甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術治療分化型甲狀腺癌患者的臨床研究

梁仁杰，衛利民，徐 斌

(河南科技大學第一附屬醫院腫瘤外科，河南 洛陽 471000)

甲狀腺癌為內分泌系統最常見惡性腫瘤之一，發病率占全身惡性腫瘤1%以上，且其中約90%屬分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)，且據國際癌癥研究機構統計，在全球范圍內甲狀腺癌的發病率呈每年4%幅度增長，已成為嚴重的社會公共衛生問題[1]。甲狀腺癌早期常無明顯癥狀及體征，部分患者可見甲狀腺腫塊，隨病情發展至晚期可造成吞咽與呼吸困難、聲音嘶啞、Horner綜合征等癥狀，威脅患者生命安全，采取早期治療為改善患者預后的關鍵。目前，外科手術仍為甲狀腺癌重要治療方案，甲狀腺全切除術可充分切除病變組織，術后復發、遠處轉移率較低，但有研究報道，甲狀腺全切除術對機體損傷較大，術后喉返神經損傷、低鈣血癥等并發癥發生率較高[2]。單側甲狀腺切除術對機體損傷小，但易留下潛在病灶[3]。因此，關于甲狀腺癌具體手術方式、切除范圍臨床尚存在一定爭議。本研究選取95例DTC患者，探究甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術冶療的效果。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月本院DTC患者95例，按治療術式不同分為試驗組(48例)和對照組(47例)。試驗組男10例，女38例；年齡28～69歲，平均(35.82±3.14)歲；病程1～5年，平均(1.67±0.29)年；患病部位單側37例，雙側11例；病理類型：濾泡狀癌14例，乳頭狀癌34例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。對照組男12例，女35例；年齡27～68歲，平均(35.15±3.37)歲；病程1～4年，平均(1.58±0.25)年；患病部位單側38例，雙側9例；病理類型：濾泡狀癌15例，乳頭狀癌32例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。兩組一般資料(性別、病程、年齡、患病部位、病理類型、臨床分期等)比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》有關要求，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 選取標準

納入標準：①經CT、B超等影像學檢查及術后病理檢查證實為DTC。②初次采取手術治療。③術前甲狀腺功能、血清鈣水平正常。④可配合達成臨床隨訪。⑤知曉本研究手術方案，簽訂知情同意書。排除標準：①腫瘤產生遠處轉移者。②肝腎心肺等臟器出現器質性病變者。③合并腦血管疾病、凝血功能障礙、其他類型惡性腫瘤者。④合并消化系統、呼吸系統、神經系統及其他內分泌系統疾病者。⑤存在頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史者。⑥哺乳、妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組均采取全麻、仰臥位，于胸骨上切跡做一弧形切口(長約2 cm)，切開皮膚到頸闊肌，仔細游離皮瓣及頸前肌群，顯露甲狀腺。①對照組采取甲狀腺全切除術：將甲狀腺懸韌帶切斷，處理好甲狀腺的上極血管，切斷并結扎甲狀腺上動、靜脈，再切斷中靜脈，而后切斷結扎甲狀腺下極血管和下極靜脈，分離出喉返神經，全部切除雙側甲狀腺。②試驗組采取甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術：仔細探查病變部位，解剖并結扎甲狀腺上極部位，切斷、結扎甲狀腺上動、靜脈，再切斷甲狀腺中靜脈，朝中上方掀開腺體，找到喉返神經，而后沿喉返神經解剖分離出下極血管，實施切斷結扎，一并切除患側腺葉和峽部，依次關閉頸前各層組織。兩組均采取區域淋巴結清掃，如果術前淋巴結未見明顯腫大，則僅采取頸部中央區淋巴結清掃，如果術前探及淋巴結產生明顯腫大，則實施頸側區淋巴結清掃，止血后以生理鹽水充分沖洗創面，留置引流管，逐層縫合創面。

1.3.2 檢測方法 抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，放置于EDTA抗凝管內室溫下靜置30 min，而后應用離心機進行離心處理(離心速度：3 000 r/min，離心時間：5 min)，取血清，放置于-80 ℃冰箱中存儲待檢；應用生化自動分析儀(日本日立，7600)測定血清鈣水平；放射免疫法測定血清甲狀旁腺激素(PTH)水平，試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供。相關操作均嚴格按照儀器與試劑盒說明書由醫院專門人員進行。

1.4 觀察指標

①兩組手術情況，包括手術時間、住院時間、切口長度及術中出血量等。②兩組臨床效果。患者術后甲狀腺腫塊、吞咽與呼吸困難、聲音嘶啞等臨床癥狀、體征完全消失判定為顯效；臨床癥狀、體征基本緩解判定為有效；臨床癥狀與體征未見緩解抑或加重判定為無效，總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%[4]。③兩組術前、術后1 d、3 d血清鈣、PTH水平。④兩組術后并發癥發生情況，包括繼發性出血、低鈣血癥、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能損傷、喉返神經損傷等，其中低鈣血癥評估標準：術后患者出現手足抽搐、四肢麻木等癥狀，血清鈣水平不足2.0 mmol/L；喉返神經損傷：術后患者產生嗆咳、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，在術后6個月行喉鏡檢查證實聲帶活動受限。⑤兩組術后1年局部復發率、遠處轉移率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、住院時間、切口長度及術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床效果比較

試驗組總有效率93.75%與對照組91.49%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組血清鈣、PTH水平比較

兩組術前血清鈣、PTH水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d、3 d血清鈣、PTH水平均較術前降低，但試驗組高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組臨床效果比較(n，%)

表3 兩組血清鈣、PTH水平比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

試驗組術后并發癥發生率6.25%低于對照組29.79%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較(n，%)

2.5 兩組術后1年局部復發率及遠處轉移率比較

兩組術后1年局部復發率及遠處轉移率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后1年局部復發率及遠處轉移率比較(n，%)

3 討論

甲狀腺癌發病機制尚不明確，可能與碘攝入異常、電離輻射、促甲狀腺激素(TSH)水平過高、遺傳等因素有關，因該仲瘤生長速度較慢、分化程度較高，早期施行手術治療可取得良好效果。甲狀腺全切除術為治療甲狀腺癌的重要術式，可保證手術切除徹底性及完整性，防止單側甲狀腺癌轉移至對側，降低術后局部復發及遠處轉移風險，延長生存周期[5]。但由于其手術范圍廣，創傷較大，術中可能會因牽拉過度、擠壓或電刀灼傷對喉返神經造成損害，且由于其術中較易導致甲狀旁腺誤切或損傷，影響機體鈣形成，造成甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥等并發癥，影響患者術后恢復[6]。

隨醫療技術不斷發展，甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術在甲狀腺癌中的應用逐漸增多，呂鋒等[7]研究顯示，對DTC患者采取甲狀腺單側聯合峽部切除術治療可降低術后并發癥發生率，且對術后局部復發、遠處轉移率無明顯不良影響。本研究發現，兩組手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量、總有效率及1年局部復發率及遠處轉移率相比，無顯著差異(P>0.05)，且試驗組術后1 d、3 d血清鈣、PTH水平高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。表明采取甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術治療DTC療效與甲狀腺全切除術相當，對術后短期復發及遠處轉移無明顯影響，且可減輕對術后血清鈣、PTH水平的影響，減少術后并發癥發生。分析其原因為：該術式不會對甲狀腺下極血管主干造成損傷，且可保留健側甲狀腺，盡量保留正常腺體組織，利于保存患者甲狀腺功能；手術范圍較小，術中操作較為精細，對血運及甲狀旁腺損傷小，利于降低喉返神經損傷、低鈣血癥等并發癥發生風險[8-9]。即使術后再次出現對側甲狀腺癌、淋巴結轉移、腫瘤復發等情況，也可應用對側手術、清掃頸側區淋巴結等實施處理，且不會提升手術難度與甲狀旁腺、喉返神經損傷發生風險。但在采取甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術治療時需注意下列事項：提升醫護人員專業水平，熟悉甲狀腺解剖與各種手術技巧，進而提高術中應對能力。由于DTC極易出現頸部淋巴結轉移，故在手術切除后需行頸部中央區淋巴結清掃，同時對術前探及淋巴結產生明顯腫大者應再采取頸側區淋巴結清掃，以降低淋巴結轉移風險[10]。

綜上所述，給予DTC患者甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術治療療效肯定，對術后短期復發及遠處轉移無明顯不良影響，且能減輕對術后血清鈣、PTH水平的影響，降低術后并發癥發生風險。但本研究選取樣本量較少、隨訪時間較短，故對于研究結果有無代表性及應用甲狀腺患側腺葉切除術聯合峽部切除術治療的長期效果仍需臨床增加樣本量，延長隨訪時間實施進一步探討。