超聲引導下經皮非接觸式聯合接觸式射頻消融治療肝包膜下小肝細胞癌

上海中醫藥大學附屬曙光醫院超聲醫學科，上海 201203

目前，原發性肝癌是中國第4位常見惡性腫瘤，第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅人們的生命和健康［1-2］。以往外科手術切除和肝移植術是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，隨著肝癌治療領域的迅速發展，以及臨床多方法、多學科合作治療理念的提出，局部消融術越來越廣泛地運用于肝癌的治療。射頻消融術可以有效地對腫瘤組織進行滅活，具有高效、便捷、實時、創傷小、恢復快等優點，使部分不適合手術切除的肝癌患者也可以獲得根治機會，從而改善生存質量，且其有效性及安全性也已經過大量臨床研究得以證實［3-5］。但對肝包膜下肝癌行局部消融治療，存在直接穿刺腫瘤導致出血和潛在的腫瘤肝外播散的風險，同時還容易造成腫瘤消融不完全和消融灶周邊復發，因此此類病灶被認為是經皮局部消融治療的相對禁忌證［6］。本文主要觀察分析非接觸式聯合接觸式射頻消融治療肝包膜下小肝癌的臨床療效和安全性，旨在探討其有效性和可行性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2015年1月—2019年1月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院超聲醫學科接受治療的32例肝癌患者的臨床資料。入組標準：① 經臨床或病理學檢查證實為肝細胞癌。② 經超聲或其他影像學檢查明確肝癌病灶位于肝包膜下（癌灶與肝包膜最小距離＜0.5 cm）。③ 單個腫瘤最大直徑≤3 cm；或腫瘤結節不超過2個，最大直徑總和≤3 cm，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。④ 肝功能Child-Pugh A或B級。排除標準：① 術前接受過放療、化療、靶向治療或免疫治療者；② 合并其他惡性腫瘤者；③ 存在心、肺等重要臟器功能障礙者；④ 局部熱消融術后未按時行增強CT/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查和隨訪的患者。本組32例患者，男性24例，女性8例。年齡36～82歲，平均年齡（58.0±10.1）歲。其中7例有2個病灶，共39個病灶。腫瘤最大徑0.80～2.95 cm，平均直徑（1.84±0.53）cm。肝功能Child-Pugh A級29例，B級3例。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書，本研究操作符合醫學倫理學規定。

1.2 儀器

采用意大利Esaote公司的Mylab Twice、Esaote classic彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為1～8 MHz。采用韓國STARmed公司的VIVA RF Generator射頻消融治療系統，型號VRS01，頻率為480 kHz，使用15 G可調裸露端射頻消融針，裸露端長度為3.0～3.5 cm，帶冷循環系統并內置測溫，可監測溫度、阻抗，輸出功率設為最大（200 W），每針消融時間12 min。

1.3 治療方法

所有患者術前行肝臟常規超聲及超聲造影檢查，另行肝臟增強MRI或增強CT檢查，術前完善血常規、肝腎功能、凝血功能、相關腫瘤標志物檢測、心電圖、胸片等檢查。術前根據病灶具體位置，選擇合適體位，確定穿刺點和進針路徑。所有患者采用喉罩或氣管插管全身麻醉，在超聲引導下行經皮經肝射頻消融術，射頻功率設定為200 W。對于存在明確供瘤血管的病灶先經正常肝組織穿刺至供瘤血管進行消融阻斷，再進行肝腫瘤消融。行腫瘤消融時，消融針先穿刺至距病灶深部邊緣約0.5 cm處正常肝組織內，且消融針針尖超過腫瘤遠端邊緣約0.5 cm，進行消融，然后下一針穿刺方向與前一針平行，且穿刺經過前一次消融壞死區的淺面，照此布針方式進行消融，直至達到全腫瘤消融。術中采用實時超聲造影即刻評估消融療效，以及判斷有無出血等并發癥，如發現病灶殘留則即刻行補充消融，如發現活動性出血則對出血點進行消融止血。如病灶鄰近肺臟，采用人工胸腔積液以保護肺臟和提高病灶顯示清晰度。病灶鄰近胃腸道或膽囊，采用人工腹腔積液以保護胃腸道和膽囊。術后患者臥床休息24 h，給予補液、保肝、藥物止血等對癥處理。

1.4 觀察指標及隨訪

對比分析32例患者術前、術后的肝功能以及相關腫瘤指標情況。所有患者消融術后3 d內行超聲檢查以評估手術并發癥情況，術后1個月行超聲造影、肝臟增強MRI或增強CT檢查以評估消融效果。病灶區域經動態增強CT或MRI掃描，或者是超聲造影檢查：如消融灶動脈期未見強化，為消融完全；腫瘤消融病灶內動脈期局部如有強化，為消融不完全。術后每2～3個月復查，評估消融效果，觀察有無并發癥的發生、以及有無復發等情況。

2 結 果

32例患者，共39個病灶，均成功行超聲引導下射頻消融術（圖1），術中采用人工胸腔積液3例，人工腹腔積液18例，人工胸、腹腔積液2例，無輔助手段9例?；颊唠S訪時間為12～48個月。術后并發肝膿腫伴膽汁瘤1例，發熱6例，其中2例體溫＞38 ℃。術中及術后未出現膈肌損傷、胃腸道損傷穿孔、膽囊損傷、腹壁和皮膚燙傷、消化道出血、腹腔內出血、腹膜炎及肝功能衰竭等嚴重并發癥。

所有患者術后1個月均行肝臟的超聲造影檢查及增強MRI或增強CT檢查，39個病灶均完全滅活，未發現病灶殘留，完全消融率為100%，1年生存率100%，2年生存率97%，1年局部復發率3%，2年局部復發率6%。隨訪過程中4例患者出現肝內其他段腫瘤復發，但未發現肝周及腹腔腫瘤種植轉移。

圖1 肝包膜下小肝癌患者行經皮非接觸式聯合接觸式射頻消融治療過程影像

3 討 論

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）與乙型肝炎病毒感染及肝硬化直接相關，全球每年約有88.7萬人死于乙型肝炎病毒感染相關疾病，HCC占45%［7］，嚴重威脅人類的生命和健康。近年來，隨著中國衛生健康事業的發展及醫學影像學診斷技術水平提高，肝癌的診斷比例逐年增高，肝癌的預防及治療成為全球公共衛生熱點。目前肝癌治療有多種方法，合理的治療方案的選擇至關重要。影響肝癌患者的預后因素較多，包括腫瘤因素、患者一般情況及肝功能等情況。對于HCC的診療，必須重視多學科診療團隊模式。

隨著微創治療技術的進步與發展，射頻消融成為中國肝癌的主要治療方法之一，在臨床得到較廣泛的應用［8］。射頻消融適用于肝功能Child A或B級的小肝癌，具有創傷小、療效確切、可重復性好，以及可以保存較多的正常肝組織等特點，使一些不能耐受手術或不愿意接受手術治療的患者獲得根治機會。然而，對于包膜下的肝癌熱消融治療，因在各個方向獲得足夠長度的消融邊緣是困難的，其效果和安全性如何仍存在較多爭議［9-12］。國內外肝癌治療指南［13-15］認為，肝包膜下或外凸型肝癌的熱消融治療存在較高的并發癥和出血、腫瘤肝外播散等風險。據文獻［16］報道，包膜下肝癌患者局部熱消融術中針道種植轉移的發生率高達12.5%，因此射頻消融通常不是包膜下腫瘤的首選治療方法。研究［17］表明，冷凍消融術適合治療高危風險位置的肝癌，對于直徑小于3.5 cm肝癌具有較好的安全性和有效性。但冷凍消融可導致肝細胞膜破壞以及激活機體炎癥反應，使肝功能受損，其對肝功能的遠期影響需要進一步研究［18］。冷凍消融使腫瘤細胞膜破裂，細胞死亡，壞死的腫瘤細胞吸收后形成大量腫瘤特異性抗原，可激活機體產生抗腫瘤免疫作用，但也可能引發機體免疫抑制，影響預后。冷凍消融對機體抗腫瘤免疫影響的具體機制，尚需進一步研究［19］。

有研究［20］認為，對于肝包膜下腫瘤，消融針從腫瘤周圍正常組織進針，對腫瘤深部進行消融，并行充分的針道消融，可以達到非包膜下腫瘤治療相似效果。本研究采用先“非接觸”消融治療，先從腫瘤旁正常肝組織開始消融，使腫瘤邊緣局部先滅活，第一針消融區不能完全達到全腫瘤滅活的范圍，需要行再一次消融，下一次消融是將消融針置入被消融壞死的腫瘤區內，行接觸式消融，其優點在于通過“非接觸”消融，使得腫瘤部分區域先壞死，避免后一針穿刺直接接觸存活腫瘤組織，從而減少穿刺過程中腫瘤出血以及針道種植轉移的可能。其不足之處在于由于原本選取的病灶較小，第一針消融后可能導致病灶在常規超聲上的圖像顯示變得模糊不清，增加了后一針穿刺進針精準性的難度；其次，消融手術時間有所延長。術中即時超聲造影可有效地提示腫瘤位置及判斷非接觸式消融的區域和范圍及效果。

本組32例患者術中及術后穿刺部位未發生活動性出血，未發生氣胸、種植轉移等嚴重并發癥。1例患者術后第14天出現肝膿腫，穿刺抽膿后，形成膽汁瘤，其可能原因是其旁有肝內膽管受腫瘤壓迫，伴腫瘤旁的遠端肝內膽管增粗、擴張，以致消融區域并發感染、化膿，抽膿液后局部形成膽汁瘤，留置引流管，同時受壓段肝內膽管放置支架，非完全性梗阻改善后，膽汁瘤逐漸縮小至消失。6例發熱患者中2例體溫＞38℃者考慮為合并感染，其余4例低熱考慮為消融后改變，經對癥處理后，均得以改善。本研究中，射頻消融對肝包膜下小肝癌的完全消融率為100%（39/39），療效確切。

本研究表明鄰近肝包膜下的小肝癌，可在人工輔助技術協助下實施超聲引導下經皮非接觸式聯合接觸式射頻消融，可以達到有效、安全的治療目的，值得進一步研究及運用。