冠心病斑塊易損性及預后與血小板/淋巴細胞比值及中性粒細胞/淋巴細胞比值相關性研究

楊凱祥，牛玉軍

(錦州醫科大學附屬第一醫院放射科，遼寧 錦州 121000)

冠心病(Coronary artery heart disease，CHD)作為一種炎癥性進行性疾病，其主要病理改變是血管的硬化[1]。軟斑塊以纖維帽薄、脂核大、巨噬細胞浸潤和心血管形成為特征，與炎癥密切相關[2]。有研究發現，作為一種間接的炎性標志物及血管風險生化指標，血小板/淋巴細胞比值(Platelet lymphocyte ratio，PLR)和中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio，NLR)與慢性炎癥密切相關[3]。后者增大提示心臟血管管壁硬化加重[4]。本實驗分析CHD患者PLR、NLR變化對冠狀動脈斑塊易損性的影響及評估預后，為發現新的治療思路提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2018年9月至2020年1月本院心內科住院的CHD患者96例，為CHD組。其中男51例，女45例；年齡35～77歲，平均(57.52±10.01)歲。病例納入標準：①符合《內科學》中CHD的診斷標準，并根據臨床癥狀、實驗室檢查和心電圖結果綜合評定確診；②行冠脈CTA檢查顯示，血管截面影像判斷至少1支冠脈管腔狹窄程度>50%[5](即存在至少一支病變管腔達到中度及以上狹窄)；③年齡<80歲；④無精神病病史；⑤未行支架植入術。排除標準：①近期感染；②有免疫系統疾病；③既往腫瘤病史或腦卒中病史；④妊娠期或哺乳期女性；⑤造影劑過敏者；⑥長期慢性炎癥及存在臟器功能低下者。對照組選擇46例本院同期行冠脈CTA檢查結果顯示無斑塊形成者，收集CTA檢查前血生化數據。其中男23例，女23例；年齡25～79歲，平均(56.23±12.44)歲。兩組研究對象的基本資料(包括性別構成比、BMI及年齡等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本實驗研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有病例患者本人和(或)近親屬均簽訂同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈CTA檢查及處理方法：檢查前訓練患者呼吸，穩定心率，必要時使用鎮靜藥物控制心率平穩。運用東芝Aquilin ONE 640層CT機(日本)行冠脈CTA檢查，管電壓120 kV，管電流260 mA，重建層厚0.25 mm，應用容積非螺旋掃描，肘前靜脈推注造影劑40～60 ml(碘普羅胺，速度4.5～5.5 ml/s)，選擇最佳R-R時段重建圖像，重建層面厚度為0.25 mm，上傳工作站，進行后處理二維與三維圖像，包括容積再現(Volume rendering，VR)，最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及曲面成像(Curved planner reformation，CPR)等，分析后處理圖像并按斑塊性質分為穩定組40例、易損組56例。斑塊性質判斷標準[6]：根據美國通用電氣公司斑塊分析軟件評估斑塊性質，將CT值<60 HU的斑塊評定為軟斑塊組，無鈣化影；CT值為60～120 HU的斑塊為混合斑塊組(軟斑塊與鈣化斑塊同時存在)，斑塊中混有鈣化影；CT值>120 HU的斑塊為鈣化斑塊組，主要有高密度成分組成。將純鈣化斑塊納入穩定斑塊組，其余納入不穩定斑塊組(易損斑塊組)。見圖1。

A：LAD近段軟斑塊；B：RCA近段混合斑塊；C：LAD近段及中段鈣化斑塊

1.2.2 生化指標檢測：CHD患者入院后及同期對照組體檢時進行血細胞檢測，記錄白細胞(WBC)、血小板(PLT)、淋巴細胞(LYM)、中性粒細胞(NE)、嗜酸性粒細胞(EO)。計算PLR及NLR公式：PLR=PLT/LYM，NLR=NE/LYM。

1.2.3 CHD組斑塊多因素分析：因變量選擇為斑塊易損(易損=0，穩定=1)，將兩個實驗組組間顯示有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程。隨訪6個月，比較PLR及NLR對不良心血管事件(Major Adverse Cardiac Events，MACE)的影響。MACE包括：復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心率失常、心力衰竭、冠心病死亡等。

2 結 果

2.1 兩組一般資料及生化指標比較 與對照組相比，易損、穩定組PLT、NE、LYM、EO、PLR、NLR增高，LYM相對減低，結果對比有統計學差異(均P<0.05)；相比穩定斑塊組，易損組PLR和NLR明顯升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較

2.2 冠狀動脈斑塊性質易損性預測 選取單因素Logistic分析中有統計學差異數據納入逐步多因素回歸方程。多因素預測顯示：PLR、NLR均是CHD患者斑塊易損性的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 冠狀動脈斑塊性質易損性預測 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 預測因素的ROC曲線 對PLR、NLR進行ROC曲線分析，PLR最佳cut-off值為131.5(AUC=0.802，95% CI：0.707～0.897)，敏感度為71.4%，特異度為82.1；NLR最佳cut-off值為2.1(AUC=0.786，95% CI：0.687～0.885)，敏感度為66.7%，特異度為80.7%；聯合預測(AUC=0.838，95% CI：0.750～0.925)，敏感度為78.6%，特異度為82.1%。見圖2。

圖2 各獨立危險因素預測的ROC曲線

2.4 不同PLR及NLR值患者的預后比較 以PLR最佳cut-off值133.1為臨界值分為低PLR組(<131.5)、高PLR組(>131.5)，以NLR最佳cut-off值2.1分為低PLR組(<2.1)、高NLR組(>2.1)。隨訪6個月期間，MACE高PLR組發生20例(20/43，46%)、高NLR組發生22例(22/44)，占50%，分別顯著高于低PLR組8例(8/53， 15.1%)及低NLR組6例(6/52，11.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

文獻提示，動脈粥樣硬化斑塊破裂致內皮下基質暴露，從而引發血小板聚集和血栓逐漸形成，是心血管疾病死亡的常見原因[7]，斑塊易損是疾病演變的關鍵因素[8]，易損斑塊脂質體積占比大于40%，極易出現斑塊破裂及脫落而引發血栓[9]。血小板在心血管疾病的發病中起重要作用[10]，為降低斑塊厚度，臨床常用抗凝或抗血小板藥物抑制斑塊形成[11-12]，但總體有效率不理想。

冠脈CTA后處理圖像多層面、全方位的展示心臟血管的管腔內外情況，能夠對CHD患者的病變血管作出直觀的判斷，通過圖像測量工具能區分斑塊性質，同時能對狹窄的官腔進行初步分析。機體炎癥狀態下，血小板增殖加快，中性粒細胞激活，而淋巴細胞持續凋亡[13-14]，本實驗結果顯示CHD組PLT、NE、LYM與對照組存在明顯差異，易損斑塊組較穩定組，PLT、NE、LYM差異不明顯，但前者PLR及NLR升高明顯，說明PLR及NLR較PLT、NE、LYM反映CHD患者斑塊易損性更敏感，采用比值作為研究指標避免了單個項目檢測造成的偏倚。

近年來有研究顯示，血小板通過介導免疫細胞調節淋巴細胞功能、釋放促炎癥介質，血小板和中性粒細胞通過P-選擇素、巨噬細胞I抗原等粘附分子及細胞內的信號轉導，機械地促進血管炎癥和動脈血栓形成[15]，本實驗數據顯示，與對照組比較，CHD組PLT與NE增高，說明PLT與NE升高與冠脈病變有關，實驗結果為臨床治療尋求新的診療思路提供線索。Logistic回歸分析顯示，PLR、NLR是CHD患者冠脈斑塊易損性的獨立危險因素，此結果與朱志遠等[16]研究結果相一致，本實驗證實聯合預測效能要高于兩個因素的單獨預測。隨訪結果顯示MACE發生的比例，高PLR組及高NLR組分別顯著高于低PLR組及低NLR組，數據結果有統計學差異，實驗結果提示PLR、NLR升高可能預示預后較差。有研究發現，冠狀動脈斑塊中存在過表達的強效嗜酸性粒細胞趨化劑激活因子CCL11[17]，實驗結果顯示CHD組EO與對照組存在一定差異，多因素分析提示EO不是影響CHD患者斑塊易損性的獨立危險因素，說明EO對動脈斑塊易損性的影響作用有限。

總之，PLR及NLR均是衡量CHD患者冠脈斑塊不穩定的重要參考指標，是影響斑塊易損性的獨立危險因素，且均對患者預后有深遠影響，對臨床決策具有一定的提示作用，并對臨床治療尋找新的治療靶點提供思路。本研究下一步將擴大樣本及延長隨訪時間，并深入探究CHD患者血運重建前后PLR、NLR對預后的影響，并深入探索PLR聯合NLR對CHD患者預后的影響。