右美托咪定混合羅哌卡因超聲引導腹橫肌平面阻滯改善婦科腹腔鏡術中應激反應的效果研究

范瀅萍，張繼珂

(鄭州市第三人民醫院麻醉科，河南 鄭州 450000)

近年來，婦科手術中對病變組織的切除通常均會選擇微創手術，腹腔鏡手術的優勢十分突出，如恢復時間短、切口小等[1]；然而，患者卻會因切口疼痛和術中氣腹等出現一些應激反應，從而打破了身體功能的穩定狀態，難以及早恢復健康[2]。腹腔鏡手術中的應激反應可通過腹橫肌平面(TAP)阻滯得到有效抑制[3]，術后鎮痛效果也會有所提升[4]。高選擇性α2腎上腺素受體激動劑——右美托咪定(Dex)具有鎮痛、鎮靜等功效，將其作為佐劑能使局部麻醉藥鎮痛效果更為顯著[5]。在神經阻滯方面運用Dex混合羅哌卡因溶液不但能提升低濃度羅哌卡因鎮痛效果、減少局部麻醉藥用量，而且還能使鎮痛效果更加突出[6-7]。靜脈泵注Dex能減少術中應激反應[8]，但目前將其作為佐劑在TAP阻滯中加以運用是否可使腹腔鏡手術中應激反應有所減少尚無一致性觀點。本研究對不同劑量Dex混合羅哌卡因超聲引導TAP阻滯改善婦科腹腔鏡手術中應激反應的效果進行了探討和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 以多組平行對照設計，并以術中應激指標為關鍵研究指標對樣本量進行估算，選取2019年3—12月本院收治的擇期行腹腔鏡婦科手術患者250例作為研究對象。本研究已上報醫院倫理委員會并得到批準。

1.1.2納入標準 (1)年齡18～60歲；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；(3)體重指數(BMI)18～25 kg/m2；(4)心、肝、腎功能均未出現明顯的異常表現；(5)無長時間服用鎮痛藥、皮質激素、腎上腺素能受體激動劑和拮抗劑史；(6)無慢性疼痛、糖尿病、高血壓、腎上腺疾病、心臟病史；(7)知曉且自愿加入本研究。

1.1.3排除標準 (1)中轉開腹手術；(2)TAP阻滯不成功。

1.2方法

1.2.1分組 采用雙盲法。TAP阻滯由1名對患者分組情況毫不知曉的麻醉醫師完成，全部數據的收集則由1名毫不知曉患者分組情況的麻醉護士完成。患者并不知曉自己的分組，全部數據均在研究完成后公開。采用隨機數字表法將250例患者分為A、B、C、D、E組，每組50例。A組未行TAP阻滯，B組采用0.2%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，批號：NBDV)行TAP阻滯，C、D、E組分別采用0.25、0.50、1.00 μg/kg Dex(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：170630BP)混合0.2%羅哌卡因行TAP阻滯。

1.2.2TAP阻滯方法[9]患者入室后開放靜脈通道，鼻導管吸氧，并監測血壓、心率和心電圖。注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：81A07031)5 μg、咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：81G11031)2 mg后由同一名麻醉醫師對B、C、E組患者行超聲(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號為M9CV)引導雙側四象限TAP阻滯，每處注入15 mL，共60 mL。20 min后若T7～L1支配腹壁區域針刺無感覺則提示阻滯獲得成功。

1.2.3麻醉方法 成功完成TAP阻滯后開始進行麻醉誘導，具體方法：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：2710121)2 mg/kg、利多卡因(山東魯南制藥有限公司，批號：17081023)1.5 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170703)0.6 mg/kg，氣管插管后進行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～12次/分，使呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：80A11061)0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170911)0.05 mg/kg，使肌肉保持在放松狀態。術中保持腦電雙頻譜指數在45～55。手術結束前30 min，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg、氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號：3E248P)1 mg/kg，為避免術后出現惡心、嘔吐，采用4 mg托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司，批號：170101113)。在術后24 h靜息狀態疼痛視覺模擬評分大于或等于4分則未達到鎮痛效果，可單次注射氟比洛芬酯或者地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，批號：17120322)。由同一組經驗豐富的婦科醫生完成全部患者的手術。

1.2.4觀察指標 記錄各組患者神經阻滯前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后 1 h(T2)、氣管拔管后10 min(T3)各時間點心率和平均動脈壓(MAP)，同時采集各組患者靜脈血4 mL，3 000 r/min(離心半徑13.5 cm)離心30 min，取上清液冷藏，溫度為-80 ℃，檢測血糖(GLU)、去甲腎上腺素(NE)、血漿皮質醇(Cor)水平，分別運用血糖儀(美國Instrumentation Laboratory公司，型號：GEMPremier3500)、酶聯免疫吸附測定、電化學發光法等。記錄各組患者術中運用瑞芬太尼及丙泊酚的具體劑量、麻醉蘇醒時間，以及術中高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩發生率等，并記錄各組患者術后24 h內鎮痛藥應用情況。

2 結 果

2.1各組患者一般資料比較 各組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2各組患者各時間點心率、MAP比較 與A組比較，B、C、D組患者T1～T3時心率、MAP均較低；與B、C、D組比較，E組患者T1～T3時心率、MAP較低；與T0時比較，A組患者T1～T3時心率及MAP均較高，E組相對較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者各時間點心率、MAP比較

2.3各組患者各時間點GLU、NE、Cor水平比較 與A組比較，B、C、D、E組患者T1～T3時GLU、NE、Cor水平均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)；且B、C、D、E組患者T1～T3時GLU、NE、Cor水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；與T0時比較，A、B、C組患者T1～T3時GLU、NE、Cor水平均大幅度提高，E組患者卻有所下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者各時間點GLU、NE、Cor水平比較

2.4各組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚用量比較 與A組比較，B、C、D、E組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚用量均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)；但B、C、D、E組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚用量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚用量比較

2.5各組患者麻醉蘇醒時間、術中不良反應、術后鎮痛藥應用情況比較 各組患者麻醉蘇醒時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與E組比較，A、B、C、D組患者術中心動過緩發生率均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與A組比較，B、C、D、E組患者術中心動過速、高血壓發生率均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與A、B、C組比較，D、E組患者術后鎮痛藥使用率均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組患者麻醉蘇醒時間、術中不良反應、術后鎮痛藥應用情況比較

3 討 論

腹腔鏡手術切口較多，且均不集中，在進行TAP阻滯時要聯合多個入路，以防出現阻滯不全的情況。T7～L1神經對此類手術壁腹膜具有關鍵的支配作用，本研究運用的是四象限TAP阻滯，從而使腹壁阻滯范圍能達到T7～L1。結果顯示，與A組比較，B、C、D、E組患者T1～T3時心率、MAP、GLU、NE、Cor水平均有所下降，且術中瑞芬太尼及丙泊酚和用量均較少，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后鎮痛藥使用率也較低。可見TAP阻滯具有較為突出的效果，可以對術中應激反應起到有效的抑制作用，且術后鎮痛效果顯著，與王曉霞等[3]研究結果基本無異。

GLU、NE、Cor均是關鍵的指標，可以將應激反應展現出來。腹腔鏡手術傷害性刺激最強的就是腹腔快速充氣階段，所以，氣腹前后各時間點應采集患者靜脈血對以上指標進行檢測，并對血流動力學改變狀況進行細致觀察。本研究參照文獻[10-11]對Dex濃度梯度和羅哌卡因及這2種藥的配比進行了設置，參照文獻[12-13]完成對這2種藥物濃度的設置。結果顯示，與B組比較，伴隨Dex濃度的持續加大，T1～T3時患者心率、MAP、GLU、NE、Cor水平均有所下降，且術后鎮痛藥使用率也相對較低；然而，瑞芬太尼及丙泊酚用量卻沒有相應減少，同時麻醉蘇醒時間也沒有得到相應的增加，但E組患者術中心動過緩發生率卻出現了大幅度提升。因而，在TAP阻滯中將Dex作為佐劑加以運用能對腹腔鏡術中應激反應產生劑量依賴性抑制，使TAP阻滯后的鎮痛效果得到強化，而伴隨Dex劑量的加大，其不良反應發生率也有所提高。相比較而言，采用D組的方法也能達到一樣的成效，而且不良反應發生率相對較低，其濃度較適宜。靜脈注射Dex借助對α2腎上腺素受體的激活對交感-腎上腺髓質軸的神經內分泌反應產生有效的抑制，減輕炎性反應，進而減少機體應激反應[4，14]。但本研究沒有設置靜脈用Dex對照組，也沒有檢測Dex血藥濃度，同時也不明確局部注射Dex的抑制效果是不是通過血液途徑達成的。神經局部運用Dex能強化局部麻醉藥神經阻滯作用，且具有較強的濃度依賴性[15]。在濃度達到一定水平時(0.75 μg/kg)會出現一些不良反應，如低血壓等。

總之，Dex混合羅哌卡因超聲引導TAP阻滯可使婦科腹腔鏡手術中應激反應得到有效抑制，Dex的適宜劑量為0.50 μg/kg。