目舒丸影響視疲勞患者調(diào)節(jié)功能的臨床研究

胡瑛，宿蕾艷，王穎，張莎莎，莊曾淵

隨著社會競爭的加劇，生活、工作節(jié)奏的增快，從事文字及其他近距離用眼工作人群的增多，尤其是電腦等視頻終端的廣泛普及，臨床上視疲勞的發(fā)病率逐年增多。相關數(shù)據(jù)顯示，目前我國視疲勞人數(shù)已達1.5 億之多。視疲勞的防治越來越得到人們的關注[1-4]。視疲勞的病因病機復雜多樣，包括眼部因素、環(huán)境因素、全身因素、精神因素等，其中眼部調(diào)節(jié)及集合異常而發(fā)生的視疲勞最為常見。由于調(diào)節(jié)和集合的異常，睫狀肌和內(nèi)直肌功能紊亂，導致神經(jīng)支配異常或肌肉過度緊張發(fā)生視疲勞。

西醫(yī)治療視疲勞綜合癥主要以矯治可能的相關因素和對癥治療為主，多采用神經(jīng)營養(yǎng)劑、鎮(zhèn)靜劑、或局部滴用β 受體阻滯劑。另外，亦應用手術、視覺訓練、棱鏡矯正治療視疲勞，療效較為肯定[5-6]，但應用面窄，不能滿足視疲勞防治的需求。中醫(yī)藥從全身情況出發(fā)，辨證論治，在防治視疲勞綜合癥方面有其特色和優(yōu)勢[7-8]。莊曾淵研究員在中醫(yī)整體辨證與微觀辨證理論指導下，經(jīng)過多年的臨床實踐與觀察，對目舒丸中藥物反復篩選組方，最終確定處方（熟地黃、當歸、川芎、羌活、紫河車、天麻、全蝎等），對精血虧虛、筋脈失養(yǎng)所致視疲勞有較好療效，并發(fā)現(xiàn)其對調(diào)節(jié)性視疲勞患者有很好的治療作用[9]。

此前，目舒丸治療視疲勞的療效評價多為回顧性研究，其治療視疲勞臨床療效的客觀評價及作用機制尚不完善。本課題從目舒丸對視疲勞患者眼部各項調(diào)節(jié)性眼動參數(shù)的影響出發(fā)，對所測結果進行統(tǒng)計學分析，客觀評價目舒丸對視疲勞患者調(diào)節(jié)功能的改善情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2009 年1 月—2009 年10 月期間，于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院就診，主訴有視疲勞相關癥狀的患者56 例（112 只眼），設為治療組，其中男25 例（50 只眼），女31 例（62 只眼），平均年齡（16.84±1.77）歲；選取同期就診的單純屈光不正的患者21 例（42只眼），設為對照組，其中男9 例（18 只眼），女12 例（24 只眼），平均年齡（17.33±1.39）歲。2 組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

將治療組隨機分為治療1 組和治療2 組，每組28 例（56 只眼）。治療1 組男14 例（28 只眼），女14例（28 只眼），平均年齡（16.93±1.02）歲；治療2 組男11 例（22 只眼），女17 例（34 只眼），平均年齡（17.18±0.87）歲。2 組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準治療組視疲勞診斷標準[10]：（1）視力障礙：近距離用眼時視力模糊，復視，字行重疊，文字跳躍走動，由于調(diào)節(jié)時間異常，看近后再看遠處需片刻才能逐漸看清楚，從遠再看近也需短暫的模糊才逐漸看清楚近處文字，遠視力正常或接近正常；（2）眼部癥狀：眼困倦，甚者瞼沉重難以睜開，對光敏感，眼球或（和）眼眶周圍酸脹感或疼痛、流淚、異物感、眼干澀、瞼痙攣、淚液減少等；（3）全身癥狀：頭痛或偏頭痛，眩暈，頸肩酸痛，思睡，乏力，注意力難以集中，記憶力減退，多汗，易急躁發(fā)怒，心煩不安，失眠，面部肌肉抽搐，食欲不振，胃腸消化功能欠佳，便秘，噯氣，嘔吐等。

對照組屈光不正診斷標準[11]：屈光不正是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光作用后，不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像，而在視網(wǎng)膜前或后方成像。

1.2.2 納入標準治療組納入標準：（1）因屈光不正、調(diào)節(jié)障礙和過用目力所致視疲勞者；（2）有視疲勞相關主訴，符合視疲勞診斷標準；（3）年齡12～40 歲[6]；（4）性別不限；（5）雙眼矯正視力＞0.9；（6）雙眼散光＜±3.00 D。對照組納入標準：（1）無視疲勞相關主訴，不符合視疲勞診斷標準；（2）年齡12～40 歲；（3）性別不限；（4）雙眼矯正視力＞0.9；（5）雙眼散光＜±3.00 D。

1.2.3 排除標準治療組排除標準：（1）經(jīng)“snellen”視力表檢查，遠近距離單眼或雙眼習慣性矯正視力小于1.0 者排除，目的是確保患者具有可比性；（2）裂隙燈檢查外眼以及眼前節(jié)，直接眼底鏡檢查眼后節(jié)，排除眼部器質(zhì)性病變患者；（3）排除系統(tǒng)疾病和遺傳性近視；（4）排除雙眼等效球鏡度屈光參差超過1.00 D 者；（5）排除弱視的患者；（6）排除光心距與瞳距不符引起的棱鏡效應不適；（7）精神狀態(tài)不能配合評價者；（8）妊娠或哺乳期婦女；（9）受評價者入選前1 個月使用過七葉洋地黃雙苷滴眼液和/或目舒丸或者2 周內(nèi)使用過任何抗視疲勞藥物；（10）已知或懷疑對洋地黃類藥物和目舒丸過敏者。對照組排除標準：同治療組前9 項。

1.3 方法

1.3.1 治療組 治療1 組患者給予七葉洋地黃雙苷滴眼液點眼，1 次1 滴，每天3 次；治療2 組患者在治療1 組基礎上加目舒丸（北京勃然制藥有限公司，6 g×10 袋，批號：180605）口服，1 次6 g，每日2 次。2組患者于治療前及治療后2 周記錄其中醫(yī)癥狀評分及測量其眼部調(diào)節(jié)參數(shù)變化。

1.3.2 對照組不予處理，僅測量眼部調(diào)節(jié)參數(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 眼部基本情況檢查（1）視力檢查：經(jīng)過“Snellen E”視力表檢查，患者的雙眼日常遠、近矯正視力均達1.0，確保患者具有可比性，確保檢查環(huán)境無干擾，有良好照明條件。（2）外眼、眼前節(jié)及眼后節(jié)檢查：采用裂隙燈、眼底鏡等設備進行檢查，以排除眼部器質(zhì)性病變、患有系統(tǒng)疾病和遺傳性近視、弱視等患者。（3）眼壓檢查：采用非接觸性眼壓計測量，初步排除青光眼等眼壓異常的疾病。（4）眼肌相關檢查：采用角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法、同視機等手段檢查雙眼眼位及眼球運動，排除斜視。

1.4.2 中醫(yī)癥狀評分 視物模糊：0 分無；1 分偶有視物模糊或變形；2 分輕度視物模糊或變形；3 分嚴重視物模糊或變形。眼珠隱痛、頭額悶痛、不能久視、神疲乏力、心煩失眠等根據(jù)癥狀無；偶見；明顯，時常發(fā)作；難忍，不能堅持日常工作分別記為0 分、1 分、2 分、3 分。所有癥狀評分相加，記錄總評分。

1.4.3 雙眼調(diào)節(jié)性眼動參數(shù)檢查（1）隱斜的測量以及AC/A 的計算：采用梯度法，在綜合驗光儀上應用Von-Graefe 隱斜測試法測定40 cm 隱斜度，即右眼前置一底朝外12△的棱鏡，左眼前置一底朝下的3△的棱鏡，破壞雙眼視，被檢者眼前出現(xiàn)右上、左下兩個視標。綜合驗光儀上連續(xù)增減水平方向棱鏡度，使視標水平分離減少并接近直至位于一條垂直線上。右眼前棱鏡度即為水平隱斜度數(shù)。在雙眼前增加一已知量的負鏡或正鏡后再測定隱斜度，用公式AC/A=（初始隱斜度-最終隱斜度）/附加度數(shù)。（2）正、負相對調(diào)節(jié)的測定：被檢者通過綜合驗光儀在矯正遠用屈光不正后，雙眼注視眼前33 cm 處閱讀視標（視近卡上最佳矯正近視力上1～2 行），雙眼前同時加負鏡直至視標模糊為止，所加負鏡的量為正相對性調(diào)節(jié)（PRA）。同樣在雙眼前加正鏡直至視標模糊，所加正鏡片的量為負相對性調(diào)節(jié)（NPA）。（3）調(diào)節(jié)幅度的測定：在屈光矯正的情況下，被檢者通過綜合驗光儀注視眼前40 cm 的Duanet 特制視標（視近卡上為一粗0.2 mm、長3 mm 的線，卡片背景為白色），逐漸增加負鏡，加至被檢者覺視標線開始變的模糊，不在清晰為止。此時所加負鏡數(shù)再加上2.50 DS 即為眼的調(diào)節(jié)幅度。（4）調(diào)節(jié)靈敏度（AF）測定：被檢者配戴矯正的遠用眼鏡，注視眼前40 cm 大小為20/20—20/40 閱讀卡字體。采用±2.00 DS 反轉(zhuǎn)拍，先用＋2.00 DS 置于雙眼前，被檢者閱讀清晰時立即報告，并立即反轉(zhuǎn)至-2.00 DS，直至字體清晰再反轉(zhuǎn)，如此反復，測一分鐘的循環(huán)次數(shù)即為調(diào)節(jié)靈敏度。（5）調(diào)節(jié)反應的測定：使用±0.50 DC 融像性交叉柱鏡（fused cross cylinder，F(xiàn)CC）測量主覺調(diào)節(jié)反應。

1.5 療效判定標準

療效判定標準[10]：根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候總療效。計算公式：療效指數(shù)（n）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

痊愈：n≥90%；顯效：66.7%≤n＜90%；有效：33.33%≤n＜66.67%；無效：n＜33.33%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0 進行統(tǒng)計學處理。對照組與治療組、治療1 組與治療2 組，組間各參數(shù)的比較，首先行正態(tài)性（如方差齊性）檢驗。對于正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，對各個研究因素組間比較行獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療組中醫(yī)癥狀積分比較

（1）治療前，2 組患者中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（2）治療后，治療1 組、治療2 組中醫(yī)癥狀積分均減少，差異有統(tǒng)計學意義（t1組=3.472，P=0.001；t2組=4.536，P=0.000）；治療2 組治療前后癥狀積分差值與治療1 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n=56）

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n=56）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與治療2 組比較，P＜0.05

2.2 治療組治療前后療效比較

治療1 組總有效率（71.43%）與治療2 組（92.86%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.383，P=0.036）（表2）。

表2 治療前后療效比較[例（%），n=28]

2.3 調(diào)節(jié)參數(shù)

2.3.1 調(diào)節(jié)幅度（1）治療前，治療組調(diào)節(jié)幅度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。（2）治療前，治療1 組和治療2 組患者RAMP、LAMP、OUAMP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療1 組（tRAMP=4.218，tLAMP=6.278，tOUAMP=7.931，均P=0.000）、治療2 組（tRAMP=6.832，tLAMP=5.579，tOUAMP=3.991，均P=0.000）各調(diào)節(jié)幅度均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義；治療2 組治療前后各調(diào)節(jié)幅度增加值均較治療1 組增高，但RAMP、OUAMP 增加值與治療1 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而LAMP 增加值與治療1 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

2.3.2 正、負相對調(diào)節(jié)（1）治療前，治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。（2）治療前，治療1 組和2 組PRA、RA 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療1 組（tPRA=5.858，P=0.000；tRA=2.471，P=0.020）、治療2 組（tPRA=4.967，tRA=4.102，均P=0.000）均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義；治療2 組治療前后PRA、RA 增加值高于治療1 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

2.3.3 調(diào)節(jié)反應治療前，治療組FCC 值（-0.11±0.53）與對照組（-0.14±0.54）比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.229，P=0.819）。

2.3.4 單眼前加負鏡片至模糊（1）治療前，治療組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。（2）治療前，治療1 組和治療2 組RMB、LMB 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療1 組（tRMB=13.000，tLMB=22.843，均P=0.000）、治療2 組（tRMB=15.222，tLMB=16.117，均P=0.000）RMB、LMB 絕對值均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義；治療2 組治療前后RMB、LMB 增加值均高于治療1 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表6）。

2.3.5 調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（AC/A）值（1）治療前，治療組計算性AC/A 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組梯度性AC/A 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。（2）治療前，治療1組和2 組計算性AC/A 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療1 組（t=-4.385，P=0.000）、治療2 組（t=-6.914，P=0.000）計算性AC/A 值較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義；治療2 組治療前后計算性AC/A 增加值與治療1 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表7）。

表3 治療組（治療前）和對照組調(diào)節(jié)參數(shù)比較（）

表3 治療組（治療前）和對照組調(diào)節(jié)參數(shù)比較（）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；RAMP 右眼調(diào)節(jié)幅度；LAMP 左眼調(diào)節(jié)幅度；OUAMP 雙眼調(diào)節(jié)幅度；PRA 正相對調(diào)節(jié)；RA（RA=｜PRA｜+NRA）相對調(diào)節(jié)幅度總量；AR（AR=｜PRA｜/｜NRA｜）調(diào)節(jié)儲備；RMB 右眼前加負鏡片至模糊；LMB 左眼前加負鏡片至模糊；AC/A 調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)

表4 治療組治療前后調(diào)節(jié)幅度變化（，n=28）

表4 治療組治療前后調(diào)節(jié)幅度變化（，n=28）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與治療2 組比較，P＜0.05；RAMP 右眼調(diào)節(jié)幅度；LAMP 左眼調(diào)節(jié)幅度；OUAMP 雙眼調(diào)節(jié)幅度

表5 治療組治療前后正、負相對調(diào)節(jié)的變化（，n=28）

表5 治療組治療前后正、負相對調(diào)節(jié)的變化（，n=28）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與治療2 組比較，P＜0.05；PRA 正相對調(diào)節(jié)；RA（RA=｜PRA｜+NRA）相對調(diào)節(jié)幅度總量

表6 治療組治療前后RMB、LMB 的變化（，n=28）

表6 治療組治療前后RMB、LMB 的變化（，n=28）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與治療2 組比較，P＜0.05；RMB 右眼前加負鏡片至模糊；LMB 左眼前加負鏡片至模糊

表7 治療組治療前后計算性AC/A、AF 的變化（，n=28）

表7 治療組治療前后計算性AC/A、AF 的變化（，n=28）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與治療2 組比較，P＜0.05；AC/A 調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)；AF 調(diào)節(jié)靈敏度

2.3.6 調(diào)節(jié)靈敏度（AF）值（1）治療前，治療組AF值（8.30±2.36）低于對照組（12.62±2.56），差異有統(tǒng)計學意義（t=6.991，P=0.000）。（2）治療前，治療1 組AF 值與治療2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療1 組（t=15.821，P=0.000）、治療2 組（t=18.231，P=0.000）AF 值均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義；治療2 組治療前后AF 增加值高于治療1組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表7）。

3 討論

視疲勞屬于中醫(yī)“肝勞”范疇[10]，其源于“肝開竅于目”“肝受血而能視”的基本理論。將持續(xù)注視近距離目標（讀書、描刺、雕刻）出現(xiàn)視力模糊、眼脹、眼痛、眩暈、頭痛等癥狀的眼病與“肝”聯(lián)系起來，冠以“肝勞”病名[11-14]。莊曾淵研究員認為肝勞的發(fā)生多歸咎于過用目力和先天稟賦不足，其核心病機是陰血不足、筋膜攣急（圖1）。

圖1 視疲勞病因病機示意圖

目舒丸針對視疲勞的核心病機而立。本方由熟地黃、當歸、川芎、白芍、羌活、防風、天麻、全蝎、紫河車組成。熟地黃補血；當歸補血、活血；川芎入氣分，理血中之氣，止痛；白芍養(yǎng)血；羌活、防風祛風止痛。取《審視瑤函》[15]當歸養(yǎng)榮湯治血不養(yǎng)睛、目痛不可忍者之意。紫河車補腎益精、補益氣血；天麻平肝、熄風、通絡止痛；全蝎熄風解痙、通絡止痛。上三藥相互配伍，既能補益氣血，滋養(yǎng)眼球及其筋膜，又能起到解痙、通絡止痛作用，標本兼治。所以，對屈光不正、調(diào)節(jié)障礙引起的視疲勞能取得一定的療效，尤其對頭痛、眼痛的治療效果較好，也適用于更年期、貧血、病后恢復期等身體虛弱出現(xiàn)視疲勞癥狀者。對于其他眼病，如瞼緣炎、角膜炎、慢性結膜炎、干眼引起的癥狀性視疲勞則應對原發(fā)病進行治療，不宜應用本方。

自2005 年中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院成立視光學中心以來，由于目舒丸的廣泛應用及對其臨床療效的初步觀察，發(fā)現(xiàn)目舒丸對調(diào)節(jié)性視疲勞有著較好的治療作用。本課題從研究目舒丸對視疲勞患者眼部調(diào)節(jié)作用的影響出發(fā)，檢測視疲勞患者用藥前后眼部各調(diào)節(jié)參數(shù)的變化，客觀評價目舒丸的臨床療效。

七葉洋地黃雙苷滴眼液具有提高睫狀肌收縮幅度、增強調(diào)節(jié)功能，緩解調(diào)節(jié)性和肌性疲勞，增加睫狀肌血流量的作用，因此可改善眼局部不適癥狀。而目舒丸具有養(yǎng)血活血、益精培元、解痙止痛的作用。本研究顯示，治療2 組中醫(yī)癥狀改善優(yōu)于治療1組，說明通過中醫(yī)整體辨證、標本兼治，對視疲勞患者眼部癥狀及全身癥狀改善作用更好，顯示了中藥復方多成分與多靶點的優(yōu)勢。

視疲勞患者單、雙眼的調(diào)節(jié)幅度均較對照組減少，經(jīng)治療后視疲勞患者單、雙眼的調(diào)節(jié)幅度均提高。且在雙眼調(diào)節(jié)幅度的提高上，聯(lián)合目舒丸治療的患者效果較好，說明目舒丸可提高視疲勞患者雙眼調(diào)節(jié)幅度，有利于提供一定注視距離的清晰視覺，改善視疲勞患者調(diào)節(jié)不足狀況。

視疲勞患者正相對調(diào)節(jié)（PRA）、相對調(diào)節(jié)幅度總量（RA）、調(diào)節(jié)儲備（AR）均低于對照組，經(jīng)治療后患者PRA、RA 均可提高，且治療2 組優(yōu)于治療1組，說明目舒丸可使視疲勞患者盡量保留有多余的正相對調(diào)節(jié)，在集合保持不變時，在雙眼視的情況下，提高患者增加和減少調(diào)節(jié)的能力。

近距離工作時調(diào)節(jié)和輻輳的相互關系顯得尤為重要，本試驗中視疲勞患者計算性AC/A 較對照組減少，經(jīng)治療后視疲勞患者計算性AC/A 均可提高，但治療1 組和治療2 組改善情況無統(tǒng)計學意義，說明目舒丸對視疲勞患者調(diào)節(jié)與輻輳協(xié)動性的改善作用與七葉洋地黃雙苷滴眼液療效相似。

調(diào)節(jié)靈活性是獨立篩選雙眼視異常的一種敏感而特異的方法，本實驗中視疲勞患者調(diào)節(jié)靈活性較對照組降低，經(jīng)治療后視疲勞患者調(diào)節(jié)靈活性均可提高，且治療2 組優(yōu)于治療1 組，說明目舒丸可改善患者對于不斷改變的調(diào)節(jié)刺激做出快速、準確變化的能力。

此研究顯示，目舒丸可改善視疲勞患者調(diào)節(jié)功能，緩解眼部及全身癥狀。但因本次研究為小樣本研究結果，日后尚需大樣本研究以進一步證實其作用。