甲氨蝶呤局部孕囊注射聯合宮腔鏡手術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床應用效果探討

王彩 王中海 鎮春 熊榮 李江

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是由于孕婦在首次分娩采取剖宮產手術方式后，再次妊娠時孕囊、胎盤組織等著床位置正好位于剖宮產手術切口處，而出現的一種非正常狀態的妊娠過程［1，2］。這種非正常的妊娠狀態通常可導致患者出現陰道大量不規則流血，嚴重者可出現子宮破裂，嚴重危及孕婦的生命健康。CSP 為異位妊娠的常見類型，由于其早期癥狀為停經后陰道出現的不規則流血，可能會被誤診為宮內早孕或輸卵管妊娠等。近些年隨著剖宮產手術的比例增加，以及國家二胎政策的放開，CSP 的發生率呈現逐年升高的趨勢［3，4］。CSP 作為剖宮產術后遠期潛在的一種嚴重并發癥，單純的宮腔鏡手術治療難以獲得滿意的治療效果，且單純的清宮治療可能引發子宮破裂以及陰道大出血，導致子宮切除甚至威脅患者生命安全。因此，對于CSP 患者采取何種積極有效的治療干預措施以提高患者的治療效果是目前臨床關注的重點方向。甲氨蝶呤是一種抗葉酸類藥物，可通過抑制二氫葉酸還原酶達到阻礙細胞生長目的，廣泛應用于婦產科異位妊娠疾病的治療，對于CSP 的保守治療有著較好的療效［5，6］。本研究中結合本院近期臨床實踐經驗，對CSP 患者給予甲氨蝶呤孕囊注射治療，觀察評估對患者的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①患者經診斷確診為CSP，符合中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組制定的《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》(2016 版)相關診斷標準［7］；②患者均具有剖宮產手術史；③患者對本研究治療藥物無嚴重過敏反應；④患者能夠耐受本研究的治療方案；⑤患者自愿參與本項研究，研究方案經醫院倫理學委員會批準。排除標準：①患者并發嚴重的心肝腎功能不全；②患者合并其他婦科疾??；③基礎資料、臨床檢測資料缺失或不完善的患者；④隨訪期間失訪的患者；⑤中途自愿退出本項研究的患者。收集2017 年11 月～2019 年11 月本院收治的86 例CSP 患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各43 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予宮腔鏡手術治療，手術時患者采用腰麻聯合硬膜外麻醉，超聲條件下檢查子宮位置、大小、瘢痕妊娠病灶大小以及子宮前壁厚度等；然后探針按子宮的方向探明子宮的方位和具體深度，緩慢對子宮口進行擴張；在直視條件下將宮腔鏡置入到子宮腔內并緩慢向前推進并注射括宮液，同時采用超聲探頭對患者的宮腔進行嚴密監視；宮腔鏡體移動時應密切觀察宮腔的狀態，當到達瘢痕妊娠病灶處時，采用被動式連續灌流宮腔電切鏡對病灶進行切除，切除時應小心操作，避免對旁系組織造成附帶損傷，徹底清除殘留的瘢痕妊娠病灶，最后采用電凝方法進行創面止血。觀察組給予宮腔鏡手術聯合甲氨蝶呤局部孕囊注射治療，患者給予注射用甲氨蝶呤(山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H14022462，規格：5 mg)30 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml 進行患者的孕囊處穿刺注射，然后行宮腔鏡手術治療，治療方法同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者的治療效果，療效判斷標準參照中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》(2016 版)制定。顯效：患者各項臨床癥狀、體征均已消失，β-HCG 水平恢復至正常，患者預后效果顯著；有效：患者各項癥狀、體征指標均有一定的好轉，β-HCG 水平在25 d 時恢復至正常狀態；無效：患者的各項癥狀、體征均無顯著改善，β-HCG 水平未降至正常范圍內?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。②于治療前和治療后第1、3、6、12 天采集患者的空腹靜脈血約3 ml，經離心分離得到血清樣本，采用化學免疫發光法檢測患者各個時間點的β-HCG水平，并進行組間對比，檢測儀器為Invitrogen iBright全能型化學免疫分析儀(美國賽默飛世爾公司)。③對兩組患者進行為期3 個月的隨訪觀察，統計對比兩組患者的包塊消失時間、β-HCG 恢復正常時間、月經恢復正常時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組總有效率為93.02%(40/43)，高于對照組的76.74%(33/43)，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者β-HCG 水平對比 兩組患者治療前β-HCG 水平對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后第1、3、6、12 天的β-HCG 水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者隨訪指標對比 隨訪期間，觀察組包塊消失時間(21.10±5.32)d、β-HCG 恢復正常時間(25.23±5.24)d、月經恢復正常時間(33.28±6.93)d 均短于對照組的(25.97±5.38)、(30.42±5.76)、(39.09±7.13)d，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床療效對比［n(%)］

表2 兩組患者β-HCG 水平對比(，U/L)

表2 兩組患者β-HCG 水平對比(，U/L)

注：與對照組對比，aP＜0.05

表3 兩組患者隨訪指標對比(，d)

表3 兩組患者隨訪指標對比(，d)

注：與對照組對比，aP＜0.05

3 討論

隨著剖宮產手術比例的不斷增加，CSP 的發生率也在逐年升高，對廣大的孕產婦的生命健康有著嚴重的負面影響。在現有的研究報道中發現CSP 通常與子宮內膜的異常通道和剖宮產瘢痕處的缺損存在著一定的聯系，進而易造成孕囊、胚胎等組織在瘢痕處的著床，引起陰道不規則的出血等，嚴重者可導致子宮破裂等。對于此類患者一經確診后應盡早的開展相應的治療措施干預，既往臨床上采用的單純的宮腔鏡治療，雖有一定的療效但也可能引發子宮破裂以及陰道大出血，影響患者的治療效果［8］。特別是對于肌纖維缺乏的患者，胎囊與子宮肌層粘附尚緊密，剝離則不容易。因此，有必要對于CSP 患者給予相應的輔助干預措施以進一步提高患者的治療效果。

對于CSP 患者在宮腔鏡手術基礎上聯合藥物治療，給予相應的藥物經局部孕囊注射殺死患者的胚囊。本研究中觀察組患者在宮腔鏡手術治療的基礎上增加甲氨蝶呤局部孕囊注射治療，相比于對照組單純的宮腔鏡手術治療，患者的臨床療效得到顯著的提升。表明甲氨蝶呤局部孕囊注射能夠獲得更好的治療效果，這是因為甲氨蝶呤的應用是通過子宮動脈灌注給藥，經子宮動脈達到患者的胚囊處，通過干擾患者胚囊處的DNA、RNA 及蛋白質的合成和胚胎滋養細胞分裂，進而導致胚胎細胞的死亡，從而發揮治療作用［9，10］。觀察組總有效率為93.02%(40/43)，高于對照組的76.74%(33/43)，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療前β-HCG 水平對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后第1、3、6、12 天的β-HCG水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明甲氨蝶呤的局部孕囊注射可顯著改善機體的β-HCG 水平，這是因為甲氨蝶呤可破壞毛細血管著床，促進血管的硬化，誘導孕囊包塊的凋亡和吸收，進而降低患者的β-HCG 水平［11］。在隨訪指標對比中，觀察組包塊消失時間(21.10±5.32)d、β-HCG 恢復正常時間(25.23±5.24)d、月經恢復正常時間(33.28±6.93)d 均短于對照組的(25.97±5.38)、(30.42±5.76)、(39.09±7.13)d，差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明甲氨蝶呤的局部孕囊注射能夠改善CSP 患者的預后指標。甲氨蝶呤可有效改善患者的血液循環，促進孕囊包塊的吸收，并可進一步加強子宮平滑肌收縮，增強子宮平滑肌的收縮頻率，進而使得子宮內膜壞死組織的脫落，同時還有利于促進子宮內膜的修復及生長，使患者獲得良好的預后［12］。

綜上所述，甲氨蝶呤局部孕囊注射聯合宮腔鏡手術治療CSP 的臨床應用效果顯著，能夠改善患者的β-HCG 水平，改善患者的預后效果，且治療安全性良好，值得臨床推薦。