超聲造影對肝臟局灶性病變診斷的價值分析

江蘇省寶應縣人民醫院超聲影像科，江蘇 寶應 225800

肝臟局灶性病變在臨床上極為常見，惡性病變以肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細胞性肝癌（hepatic cholangiocarcinoma，CC）及轉移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma，MLC）多見，而良性病變以肝血管瘤和局灶性增生結節（focal nodular hyperplasia，FNH）多見，由于良惡性病變預后及處理方法不一樣，因而必須盡早明確診斷。傳統超聲和增強CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是常用的診斷方法，但敏感性和特異性受到一定限制。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實時動態地顯示微血管及組織灌注情況，具有良好的分辨率，且操作簡便，無腎毒性及輻射的危險，廣泛應用于臨床肝臟病變的診斷［1］，在定性診斷方面具有一定的優越性。本研究回顧并分析江蘇省寶應縣人民醫院50例患者（共62個肝臟局灶性病變）CEUS表現，探討CEUS在肝臟局灶性病變臨床診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2018年7月—2019年12月于江蘇省寶應縣人民醫院行CEUS檢查的50例患者（62個肝臟局灶性病變）的臨床資料，其中男性42例，女性18例，年齡9～84歲，平均年齡50歲。所有患者在進行肝臟CEUS前均行常規超聲檢查，單發病灶44例，多發病灶6例。62個病灶均經穿刺標本病理學檢查證實，其中惡性病變23個，良性病變39個，病灶直徑1.0～7.8 cm。

1.2 儀器與方法

使用荷蘭Philips公司的EPIQ5超聲診斷儀，造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue）。首先行常規超聲檢查觀察患者肝內局灶性病變的數目、大小、邊界、內部結構及內部血流情況，然后選取病灶的最佳觀察切面后進行CEUS。經患者左側肘靜脈快速團注2.4 mL混懸液，隨即推注入5 mL 0.9% NaCl溶液。在注射造影劑的同時持續地觀察病灶在動脈期、門脈期及延遲期的灌注和回聲強度的變化，包括病灶及其周圍肝組織開始增強時間、增強的強度、病灶增強的形態及其范圍，動態記錄造影圖6 min。多個病灶或同一病灶再次觀察時注射造影劑需間隔10 min。8例診斷可疑的患者同期進行了增強CT或增強MRI檢查。

1.3 超聲診斷標準

依據《中國超聲造影臨床應用指南》［2］CEUS臨床分期：動脈期一般開始于注射后30 s內；門脈期31～120 s，延遲期不超過240～360 s。依據肝組織增強程度分級：無增強，低增強，等增強，高增強。定性診斷：① 良性，動脈期等增強或高增強，門脈期及延遲期仍為等增強或高增強，或各期均為無增強。② 惡性，動脈期等增強或高增強，門脈期低增強，延遲期低增強或無增強。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，用±s表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CEUS診斷與病理學診斷對照

50例患者進行CEUS檢查，均無與造影劑相關的不良反應。以穿刺標本病理學檢查結果為標準，62個病灶CEUS檢出與病理學檢查結果對照見表1。

表1 62個肝臟局灶性病變CEUS和病理學檢查結果對照

2.2 CEUS時相

本組資料顯示，惡性病變的始增時間早于良性病變組，差異有統計學意義（P＜0.05）。惡性病變組的達峰時間、始消時間明顯早于良性病變組，持續時間明顯小于良性病變組，差異有統計學意義（P＜0.01，表2）。

表2 62個肝臟良惡性局灶性病變CEUS時相比較（±s）

表2 62個肝臟良惡性局灶性病變CEUS時相比較（±s）

病變類型 病灶數 始增時間/s 達峰時間/s 始消時間/s 持續時間/s良性病變 23 18.2±6.5 45.2±20.6 96.8±30.5 145.2±82.0惡性病變 39 11.6±3.8 26.6±11.3 30.5±18.0 44.0±36.6 t值 2.20 4.72 9.25 12.20 P值 0.024 0.002 0.000 0.000

2.3 良惡性肝臟局灶性病變的CEUS表現

本組資料中7個HCC病灶表現為造影劑于動脈期快速整體充填，6個呈均勻性高增強，1個呈不均勻性高增強，其中6個門脈期及延遲期呈低增強，為快進快出特征，誤診1個表現為門脈期及延遲期為等增強。11個CC病灶中動脈期7個為環狀高增強，4個為不均勻性高增強，均于門脈早期呈低增強，延遲期廓清，為快進快出特征。5個MLC病灶動脈期3個表現為均勻性高增強，2個表現為環狀高增強，門脈期及延遲期均表現為明顯的低增強，呈快進快出特征。17個肝血管瘤表現動脈期向心性充填，呈環狀或不均勻性高增強，門脈期為持續的高增強，延遲期為高增強或等增強，呈快進慢出或慢進慢出特征。1個誤診表現動脈期呈環狀高增強，結節內為無增強，門脈期及延遲期呈環狀等增強，結節內為低增強。13個FNH中12個表現為動脈期呈離心性的快速高增強，8個呈輪輻樣改變，門脈期多表現為持續的高增強或等增強，延遲期為高增強或等增強，呈快進慢出特征。1個誤診表現為動脈期呈不均勻性高增強，無明顯輪輻狀，門脈期呈低增強，延遲期廓清。3個肝硬化結節及3個肝局灶性脂肪缺損均表現與肝臟組織同步增強，呈等進等出特征。3個肝局部炎性病變2個表現為動脈期呈等增強，整體充填，內見多個無增強區，呈蜂窩狀改變；1例肝膿腫表現為動脈期邊緣呈厚薄不一的高增強，門脈期及延遲期邊緣仍為高增強，內部為無增強。

62個肝臟局灶病變始增方式及峰值聲像見表3、4。典型病例CEUS圖像見圖1～3。

表3 62個肝臟局灶性病變峰值聲像（n）

表4 62個肝臟局灶性病變始增方式（n）

圖1 典型病例1（男性，80歲）的CEUS圖像

圖2 典型病例2（男性，55歲）的CEUS圖像

圖3 典型病例3（男性，19歲）的CEUS圖像

3 討 論

CEUS能實時顯示組織的微血管結構和各時相（動脈期、門脈期和延遲期）的血流灌注，不同性質的肝臟局灶性病變因其血供方式、血管數量及其分布的不同而具有不同的特征。

惡性腫瘤新生大量發育不成熟的血管，血管間存在著動靜脈瘺，因而CEUS顯示動脈期呈迅速的高增強。因缺乏網狀內皮細胞，血管通透性增加而迅速廓清，表現為延遲期低增強，呈“快進快出”的聲像圖特征，而不同類型的肝臟惡性腫瘤CEUS表現略有差異。HCC為富血供腫瘤，且以肝動脈供血為主，因而動脈期快速整體強化，而門脈期病灶內部肝動脈因造影微泡補充不足呈低增強（圖1）［2］。CC的滋養血管多分布在腫塊周邊，而內部的血管稀疏纖維組織豐富［3］，因而CEUS表現為動脈期呈厚壁的環狀高增強，內部為不均勻網絡狀增強。MLC因原發灶的不同而表現為富血管型和乏血管型兩種類型，因而其增強方式也不同，富血管型動脈期呈均勻或不均勻高增強，而乏血管型動脈期呈環狀高增強。本組資料顯示惡性病變組間在增強時相上三者無明顯差異。一直徑約15 mm的HCC誤診為肝血管瘤，表現為“快進慢出”特征，可能與病灶較小、分化程度高有關。文獻報道部分惡性腫瘤亦表現為造影劑廓清緩慢，門脈期表現為等增強，這與腫瘤較小、分化程度高及存在門靜脈血供有關［4］。有研究［5］表明，HCC“快進快出”的典型CEUS增強模式多見于較大的腫瘤，在＜20、20～50和＞50 mm的結節中出現的比例分別為76.2%、90.3%和96.8%。這提示病灶越小、分化程度越高，出現非典型HCC造影模式的可能性越大。

良性病灶中血管瘤及FNH具有特征性的CEUS改變，這與病灶病理學變化有關。血管瘤由大小不等的血竇組成，血流緩慢，造影劑不易進出，因而表現出快進慢出或慢進慢出的增強特征，同時部分因存在血栓或大量的纖維組織出現充盈缺損現象，表現為環狀的高增強，而內部可見不規則的無增強區（圖2）。FNH因肝動脈血管畸形引起肝組織增生并由內向外構成纖維分隔，有動脈血供豐富等特點，因此典型的FNH表現為動脈期呈離心性的快速高增強，并于門脈期及延遲期持續高增強或等增強（圖3），因而FNH的輪輻狀改變，并于門脈期及延遲期持續高增強或等增強的特征是其與惡性病變區別的關鍵。肝硬化結節及肝內局灶性脂肪缺損可能因無腫瘤血管及異常增生的血管，CEUS無明顯改變。肝局部炎性反應早期因局部血供豐富，表現為動脈期邊緣呈高增強，內部伴有壞死液化時呈蜂窩狀改變，而形成膿腫時表現為無增強。本組資料中一直徑約15 mm的肝血管瘤誤診為HCC，分析其內部可能有血栓形成或存在大量的纖維組織，同時可能與筆者經驗不足有關；一直徑約12 mm FNH誤診為HCC，與結節較小、不典型、位置較深同時伴有大量的纖維組織有關。有學者［6］認為一些FNH輪輻狀增強的特征并不明顯，尤其是較小的FNH；部分非典型的FNH結節內的血流直接引流到肝靜脈是其門脈相低回聲的原因［7］。近年來許多學者［8-10］從腫瘤的大小、有無動脈相高增強、廓清情況等方面對肝臟局灶性結節進行LI-RADS分類診斷，可明顯提高肝臟局灶性病變的良惡性診斷準確度。本研究證實，肝臟惡性病變的快進快出、快速增強的CEUS特點，其峰值持續時間明顯小于良性病變，表明良惡性病變的血流動力學特點有較大差異，為肝臟良惡性病變的鑒別提供了可靠的依據。

綜上所述，與增強CT及MRI相比較，CEUS通過實時動態觀察，能捕捉到增強過程中的瞬間血流灌注特征，因此絕大部分肝內局灶性病變能夠明確診斷；同時其費用低廉，無明顯禁忌，可重復操作，因而實用性強。但因其缺乏全面了解其他部位病變的信息，同時二維超聲顯示困難的部位，CEUS效果常不理想，醫師的業務能力也影響結果的判斷。筆者認為，首先應加強從事CEUS工作的醫師規范化培訓，提升技術水平。而對于部分2 cm以下CEUS不能明確診斷的病灶，應同時結合增強CT或MRI綜合分析，必要時應進行超聲引導下穿刺活檢，如無法進行穿刺活檢或活檢仍不能明確診斷的應定期隨訪觀察。