均為第1次手術治療；同期將聲像圖無點狀強回聲、無結節的橋本甲狀腺炎15例設為對照組，均為女性，年齡28～50歲，平均年齡（37.0±11.8）歲，這些患者因甲狀腺功能亢進等原因接受手術。

1.2 儀器與方法

應用日本Toshiba公司的Aplio500、美國GE公司的E9及法國Supersonic imagine公司的Aixplorer等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為10～14 MHz。

超聲檢查方法：患者取仰臥位，頭部略向后仰，充分暴露頸前區和頸側區，對甲狀腺進行多切面掃查，詳細記錄甲狀腺大小、實質背景回聲、病變范圍、血流信號分布及頸部淋巴結情況。分析方法：① 以甲狀腺側葉橫切面上垂直皮膚的最大前后徑（厚度）1.0～2.0 cm為正常范圍，大于2.0 cm為甲狀腺增大［2］；② 甲狀腺實質背景以正常甲狀腺回聲為等回聲，高于或低于為高回聲或低回聲；③ 頸側異常淋巴結，結構紊亂、髓質消失、實質回聲增高，出現鈣化或囊性變，厚徑＞4 mm者為腫大淋巴結。

病理取樣：獲取病變大體組織標本，多處取材，包埋在石蠟塊中，用切片機切成薄片，再用蘇木精-伊紅（H-E）染色。病理學檢查結果判讀：營養不良性鈣化肉眼可見時表現為白色顆粒狀，質堅硬，H-E染色在鏡下表現為大小不一的藍色不規則顆粒。膠質凝集H-E染色在鏡下表現為甲狀腺濾泡細胞內藍色凝集物。砂粒體H-E染色在鏡下表現為同心圓狀的薄層藍色鈣化小體。

1.3 統計學處理

患者分布數據采用描述性分析，分別描述伴有與不伴有點狀強回聲的橋本甲狀腺炎、彌漫性硬化型乳頭狀癌（diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma，DSVPTC）的超聲表現與鏡下病理學表現。應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法分析比較橋本甲狀腺炎、DSVPTC的點狀強回聲與病理學特征的關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

41例呈散在點狀強回聲的患者中，DSVPTC 31例，術前超聲診斷均為惡性；橋本甲狀腺炎10例，術前超聲診斷惡性5例、良性5例。對照組橋本甲狀腺炎15例，術前超聲診斷均為良性。3組疾病的聲像圖表現及病理學檢查結果詳見表1。

表1 DSVPTC、橋本甲狀腺炎的聲像圖表現及病理學結果［n（%）］

2.1 伴點狀強回聲橋本甲狀腺炎

10例患者均表現為整個腺體受累，實質增粗、不均，側葉厚度0.7～4.2 cm，平均1.7 cm。其中，4例（40.00%）甲狀腺實質背景回聲呈等回聲，可見少量細條狀高回聲及散在點狀強回聲（圖1A），血流信號未見明顯異常，6例（60.00%）實質回聲減弱，可見細條狀高-強回聲，內見彌漫散在的點狀強回聲，分布較稀疏（圖2A），其中3例血流信號稍增多。9例頸部（Ⅵ區）均探及腫大淋巴結，前后徑大于4 mm，其中4例（Ⅳ區）淋巴結皮質局部回聲不均勻增厚，血流信號增多，髓質存在。1例頸部（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區）探及多個腫大淋巴結（圖2B），未見髓質，實質回聲增強不均，并見許多點狀強回聲，血流信號增多。

鏡下病理學檢查所見：腺體在大量纖細或粗大雜亂的纖維間隔以及淋巴細胞浸潤的背景中，其中7例可見大小不一的濾泡腔內含濃縮凝集的膠質（圖1B），2例可見間質及被破壞的濾泡腔中的營養不良性鈣化、草酸鈣結晶等聚集，多以混合的方式共同存在，但分布散在，未見鱗狀上皮化生。聲像圖上可見點狀強回聲的淋巴結鏡下表現為皮質區大量生發中心形成，髓質區可見明顯增粗的髓索（圖2C）。

圖1 橋本甲狀腺炎聲像圖與病理學切片染色圖

圖2 橋本甲狀腺炎（誤診患者）聲像圖與病理學表現

2.2 不伴點狀強回聲橋本甲狀腺炎

15例患者中，有2例為單側腺葉受累，其余均為整個腺體受累，側葉1.4～3.3 cm，平均2.3 cm，其中8例腺體增厚，1例腺體縮小。腺體實質回聲不均，可見斑片狀低回聲，其中2例可見少量短細條狀高回聲帶，5例血流信號增多。6例頸部（Ⅵ區）見腫大淋巴結，內部回聲均勻，僅2例未見明顯髓質結構，可見少量血流信號。

鏡下病理學檢查：腺體以不同程度的淋巴細胞浸潤為主，纖維輕度增生、形成纖細的纖維間隔，部分視野可見被破壞的濾泡腔，淋巴細胞擴散入濾泡中央的膠質，其中4例少量膠質凝集，未見到營養不良性鈣化及鱗狀上皮化生。

2.3 DSVPTC

DSVPTC患者31例，均累及雙側腺葉，受累腺葉厚度1.4～3.8 cm，平均2.3 cm，其中23例腺體增大，形態飽滿。腺體實質回聲增粗、雜亂，以高回聲及等回聲多見（24例，77.42%），局部呈小片狀低回聲，點狀強回聲呈彌漫性密集分布、局部成簇，血流信號不同程度增多（圖3A）。

鏡下病理學檢查：可見大量乳頭狀結構，分布廣泛而密集，伴有淋巴細胞浸潤以及不同程度的纖維化增生、鱗狀上皮化生，可見間質中砂粒體沉著，成簇或散在出現，或與不規則微鈣化聚集成堆（圖3B），部分可見被破壞的濾泡腔內膠質凝集（8例）及鈣鹽沉積（10例）。31例中有11例以橋本甲狀腺炎改變為背景。

超聲檢出24例頸部淋巴結異常（單側7例，雙側17例，Ⅱ區12例，Ⅲ區22例，Ⅳ區22例，Ⅴ區1例，Ⅵ區14例），表現為髓質結構消失，內見成簇的點狀強回聲，血流信號豐富，其中2例可見呈囊性變的淋巴結。病理學檢查證實共26例伴有頸部淋巴結轉移，鏡下見乳頭狀結構的轉移灶，多數可見大量的砂粒體。

甲狀腺腺體散在點狀強回聲的超聲征象與病理學特征之間的關系詳見表2。伴點狀強回聲的橋本甲狀腺炎、彌漫性硬化型乳頭狀癌在病理中的纖維增生（χ2=10.146，P=0.001）、膠質凝集（χ2=4.603，P=0.032）與砂粒體（χ2=35.757，P=0.000）的差異有統計學意義。

圖3 DSVPTC（彌散型）聲像圖與病理學表現

表2 DSVPTC、HT1的點狀強回聲表現與病理學特征關系

3 討 論

微小鈣化作為判斷惡性甲狀腺疾病的特異性指標之一，其靈敏度為59.1%，特異度為87.8%［3］。有研究［4-5］表明，病理學檢查所發現的微小鈣化常少于超聲所見，其原因在于濃縮的膠質凝集體、纖維化、營養不良性鈣化等均可在聲像圖上表現為點狀強回聲，導致超聲與病理學檢查結果的符合率僅為51.7%。由于缺乏典型甲狀腺占位性病變的超聲征象，僅表現為散在點狀強回聲的甲狀腺聲像圖，常令檢查者感到困擾。因此，有必要結合聲像圖其他征象及臨床資料，分析點狀強回聲形成的病理學本質，以便對其良惡性予以鑒別。

本研究中，兩組患者伴有與不伴有點狀強回聲的橋本甲狀腺炎的超聲表現與該疾病進展的病理學基礎有一定關系。這些患者的聲像圖腺體背景多以低回聲為主，其鏡下見大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，而等回聲腺體背景可能與病程遷延導致濾泡增生、復舊或萎縮有關。伴有點狀強回聲的10例橋本甲狀腺炎鏡下均可見大量雜亂增生的纖維（100.00%），局部還可見濾泡萎縮退變（70.00%）、膠質凝集（70.00%）及局限性營養不良性鈣化（20.00%），在聲像圖上則表現為低回聲實質背景下點狀、條帶狀高-強回聲，點狀強回聲粗細不均且分布散在，無密集分布或成簇聚集現象。而無點狀強回聲的橋本甲狀腺炎，鏡下未見到或僅見到少量膠質凝集（26.67%），也無營養不良性鈣化。雖然有纖維化，但程度輕，難以形成點狀、條帶狀高-強回聲的表現。由此推測，橋本甲狀腺炎聲像圖出現點狀、條帶狀高-強回聲是腺體實質纖維化進展、膠質大量凝集及營養不良性鈣化形成的結果。因而對于伴有點狀強回聲的橋本甲狀腺炎患者，應該多切面觀察腺體內的點狀強回聲的形態。若點狀強回聲分布散在并通過不同切面可連續顯示為條帶狀高-強回聲，排除了成簇狀分布現象，可首先考慮是由纖維增生或膠質凝集造成的可能。

腫大的甲狀腺內可見彌漫性分布的密集點狀強回聲并伴成簇聚集，則應高度懷疑DSVPTC的可能。本研究31例DSVPTC，受累腺體多增大，形態飽滿，點狀強回聲分布廣泛、密集，或伴有成簇聚集，這些點狀回聲在鏡下表現為砂粒體（100.00%）、纖細纖維條（35.48%）、營養不良性鈣化（32.26%）、膠質凝集（25.81%）。與橋本甲狀腺炎相比，DSVPTC的腺體背景回聲多表現為回聲雜亂，高低不均，這些變化主要取決于纖維化、鱗狀化生的程度［6］。本研究31例患者中有11例合并橋本甲狀腺炎，但聲像圖與不合并者無明顯區別，這可能與這些患者乳頭狀癌彌漫性浸潤有關。此外，31例患者中，有26例（83.87%）出現頸部淋巴結轉移，轉移率高［7］，超聲檢出24例（77.42%）。因而頸部淋巴結點狀鈣化、囊性變、形態不規則、血流信號豐富紊亂［8］等轉移性表現對DSVPTC診斷有重要的價值。對比伴點狀強回聲的橋本甲狀腺炎、DSVPTC在病理中的差異，發現纖維增生（P=0.001）、膠質凝集（P=0.032）與砂粒體（P=0.000）的差異有統計學意義，可推測橋本甲狀腺炎的點狀強回聲多為纖維增生與膠質凝集，DSVPTC的點狀強回聲多為砂粒體。

10例表現為點狀強回聲的橋本甲狀腺炎中，有4例因頸部淋巴結有皮質局部回聲不均勻增厚、血流信號增多等異常表現而被誤導為惡性甲狀腺疾病可能。其中2例接受超聲引導下淋巴結細針穿刺檢查，細胞病理學檢查提示為成熟的淋巴細胞，未見其他成分，但患者要求手術切除治療。1例頸部（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區）探及伴有點狀強回聲的多發腫大淋巴結，血流信號豐富，符合轉移性淋巴結的超聲表現，接受超聲引導下腺體內點狀強回聲區及淋巴結細針穿刺檢查，細胞病理學檢查提示甲狀腺涂片中見少量散在分布的濾泡上皮，未見惡性改變，背景中見少量淋巴細胞，頸部淋巴結細胞病理均為僅見淋巴細胞，未見其他成分，送檢淋巴結穿刺標本洗脫液測得甲狀腺球蛋白為0.03 U/mL，亦不提示甲狀腺癌轉移。這10例術后病理學檢查均提示橋本甲狀腺炎，腫大淋巴結均為淋巴細胞反應性增生。其中，實質內可見眾多點狀強回聲的淋巴結，其鏡下可見大量增粗的縱橫交錯的髓索，提示淋巴結反應性增生導致的髓索增粗，其斷面也可以在聲像圖上表現為點狀強回聲，易與微鈣化混淆。對于這類淋巴結應密切定期復查，必要時可重復穿刺，同時進行洗脫液甲狀腺球蛋白的測定以避免誤診。

綜上所述，甲狀腺聲像圖上的散在點狀強回聲可以由砂粒體、膠質凝集體、纖維條、營養不良性鈣化等形成，淋巴結反應性增生也可出現點狀強回聲，在超聲檢查中應注意識別點狀強回聲的成因。超聲引導下細針穿刺檢查有助于減少誤診。