薄荷湯熏蒸治療風熱并重型瞼板腺功能障礙性干眼的療效觀察

趙慶一，楊蕓蕓，張新月，范明峰

干眼是由于淚液的量或質的異常引起淚膜不穩定和眼表損害，進而導致眼部不適的一類疾病的總稱，若治療不及時，患者會出現眼干、畏光、異物感及視力下降等一系列臨床癥狀。根據我國流行病學調查[1-2]，干眼在我國的發病率遠高于歐美國家，達到21%～30%。蒸發過強型干眼（evaporative dry eye，EDE）的臨床發病率明顯高于淚液生成不足型干眼，瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）就是其發病的主要原因[3]。近年來，臨床研究發現中醫在干眼的治療上有其獨到之處。通過積極開展中藥熏蒸、瞼板腺按摩等傳統項目，在干眼治療上取得一定成效，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

試驗對象均來源于2018 年8 月—2019 年12月至南京中醫藥大學附屬張家港市中醫醫院眼科就診的辨證為風熱并重型的MGD 性干眼患者66 例（132 只眼）。所有研究對象隨機分為2 組，治療組和對照組各33 例（66 只眼）。治療組男13 例，女20例，平均年齡（51.09±1.48）歲；對照組男9 例，女24例，平均年齡（50.61±1.27）歲。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本試驗為臨床隨機對照試驗，研究方法遵守《赫爾辛基宣言》，試驗前已向所有患者完整解釋。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 西醫診斷標準根據2013 年中華醫學會角膜學分會《干眼臨床診療專家共識》[1]相關內容確定干眼診斷標準：有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）（無表面麻醉）≤5 mm/5 min 可診斷干眼；或者有主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT(無表面麻醉）≤10 mm/5 min，同時有角結膜熒光素染色（fluorescent，FL）陽性者，可診斷干眼。

根據《中國2011 MGD 診斷與治療》[4]制定MGD診斷標準：有或無主觀癥狀，瞼緣充血、增厚、鈍圓、新生血管，瞼緣濕疹樣外觀、角化，瞼緣形態不規則、瞼板腺開口消失可診斷。

1.2.2 中醫證候診斷標準參照《中國病證診斷療效標準》[5]辨證為風熱并重證。主癥：眼癢、眼干；次癥：頭痛鼻塞、惡風畏寒，口渴思飲、便秘溲赤；舌質紅，苔薄白，脈浮數。主癥必備，次癥兼具1 項及以上，參考舌脈。

1.2.3 納入標準（1）符合中、西醫診斷標準；（2）年齡18～75 歲；（3）患者簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準（1）患有影響試驗觀察及療效評價的眼病（如瞼緣炎、沙眼等）；（2）全身疾病引起者（如干燥綜合征）；（3）近1 個月內有角膜接觸鏡佩戴史者；（4）中藥過敏者；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）用藥期間應用全身性抗組胺、抗膽堿藥物或其他干擾療效的藥物者。

1.3 方法

治療組患者使用中藥熏眼，即薄荷湯（主要成分為金銀花、薄荷）煮汁400 ml，藥液置于中藥熏蒸器中，定時20 min，雙眼交替熏蒸，每周3 次，連續治療4周，使用過程注意避免燙傷。同時予局部瞼板腺按摩治療，每次20～30 min，每周1 次，連續4 周，操作時動作輕柔，避免用力過度造成角膜損傷或眼球受壓。

對照組患者則使用蒸餾水熏蒸聯合瞼板腺按摩治療，操作及時間同治療組。

1.4 觀察指標

1.4.1 主觀癥狀評分 參照 《中國病證診斷療效標準》[6]相關內容，將視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感、畏光、酸脹疼痛、流淚、視物模糊、眼癢、眼紅等臨床癥狀。根據無癥狀、偶爾出現、間斷出現、持續出現分別記為0、1、2、3 分。

1.4.2 瞼板腺功能評分 根據瞼板腺分泌物性狀正常、污濁、污濁伴有碎屑、稠厚呈牙膏狀分別記為0、1、2、3 分。根據瞼板腺擠壓試驗結果，所有腺體均有分泌物、4 條及以上腺體有分泌物、1 條及以上（＜4條）腺體有分泌物、所有腺體均無分泌物，分別記為0、1、2、3 分。

1.4.3 干眼相關指標評分參照2013 年中華醫學會眼科分會角膜病學組發布的《干眼臨床診療專家共識》[4]。（1）FL 評分：使用熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術開發有限公司），在裂隙燈鈷藍光下觀察，根據各象限角膜無染色、散在點狀染色、密集點狀染色、片狀染色分別記為0、1、2、3 分；（2）BUT 評分：使用熒光素鈉眼科檢測試紙，在裂隙燈鈷藍光下觀察，連續測量3 次，取平均值。BUT≥10 s 記0 分，6～9 s 記1 分，3～5 s 記2 分，0～2 s 記3 分；（3）SIT 評分：采用淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術開發有限公司）。SIT≥10 mm/5 min 記0 分，6～9 mm/5 min 記1 分，3～5 mm/5 min 記2 分，0～2 mm/5 min 記3 分。

1.4.4 外周血白介素-6 水平 所有研究對象均于治療前、治療后4 周清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，肝素抗凝，2000 r/min 離心10 min，分離血漿，待檢，用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）測定白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平，用550 型酶標儀測量，在480 nm 處測定讀數，根據標準血漿濃度吸光度值計算出樣本濃度。

1.5 臨床療效與安全性判定

按照《中醫病證診斷療效標準》[6]，按顯效、有效、無效三級評定。（1）顯效：與用藥前相比，療效指數＞70%，（2）有效：與用藥前相比，30%＜療效指數≤70%，（3）無效：與用藥前相比，療效指數≤30%。療效指數（%）=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

部分患者可能會對藥物敏感，任何治療過程中或治療后短時間內出現的刺激、疼痛、紅腫、瘙癢、嚴重視力下降或其他不適，都會被記錄為不良事件，并終止試驗。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，不服從正態分布時，采用獨立樣本的非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組主觀癥狀的比較

治療前，2 組患者癥狀評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者比較，差異有統計學意義（t=2.291，P=0.024）；與治療前比較，治療組（t=5.299，P=0.000）、對照組（t=5.837，P=0.000），差異均有統計學意義。

2.2 2 組瞼板腺功能的比較

分泌物性狀：治療前，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組比較差異無統計學意義（t=0.317，P=0.752）；與治療前比較，治療組（t=11.488，P=0.000）、對照組（t=9.273，P=0.000），差異均有統計學意義。

分泌物排出流暢度：治療前，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組比較差異無統計學意義（t=1.219，P=0.225）；與治療前比較，治療組（t=6.692，P=0.000）、對照組（t=6.115，P=0.000），差異均有統計學意義（表1）。

2.3 2 組干眼相關指標的比較

FL 評分：治療前，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組比較差異無統計學意義（t=1.400，P=0.164）；與治療前比較，治療組（t=2.932，P=0.005）、對照組（t=2.545，P=0.013），差異均有統計學意義。

BUT 評分：治療前，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組比較差異無統計學意義（t=1.049，P=0.296）；與治療前比較，治療組（t=6.462，P=0.000）、對照組（t=8.497，P=0.000），差異均有統計學意義。

SIT 評分：治療前，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組比較差異有統計學意義（t=-2.381，P=0.019）；與治療前比較，治療組（t=6.562，P=0.000）、對照組（t=4.906，P=0.000），差異均有統計學意義（表2）。

2.4 2 組外周血IL-6 水平的比較

治療前，2 組患者外周血IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療組（t=0.264，P=0.793）、對照組（t=0.922，P=0.363），差異均無統計學意義（表3）。

表1 2 組治療前后癥狀評分、瞼板腺功能比較（，n=66)

表1 2 組治療前后癥狀評分、瞼板腺功能比較（，n=66)

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05

表2 2 組治療前后干眼指標的比較（，n=66）

表2 2 組治療前后干眼指標的比較（，n=66）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05；FL 角膜熒光素染色；BUT 淚膜破裂時間；SIT 淚液分泌試驗

表3 2 組治療前后癥狀評分比較（，n=33)

表3 2 組治療前后癥狀評分比較（，n=33)

注：IL-6 白介素-6

2.5 2 組臨床療效比較

治療組總有效率為86.36%，對照組為65.15%，2 組比較差異具有統計學意義（χ2=8.085，P=0.004）（表4）。

表4 2 組治療后療效比較[眼只數（%），n=66]

2.6 安全性評估

治療期間，有3 例患者出現不同程度的刺痛、眼癢癥狀，但均自行緩解。無1 例患者因此停止治療或終止研究。

3 討論

瞼板腺是全身最大的變態皮脂腺，其分泌的脂質是淚膜最主要的成分，能有效穩定淚膜、維持淚液表面張力、減少淚液蒸發。與正常人相比，大多數MGD 患者瞼板腺存在形態學和細胞學變化[6]，出現不同程度的腺泡萎縮甚至瞼板腺消失[7-8]。除此以外，細胞炎癥因子的高表達也是干眼發病機制的研究熱點之一。主要表現為淚腺中天然抗炎因子乳鐵蛋白分泌減少，同時伴有炎癥細胞浸潤、炎癥因子（IL-1、IL-6、IL-8 及TNF-α）表達增加[9]。眼表細胞異常凋亡、脫落以及局部組織中淋巴細胞的凋亡抑制，進一步加重了局部炎癥反應，其中，以IL-6 最為顯著[10-11]。邊領齋等[12]證實，IL-6 在兔干眼病模型中存在高表達，它可以刺激干細胞產生C-反應蛋白、纖維蛋白原、α1-抗胰蛋白酶、血清淀粉樣蛋白A 等多種急性期反應蛋白，同時抑制白蛋白的產生。

針對干眼的特征，目前常用的治療方法有局部使用人工淚液、佩戴濕房鏡、口服抗炎藥或免疫抑制劑等[13-16]，這些方法雖然可以快速緩解癥狀，但維持時間較短，難以根治，且長期口服藥物副作用大。瞼板腺按摩作為一種“綠色”治療手段，利用物理方法疏通瞼板腺管、促進腺管內瘀滯的分泌物的排出[17-18]，以達到清潔瞼緣的目的，有效的規避了藥物及手術的副作用，被臨床廣泛接受并應用。

中醫學將干眼歸于“白澀癥”范疇，認為淚液分泌減少為本病主要表現。其病因病機為燥熱客肺，致肺陰不能上榮于目；或肝腎虧虛，淚液生化無源；或脾虛氣弱，清陽不升。治療方法總體不離祛風、清熱、滋陰。臨床上，MGD 性干眼大多表現為眼癢、眼干，惡風畏寒，口渴思飲、便秘溲赤，舌質紅，苔薄白，脈浮數，辨證為風熱并重。野菊花味辛、苦，性平，入肝經，具有清熱解毒，疏風平肝的作用，黃楚龍等[19-20]研究發現，野菊花滴眼液能增加淚液基礎分泌，增多結膜杯狀細胞數目，促進角膜損傷修復，減輕炎癥反應。薄荷味辛，性涼，歸肝經，可引藥上行，為宣散風熱的要藥，多數干眼從肝論治的方劑中伍有薄荷。二者相須為用，擴大藥效的同時也簡化了臨床用藥。相較于內服，熏蒸療法可以通過溫熱的蒸汽刺激眼周穴位，調動經脈循行，改善氣血運行，藥物經由表皮吸收，角質層滲透，真皮層轉運進入毛細血管，參與血液循環，加快代謝速度。現代研究［21］發現，熏蒸療法可通過刺激皮膚神經末梢，建立新的神經反射，逐漸破壞病理的反射聯系，達到治療目的。

本研究中，2 組都有較好的治療效果，但治療組在改善患者主觀癥狀及SIT 方面更有優勢，這可能與中藥對機體淚液分泌系統的調節有關。基礎研究[22-23]顯示，淚液分泌神經反饋通路的異常是干眼發病機制中的新學說和重要環節，中藥熏蒸過程中[24]，藥物可以直達病灶，改變淚液滲透壓和化學成分，刺激末梢神經，其作用機制將是今后研究的重點。2 組治療前后瞼板腺功能及BUT 均有改善，但組間差異不明顯，這一結果與周尚昆[25]對MGD 型干眼的臨床觀察結果基本一致。本次研究嘗試通過測算外周血IL-6 水平指導機體炎癥水平，然而2 組治療前后外周血IL-6 水平無統計學差異，這可能與外周血炎癥因子高表達機制復雜有關，任何感染、腫瘤甚至高血壓都有可能誘導其表達升高，在選擇研究對象時并不能一一排除，這需要今后的研究中更深入的觀察。

本研究證實了瞼板腺按摩聯合薄荷湯熏蒸外用治療MGD 性干眼的安全性及有效性，且中藥熏蒸在改善患者主觀癥狀及SIT 方面更具有優勢，為推廣眼科中醫藥特色治療提供依據。