Valsalva 動作在經胸超聲心動圖中劍下雙房切面顯示的意義

陳濤 鄔銀偉

日常心臟超聲檢查中，經胸超聲心動圖始終為臨床最常規、最便捷的超聲檢查，其中劍下雙房切面是判斷房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)部位的極佳部位［1］，但部分患者劍下雙房切面往往不易顯示(見圖1)。由于心包下方與膈的中心腱愈著［2］，當呼吸時，心臟會跟著膈肌有一定移動，發現部分患者常規超聲劍下切面不顯示或不清晰時，結合Valsalva 動作劍下雙房切面能顯示或清晰顯示(見圖2，圖3)。本研究探討Valsalva 動作時，經胸超聲心動圖劍下雙房切面的成功顯示率是否會有所提高。

圖1 雙房切面不顯示

圖2 雙房切面能顯示

圖3 雙房切面顯示清晰

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～8 月經胸超聲心動圖檢查者175 例，均行常規超聲劍下顯示雙房切面和常規超聲結合Valsalva 動作顯示劍下雙房切面。其中，男 90 例，女 85 例；年齡11～76 歲，平均年齡(48.0±13.3)歲。剔除標準：不能配合行Valsalva 動作者。

1.2 儀器 使用PHILIPS EPIQ7 及GE E95 彩色超聲診斷儀，選用心臟探頭，分別為S5-1，M5Sc-D 相控陣探頭，探頭頻率為2.5～3.5 MHz。

1.3 方法

1.3.1 常規超聲方法 患者仰臥位，常規劍下顯示雙房切面，記錄是否能顯示或清晰顯示雙房切面。

1.3.2 常規超聲結合Valsalva動作方法 患者仰臥位，在常規超聲下行Valsalva 動作，Valsalva 動作是指先緩慢深吸氣，然后屏氣的同時做類似于排便的動作，腹部向下用力，記錄是否能顯示或清晰顯示雙房切面。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

175 例受檢者中，常規超聲劍下雙房切面顯示或清晰123 例(70.3%)，常規超聲結合Valsalva 動作劍下雙房切面顯示或清晰162 例(92.6%)。常規超聲結合Valsalva 動作劍下雙房切面顯示或清晰率高于常規超聲，差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

3 討論

意大利醫生安東尼奧·瑪麗亞·瓦爾薩爾瓦(Antonio Maria Valsalva)1704 年首先在他的《De Aure Humana Tractatus》一書中描述了瓦爾薩爾瓦(Valsalva)的動作［3］，但經過近幾十年來的研究，Valsalval 動作還可對多種疾病進行診斷、鑒別和治療。平常工作中，尤其門診常規檢查或體檢中心，經胸超聲心動圖檢查應常規掃查劍下雙房切面，避免漏診小的房間隔缺損或卵圓孔未閉(PFO)等，但許多受檢者劍下雙房切面未能顯示或顯示不清晰，發現行Valsalva 動作時，隨著心臟的下移，其切面能顯示或顯示更清晰，常規超聲結合Valsalva 動作能提高經胸超聲心動圖中劍下雙房切面顯示的成功率，具有重要的實用價值。

因為房間隔缺損是最常見的成人先天性心臟病，占成人先天性心臟病的20%～30%，男女發病率之比為1∶(1.5～3)［4］。單純的房間隔缺損患者兒童期或成年人早期可無癥狀，由于早期無癥狀，左右心房壓力低而雜音不明顯，在常規經胸超聲心動圖中，特別是小房間隔缺損或小的回聲失落，易漏診。平時工作中房間隔易假性彩色過隔血流現象，易誤診為房間隔缺損。當患者出現不可逆肺動脈高壓癥狀時已失去單純房間隔缺損手術機會，如房缺較小，分流量較小時，心臟結構和血流改變較小，臨床癥狀無或較輕，直到中老年階段才有明顯的臨床表現，不及時手術，可出現嚴重心律失常，Zarmiga 等［5］報道，房間隔缺損患者發生心房顫動的比例(3.9%)明顯高于正常對照組(0.2%)，所以需早發現、早治療，Mainazer 等［6］報道，早期手術可糾正房間隔缺損，阻止心臟病理性重構，減少或避免心房顫動的發生。

只有當聲束與房間隔呈垂直，不易造成回聲失落導致假陽性，如何獲得垂直于房間隔的聲束平面，則需掃查劍下雙房切面或經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)。經食管檢查，患者痛苦、檢查費時，對于常規體檢、急診及未開展TEE 檢查的基層醫院不現實，而且TEE 檢查有一些禁忌證。劍下雙房切面是顯示靜脈竇型房間隔缺損的最佳切面。由于該切面對房間隔的良好顯示，對于房間隔連續性的觀察極為有益，尤其是對上腔型和下腔型房間隔缺損的診斷，是其他經胸心臟切面不能替代的。當然，這兩型房間隔缺損通過TEE 可以更清晰地顯示，但在沒有開展TEE 的基層醫院，以及不適合做TEE 的患者，這個切面顯得尤為重要。但許多患者劍下聲窗條件欠佳，以致雙房切面不顯示或顯示不清，如何在常規超聲檢查中提高劍下雙房切面的顯示率，本研究采用了Valsalva 動作，由于膈肌位于胸腔和腹腔之間，構成胸腔的底，靜止時向上隆起，形似穹隆，吸氣時，膈肌隆起的中心下移，使胸腔上下徑、前后徑和左右徑都增大［7］。另外如前所述，心包下方與膈的中心腱愈著，當行Valsalva 動作時，心臟會跟著膈肌有一定向下移動，從而增大了劍突下的透聲窗，本研究結果顯示，175 例受檢者中，常規超聲劍下雙房切面顯示或清晰123 例(70.3%)，常規超聲結合Valsalva 動作劍下雙房切面顯示或清晰162 例(92.6%)。常規超聲結合Valsalva動作劍下雙房切面顯示或清晰率高于常規超聲，差異具有統計學意義 (χ2=28.737，P=0.000＜0.05)。Valsalva動作能提高劍下雙房切面的顯示。

對于房間隔缺損，本研究175 例中央型房間隔缺損者2 例，房間隔缺損封堵術后1 例，PFO 4 例，利用Valsalva 動作清晰顯示雙房切面后，能明確診斷，更自信。對于PFO，少部分青少年和成人可有PFO，易漏診。約20%～25%的成年人存在PFO，以往認為PFO 不具備明顯的血流動力學意義，不會造成臨床后果，但隨著研究的深入，目前認為PFO 與不明原因腦血管事件、頑固性偏頭痛、神經型減壓病等疾病有關［8］。劍下雙房切面是主要的探查切面，其他心尖四腔、胸骨旁四腔、大動脈短軸切面可顯示PFO，但假陰性常見。經胸超聲心動圖(TTE)可通過做Valsalva 動作或咳嗽導致胸腔內壓力增加，突然釋放壓力后使右心系統回心血量增加，沖擊卵圓窩，更好地反映未閉卵圓孔的位置、形態等基本信息，提高PFO 的檢出率［9］。Paliwal 等［10］研究也認為在經胸超聲心動圖中輔以Valsalva 動作時可提高PFO 的診斷敏感度和準確性。

本研究常規超聲結合Valsalva 動作不顯示或不清晰者13 例，2 例為膽囊結石術后劍突下明顯瘢痕者，考慮可能主要為腹壁瘢痕影響因素。4 例為中晚孕孕婦，考慮主要因中晚期妊娠膈肌上移影響因素。其余7 例，分析可能因體質原因，如較瘦者胸廓較小(透聲窗小)，過度肥胖體型(心臟位置較高者)。故常規超聲結合Valsalva 動作有一定局限性，各種心血管疾病在經體表超聲心動圖檢查圖像不清晰、深部結構不易觀察因而診斷不能明確者，均可考慮進行TEE 檢查，而且經食管超聲探頭頻率較高，具有較高的空間分辨力。總之，超聲心動圖為目前臨床診斷房間隔缺損的首選方法，大多數患者的房間隔缺損診斷由經胸超聲心動圖獲得，但少數患者由于房間隔的解剖特性及透聲條件較差等因素影響，經胸超聲心動圖無法明確診斷，TEE 或聲學造影技術以確定缺損的存在。

房間隔缺損以往多采用外科手術的方法予以治療。近年來經胸彩色多普勒超聲心動圖診斷技術得到迅速發展，從以往介入封堵房間隔缺損需要TEE 測定房間隔缺損大小及進行封堵器的定位，發展為現在單純采用經胸超聲心動圖就能準確測定房間隔缺損大小及進行封堵器的定位，成為超聲引導下介入治療房間隔缺損的重要方法。經胸彩色多普勒超聲心動圖具有經濟、無創無損，圖像分辨率高，實時性好，方便，利用多次復查等諸多優越性，成為一種常規檢測手段用于房間隔缺損介入封堵術［11］，其中必不可少的切面為劍下雙房切面。

Valsalval 動作在醫學領域應用非常廣泛，如鑒別心臟雜音；治療或診斷心律失常；輔助診斷周圍血管疾病等［12］。近幾年來有一些關于Valsalva 動作的在醫學上的研究，比如，張淇惠等［13］報道，常規超聲結合Valsalva 動作應用于診斷肝血管瘤具有較高的靈敏度和特異度，漏診率和誤診率較低，與CT 或磁共振成像(MRI)檢出一致性較高，在＜3 cm 病灶診斷準確率比較上，常規超聲結合Valsalva 動作的診斷準確率高于超聲診斷；Haldar 等［14］報道，在神經外科手術的各個階段中，采用了Valsalva 動作來達到特定的目標并確認術中發現的應用；Ozdemir 等［15］報道，Valsalval 動作有助于發現甲狀腺術后的出血點；在婦產科研究方面，亦有報道［16，17］；眼科應用方面近年來亦有研究［18-20］，另外Ersan 等［21］研究認為排尿期間進行的Valsalva 動作可導致前列腺增生患者的眼內壓顯著增加，特別是在晚期疾病中；甚至還有學者將Valsalva 動作應用于成人頸椎間盤突出癥的成像中［22］，等等許多應用和研究。因此，Valsalva 動作的應用具有巨大潛力，應充分發揮其應用價值，更好應用于臨床。

綜上所述，繼發孔型房間隔缺損、靜脈竇型房間隔缺損、PFO 在成人中較常見，在未開展TEE 的基層醫院或門診、體檢中心的常規經胸超聲心動圖檢查中，應常規掃查劍下雙房切面，同時結合Valsalva 動作，在診斷或在排除異常問題上能給予檢查者很大幫助，具有非常重要的實用價值。